Способ хирургического лечения спондилолистеза

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения спондилолистеза. Осуществляют оперативный доступ к поверхности первого крестцового позвонка через разрез в области копчика. Вводят с помощью направителя через S₁ в тело пятого поясничного позвонка два титановых винта. Выполняют коррекцию переднего смещения L₅ путем закручивания винтов до достижения спондилолеза. При этом направители вводят в пространстве между вентрально расположенной задней стенкой брюшины, покрывающей прямую кишку петли толстого кишечника, и дорсально расположенной передней поверхностью крестца до S₁ по средней линии, причем в передне-заднем направлении параллельно оси позвоночника, а в боковом направлении под углом 20-25° от оси позвоночника. Формируют два канала по бокам от средней линии позвоночника в теле S₁ и пятом поясничном позвонке. Применение данного способа позволяет повысить лечебный эффект операции за счет отсутствия травматизации параспинальной мускулатуры, брюшины, не проводится резекция тел позвонков, их связок и суставов. Обеспечивается более адекватная фиксация позвоночника, исключается повреждение окружающих мягких тканей, сосудов, нервных структур. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения спондилолистеза.

Спондилолистез - частая патология, поражающая 4-7% трудоспособного взрослого населения, вызывающая тяжелый неврологический дефицит и трудно поддающаяся лечению из-за сложности анатомического строения пояснично-крестцового отдела позвоночника. До сих пор проблема выбора оптимального метода оперативного вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника при спондилолистезе является нерешенной. Главная задача хирурга - выполнить надежную фиксацию пораженного отдела позвоночника и обеспечить его стабильность, максимально безопасным доступом, не расширяя объема вмешательства, что позволит сократить сроки ограничения физической активности и иммобилизации.

В настоящее время все оперативные вмешательства разделены на две группы: передние и задние. Ввиду того что полное решение проблемы достигается формированием переднего (межтелового) костного блока, оптимальными являются передние методики.

Основной риск при операциях по поводу спондилолистеза:

- повреждение брюшной аорты и нижней полой вены;

- повреждение брюшины и органов брюшной полости;

- манипуляции со спинным мозгом и, следовательно его травматизация;

- нестабильность пояснично-крестцового позвоночного сегмента.

Большинство способов хирургического лечения спондилолистеза, использующихся в настоящее время, травматичны вследствие обширной резекции тел позвонков и связок, велик риск повреждения магистральных артерий и вен, спинного мозга и послеоперационной нестабильности данного позвоночного сегмента.

Известен способ хирургического лечения спондилолистеза (задняя методика), включающий задний оперативный доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и фиксацию позвонков L₅ и S₁ транспедикулярным фиксатором (С.П.Миронов, С.Т.Ветрилэ, М.С.Ветрилэ, А.А.Кулешов. Оперативное лечение спондилолистеза позвонка L₅ с применением транспедикулярных фиксаторов Журнал «Хирургия позвоночника», №1, 2004 год, стр.39-46).

Недостатком этого способа является высокая травматичность, поскольку доступ выполняется через разрез 20-25 см посредством выделения и рассечения параспинальной мускулатуры, что, в свою очередь, приводит к большой кровопотере. После операции требуется длительный постельный режим и ношение корсета сроком па 2-4 мес.

Известен (передняя методика) способ хирургического лечения спондилолистеза, включающий передний внебрюшинный оперативный доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника, частичное удаление тел позвонков L₅ и S₁, полное удаление межпозвонкового диска L₅-S₁ с последующим корпородезом тел L₅-S₁ титановым имплантатом (В.В.Доценко, И.П.Шевелев, Н.В.Загородний, Н.А.Коновалов, О.В.Кошеварова, Юмашев Г.С., Елизаров М.Н. Спондилолистез: передние малотравматичные операции. Журнал «Хирургия позвоночника», №1, 2004 год, стр.47-54).

Данный способ включает разрез кожи на передне-боковой поверхности живота размером до 15 см, передний экстраперитонеальный доступ через брюшную полость к пояснично-крестцовому отделу позвоночника.

Недостатком этого способа является то, что он требует проведения большого кожного разреза длиной 10-15 см, вскрытия брюшной полости, что может привести к осложнениям со стороны брюшины: спайкам, перитониту. Необходимость манипуляций с брюшным отделом аорты и нижней полой вены. Объем резекции позвонка требует удаления большей части тел позвонков L₅ и S₁, ведет к нестабильности позвоночного сегмента, требуя корпородеза титановым имплантатом, как завершающего этапа операции. После операции требуется закрытое дренирование брюшной полости, постельный режим и ношение корсета сроком на 4-6 мес.

