Способ комбинированного лечения рака молочной железы центральной и внутренней локализации

 

СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВНУТРЕННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ путем предоперационного дистанционного облучения молочной железы, зон регионарного метастазирования, проведения радикальной мастэктомии через один день и послеоперационной лучевой терапии, отличающийся тем, что, с целью снижения лучевых нагрузок на здоровые ткани и жизненно важные органы, в предоперационном периоде при T, проводят облучение молочной железы, при.Н, - молочной железы и подмышечных лимфатических узлов два дня по 7 Гр, при HT,,N,.-i молочной железы, подмышечных и над-подключичных лимфатических узлов 4 дня по 5 Гр и приТ,.ц N проводят радикальную мастэктомию по Пейти и клиновидное иссечение большой грудной мышцы на уровне первого ребра, а приТ5 М и T,,N.i (Л по Холстеду, затем выделяютв первом межреберье внутреннюю грудную артерию, перевязывают центральный конец, рассекают и в периферический конец вводят катетер с фиксацией его к коже грудной стенки и через 20-24 ч в катетер вводят источник излучения Со для, облучения параОд стернальной лимфатической цепочки до 50-55 Гр по изоэффекту.

СОЮЗ СОВЕТСНИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСНИХ

РЕСПУБЛИК (19) (И) . (5g 4 А 61 N 5/00

6049 A

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Н ABTOPCHOMV СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ (21) 3549501/28-13 (22) 16.02.83 (46) 30.03 ° 86. Бюл. У 12 (71) Всесоюзный онкологический научный центр ANH СССР (72) Н.С ° Андросов, В.П. Летягин, Г.В. Голдобенко, И.П. Меленчук, М.И. Нечушкин и M.À. Сущихина (53) 615.849(088.8) (56) Козлова А.В. Лучевая терапия рака молочной железы. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М., Медицина, 1976, с. 144-145.

Павлов А.С., Фирсова П.П., Голдобенко Г.В., Даценко В.С., Строганова Л.Г. и Илюхин С.А. Интенсивное предоперационное облучение больных раком молочной железы (методические рекомендации). Обнинск, 1979, с. 3-9. (54)(57) СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВНУТРЕННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ путем предоперационного дистанционного облучения молочной железы, зон регионарного метастазирования, проведения радикальной мастэктомии через один день и послеоперационной лучевой терапии, о т л и ч а ю— шийся тем, что, с целью снижения лучевых нагрузок на здоровые ткани и жизненно важные органы, в предоперационном периоде при Т ((, проводят облучение молочной железы, при Т„ М„ — молочной железы и подмышечных лимфатических узлов два дня по 7 Гр, при T М и Т hl„ молочной железы, подмышечных и над-подключичных лимфатических узлов 4 дня по 5 Гр и при 1„ М„ проводят радикальную мастэктомию по Пейти и клиновидное иссечение большой грудной мышцы на уровне первого ребра, а при Т и и Т ((„ по Холстеду, затем выделяют в первом межреберье внутреннюю грудную артерию, перевязывают центральный конец, рассекают и в периферический конец вводят катетер с фиксацией его к коже грудной стенки и через

20-24 ч в катетер вводят источник излучения 6 Со для, облучения парастернальной лимфатической цепочки до 50-55 Гр по изоэффекту.

1 ) 106049 2

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано при лечении рака молочной железы.

Известен способ комбинированного лечения рака молочной железы без учета локализации первичного очага в молочной железе, заключающийся в том, что на первом этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию при пятидневном ритме облучения в неделю по 2 Гр (Грей). Молочную железу облучают с двух противоположных полей до суммарной дозы

45-50 Гр, парастернальную область облучают до дозы 40-45 Гр, отдельным фигурным полем облучают над-подключичную область до суммарной дозы

35 Гр и добавлением отдельным полем дозы на над-подключичную область. до 40-45 Гр. После стихания лучевых реакций на коже через 1-2 недели проводят второй этап лечения — радикальную мастэктомию. В зависимости от результатов гистологического исследования в послеоперационном перио де производят дистанционное облучение послеоперационного рубца или введение редноактивного коллоидного золота . 4 .

1ЧВ

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому положительному эффекту является сйособ комбинированного лечения рака молочной железы центральной и внутренней локализации путем предоперацион ного дистанционного облучения молочной железы, зон регионарного метастазирования, проведения радикальной мастэктомии через один день и послеоперационной лучевой терапии.