Наиболее близким является способ стабилизации подвижного позвоночного сегмента при хирургической коррекции спондилолистеза (патент РФ №2186541, МПК А61В 17/56, публ. 2002 г.).

Сущность изобретения заключается в создании надежного спондилодеза L₅-S₁ путем введения винтов с резьбой на рабочей поверхности через суставные отростки и ножки дужек первого крестцового позвонка в тело пятого поясничного позвонка и область удаленного диска L₅-S₁ в переднекраниальном направлении с углом схождения 30° и ориентации в сагиттальной плоскости по направлению к передневерхнему углу тела пятого поясничного позвонка, а коррекцию переднего смещения пятого поясничного позвонка выполняют путем закручивания винтов, обеспечивая компрессию аутотрансплантата в межтелевом пространстве L₅-S₁ до достижения спондилодеза, что обеспечивает жесткость фиксации.

Недостатком этого способа является травматичность, поскольку доступ выполняется через широкий разрез, посредством выделения и рассечения параспинальной мускулатуры, скелетирование задних поверхностей кресца и L₅ позвонка. Удаление межпозвонкового диска требует расширенного отдельного хирургического подхода с мобилизацией нервных структур. Предложенный способ относится к задним стабилизирующим операциям, фиксация которых находится вне зоны нагруженной оси позвоночника, что резко снижает надежность спондилодеза. После операции требуется длительный постельный режим и ношение корсета сроком на 4 мес.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков, повышение лечебного эффекта за счет уменьшения травматизации, уменьшение повреждения параспинальной мускулатуры, отсутствие необходимости манипуляций с брюшиной, отсутствия остеолигаментарной резекции тел позвонков, их связок и суставов. Нет необходимости манипуляций с брюшным отделом аорты и нижней полой вены. Исключается необходимость манипуляций на корешках спинного мозга и, следовательно, их травматизация, достигается стабильность позвоночника, снижается риск повреждения окружающих мягких тканей, сосудов, нервных структур, укорочивается время операции и послеоперационного периода. Осуществляемый вентросакральный доступ к передней поверхности первого крестцового позвонка S₁ и остеосинтез пояснично-крестцового отдела позвоночника обеспечивает минимальную инвазивность.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения спондилолистеза путем транскорпорального остеосинтеза пояснично-кресцового отдела позвоночника, включающем оперативный доступ к поверхности первого крестцового позвонка S₁, введение с помощью направителя через первый крестцовый позвонок в тело пятого поясничного позвонка двух титановых винтов, выполнение коррекции переднего смещения пятого поясничного позвонка путем закручивания винтов до достижения спондилодеза, предложено доступ к телу S₁ осуществлять через разрез в области копчика. При этом направители вводят в пространстве между вентрально расположенной задней стенкой брюшины, петли толстого кишечника и дорсально расположенной передней поверхностью крестца до S₁ по средней линии, причем в передне-заднем направлении параллельно оси позвоночника, а в боковом направлении под углом 20-25° от оси позвоночника, затем формируют два канала по бокам от средней линии позвоночника в теле S₁ и пятом поясничном позвонке L₅.

Сущность способа поясняется чертежами. На фиг.1 - расположение разреза в области копчика, на фиг.2 показано направление отпрепаровывания параректальной клетчатки и проведения спицы при ретроректальном вентросакральном доступе, на фиг.3 - формирование 2 каналов в теле S₁, пятом поясничном позвонке L₅ и межпозвонковом диске L₅-S₁ с помощью сверла, на фиг.4 - введение винта, в тело S₁, пятый поясничный позвонок L₅ и межпозвонковый диск L₅-S₁, на фиг.5 - изображение фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника двумя винтами по предлагаемому способу, на фиг.6 - то же, в прямой проекции.

Способ осуществляется следующим образом.

Необходимо наличие микрохирургического инструментария, увеличительной техники (операционный микроскоп или головная лупа), ригидного эндоскопа, рентрегологического аппарата. Оперативное вмешательство выполняется под общим наркозом. Положение пациента на животе. Ноги раздвинуты и опущены на 40° в тазобедренных суставах.

Хирург находится за спиной пациента. Проводится кожный разрез кожи 1 длиной 1-2 см в области проекции копчика. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасции с обеих сторон копчика. После чего визуализируется параректальная клетчатка 2. В параректальной клетчатке 2 (под рентгенологическим контролем) вводится спица 3 в пространстве между вентрально расположенной задней стенкой брюшины 4, покрывающей прямую кишку 5, и петли толстого кишечника 6 и дорсально расположенной передней поверхностью крестца 7. Спица проводится до 1-го крестцового позвонка S₁ 8 по средней линии, в передне-заднем направлении параллельно оси позвоночника, в боковом направлении под углом 20-25° от оси позвоночника. Далее, по спице 3 проводится канюлированное сверло 9, с помощью которого формируются два канала 10, по бокам от средней линии, под тем же углом от срединной оси позвоночника в теле S₁ 8, позвонке L₅ 11 и межпозвонковом диске L₅-S₁ 12. Затем сверло извлекается, и по спице проводятся поочередно канюлированные винты 13, который завинчиваются в тело S₁ 8, пятый поясничный позвонок L₅ 11 и межпозвонковый диск L₅-S₁ 12.

В завершение проводится гемостаз. Рана послойно ушивается наглухо. На послеоперационные швы накладывается асептическая повязка.

Пример.

Больная Е., 1960 года рождения, поступила в клинику 21 мая 2007 г. с диагнозом: Спондилолистез L₅ позвонка II степени. При поступлении жалобы на периодические боли в поясничном отделе позвоночника, слабость в ногах, особенно слева, чувство покалывания в ногах.

Больна с июня 2006 г., когда стала отмечать боли в поясничном отделе позвоночника, затем через 2 месяца боль стала иррадировать в обе ноги, а еще через 1 месяц присоединилось онемение в левой ноге. Лечилась амбулаторно, но без эффекта.

При МРТ поясничного отдела позвоночника от 13.04.2007 г. - картина спондилолистеза L₅ позвонка II степени с умеренной компрессией дурального мешка.

Больная госпитализирована в стационар для дообследования и лечения.

Данные обследования при поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 76 в 1 мин., ритмичный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное, частые запоры.

В неврологическом статусе: в ясном сознании, контактна, адекватна, ориентирована в месте и во времени. ЧМН - N. Сила и тонус в руках S=D, сохранены. Сухожильные рефлексы на руках S=D, живые. Сухожильные рефлексы на ногах S=D, отмечается снижение ахилловых рефлексов с двух сторон.

Произведена операция 29.05.2007 г.: вентросакральный транскорпоральный остеосинтез пояснично-крестцового отдела позвоночника титановыми винтами по вышеописанной методике.

В завершение проводится гемостаз. Рана послойно ушивается наглухо. На послеоперационные швы накладывается асептическая повязка.

Послеоперационное течение гладкое. Проводилась антибактериальная, сосудистая, обезболивающая и витаминотерапия, ЛФК. Болевой синдром регрессировал полностью. Больная активизирована на 2-е сутки, самостоятельно встает и ходит. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7 сутки.

При контрольной рентренограмме поясничного отдела позвоночника спустя 1 мес. после операции от 25.06.2007 г. - состояние после вентросакрального транскорпорального остеосинтеза пояснично-крестцового отдела позвоночника титановыми винтами. Признаки формирования костно-фиброзного блока на уровне L₅-S₁.

Больная самостоятельно встает и ходит. Для продолжения лечения выписывается под наблюдение невропатолога и терапевта по м/ж. Состояние при выписке удовлетворительное.

По предложенному способу проведено успешное лечение 8 пациентов.

Применение данного способа хирургического лечения спондилолистеза позволяет повысить лечебный эффект операции за счет отсутствия травматизации параспинальной мускулатуры и необходимости манипуляций с брюшиной. Нет необходимости резекции тел позвонков, их связок и суставов, обеспечивается более адекватная фиксация позвоночника. Значительно сокращается время операции и послеоперационного периода.

Способ хирургического лечения спондилолистеза, включающий оперативный доступ к поверхности первого крестцового позвонка S₁, введение с помощью направителя через первый крестцовый позвонок в тело пятого поясничного позвонка двух титановых винтов, выполнение коррекции переднего смещения пятого поясничного позвонка путем закручивания винтов до достижения спондилодеза, отличающийся тем, что доступ к телу S₁ осуществляют через разрез в области копчика, а направители вводят в пространстве между вентрально расположенной задней стенкой брюшины, покрывающей прямую кишку, петли толстого кишечника и дорсально расположенной передней поверхностью крестца до S₁ по средней линии, причем в передне-заднем направлении - параллельно оси позвоночника, а в боковом направлении, под углом 20-25° от оси позвоночника, затем формируют два канала по бокам от средней линии позвоночника в теле S₁ и пятом поясничном позвонке 1,5.