Однако известные способы не обеспечивают локализованного облучения парастернальной эоны. Прямой пучок дистанционного гамма-облучения резко повышает лучевую нагрузку на органы средостения, сердце, спинной мозг, так как 30% дозы достигает спинного мозга и 20 дозы регистрируется на выходе области позвоночника, что отрицательно сказывается на общем состоянии больных, подавляются иммунные защитные реакции и угнетается кроветворение. Кроме того, не предусматривается вид оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания, что отрицательно сказывается на реабилитации больных и отдаленных резуль20

55 татах. Нарушается онкологический принцип одновременного воздействия на первичный опухолевый очаг и на регионарные лимфатические узлы первого барьера, так как облучение их проводится только через 2-3 недели после удаления первичной опухоли.

Целью изобретения является снижение лучевых нагрузок на здоровые ткани и жизненно важные органы.

Цель достигается тем, что в спо-. собе комбинированного лечения рака молочной железы центральной и внутренней локализации путем предоперационного дистанционного облучения молочной железы, зон регионарного метастазирования, проведения радикальной мастэктомии через один день и послеоперационной лучевой терапии, отличительной особенностью является то, что в предоперационном периоде при T N, проводят облучение молочной железы, при Т„ 11 — молочной железы и подмышечных лимфатических узлов, 2 дня по 7 Ip, при T N и Т31Ч, 2 молочной железы, подмышечных и надподключичных лимфатических,узлов, 4 дня по 5 Гр, и при т„, М1 проводят радикальную мастэктомию по

Пейти и клиновидное иссечение большой грудной мышцы на уровне первого ребра, а при Т М и T N по Холстеду, затем выделяют в первом межреберье внутреннюю грудную артерию, перевязывают центральный конец, рассекают и в периферический конец вводят катетер с фиксацией его к коже грудной стенки и через 20-24 ч в,катетер вводят источник излучения Со для облучения парастернальной лимфатической цепочки до 50-55 Гр по изоэффекту.

Способ осуществляют следующим образом. При центральной и внутренней локализации рака молочной желе3bI nPH onQxoJIHx T< N станционное облучение молочной железы с двух противоположных полей разовой дозой 7 Гр, двумя фракциями до суммарной очаговой дозы 14 Гр, что соответствует 29 Гр по изодозному эффекту.

При Т„ М„ проводят аналогичное облучение молочной железы и дополнительно облучают подмышечную область по 7 Гр двумя фракциями до суммарной дозы 14 Гр. При

Г М и Т N„ проводят дистан-, 1106049

30 ционную лучевую терапию на молочную железу с двух противоположных по- . лей и отдельно на подмышечную и над-ключичную области по 5 Гр 4 фракциями до суммарной дозы 20 Гр, что соответствует 32 Гр по изодозному эффекту. Эти дозы вызывают гибель радиочувствительных популяций, которые несут наибольшую опасность послеоперационного рецидиви(рования и метастазирования. Выполнение операции в ближайшие сроки обязательно, так как увеличение этого срока до 4 суток достоверно ухудшает результаты комбинированного лечения.

На следующий день после лучевого леченйя проводят мастэктомию по

Пейти при 1„ М„, а при T N и Т М„ по Холстеду. В процессе операции в первом межреберье выделяют внутреннюю грудную артерию, перевязывают ее центральный конец, надсекают стенку и в периферический конец вводят на протяжении 12-15 см полихлорвиниловый катетер с внутренним диаметром 1, 1 мм (источники излучения Со имеют диаметр 1,0 мм). бО

Для управляемой проводимости полихлорвинилового катетера в арте. рии и для придания ему большей жесткости в катетер вводят гибкую металлическую струну 25-30 см.

Этот прием по созданию жесткости катетера исключает случайную катетеризацию коллатералей (межреберных артерий) и исключает перегибы катетера при изменении положения больной.. Периферический конец катетера предварите.сьно запаивают путем обжигания на горелке. Катетер фиксируют к стенке артерии лигатурой на уровне первого межреберья..Центральный конец катетера до ушивания раны выводят через пункционное отверстие на коже, оставляя свободный конец над поверхностью кожи около 8 см.

Особенностью катетеризации артерии при операции Пейти является то, что производят клиновидное иссечение большой грудной мьппцы на уровне первого ребра на участке

1,5 см для уменьшения угла изгиба катетера и соответственно создания условий для введения в катетер последовательно двух источников излучения Со общей длиной

130 мм, активная длина каждого ис10

55 точника 60 мм. Рану зашивают, накладывают на нее асептическую повязку и отдельно — на центральный конец катетера.

Через сутки больную переводят в блок закрытых источников излучения, производят рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях для уточнения положения катетера с проводником и при необходимости производят их коррекцию. В "активной" палате .блока закрытых источников излучения с соблюдением условий радиационной безопасности извлекают из катетера гибкий металлический проводник и вместо него с соблюдением правил работы с радиоактивными препаратами последовательно вводят два источника Со. бо

Для внутритканевого облучения парастернальных лимфатических узлов используется источник Со с равбО номерной активностью, общая длина которого 65 мм, активная 60 мм, общий диаметр 1 мм, активность около 15- 16 мКи (5,6 .10 -5,9 10 Бк) .

Облучаемый объем представляет собой цилиндр диаметром 10 мм и длиной

100 мм. Точка дозирования лежит на боковой поверхности цилиндра против места стыковки источников, мощность дозы в ней около 120 сГр/ч (сантигрей). После подведения необходимой дозы извлекают катетер вместе с источниками излучения. Место выхода катетера туго прижимают стерильной салфеткой в течение 5-6 мин для остановки возможного кровотечения. Источники излучения подвергают обработке и отправляют в хранилище. Больную переводят в общую палату на обычный режим.

После получения гистологического исследования операционного материала и при выявлении метастаэов в подмышечных лимфатических узлах производят облучение над-подключичной области и отдельным полем подмьппечной области bio 2 Гр с пятидневным ритмом до суммарных доз

46-50 Гр с учетом величины дозы и продолжительности перерыва после предоперационного облучения.

Пример. Больная Б., 57 лет, диагноз: рак левой молочной железы, стадия П (1 ф„ М,),Больна с апреля

1982 года, когда при контрольном осмотре выявлено новообразование

110б049 в левой молочной железе. При осмотре по органам и системам без существенных особенностей. Локально: в верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы пальпируется образование размерами 3 5 см. В левой подмышечной области пальпируется лимфатический узел до 1 см в диаметре. Диагноз подтвержден клинически, маммаграфически и цитологически. Проведено предоперационное облучение молочной железы с двух противоположных полей двумя фракциями по 7 Гр и подмышечной области с одного поля двумя фракциями по

7 Гр до 14 Гр. Через сутки после окончания лучевого лечения больной выполнена мастэктомия по Пейти слева. Во время операции на уровне первого ребра сделано клиновидное иссечение большой грудной мышцы. ,:В первом межреберье выделена внутренняя грудная артерия, центральный ее конец перевязан, а в периферический введен полихлорвиниловый катетер с запаянным концом и металлическим проводником на глубину

13 см. Катетер фиксирован к стенке артерии. Через пункционное отверстие катетер выведен на кожу. Нало, жены швы на кожу. Больная переведена в отделение реанимации. На следующий день провели тонометрическое исследование для контроля положения имитатора источников, т.е. металлического проводника. Больная была переведена в "активную" палату блока закрытых источников отделения радиохирургии. После извлечения. металлического проводника в катетер поочередно введено два источника

6о

Со, активность каждого источни.ка 15 9 мКи (5, 9 10 Бк). Мощность дозы в точке дозирования 125 сГр/ч.

Экспозиция 25 ч. 3а время облучения подведена на парастериальную область слева доза 50 Гр по изоэффекту.

Введение источников излучения проводили с соблюдением правил радиационной безопасности.

После извлечения катетера с источниками больная переведена в общую палату. Кровотечения из внутренней грудной артерии не было.

По данным гистологического исследования операционного материала обнаружено: инфильтрирующая карцинома

11 1степени злокачественности.с ме10

20 тастазами в один нз трех лимфатических узлов подмышечной области.

После заживления раны и снятия швов проведена дистанционная лучевая терапия на левую над-подключичную область и отдельным полем на левую подмышечную область по 2 Гр до суммарной дозы 48 Гр на каждое поле с учетом предоперационного облучения подмышечной области.

Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдением онколога.

Положительный эффект заключается в следующем.

Апробированная в клинике методи.— ка лечения 120 больных раком молочной железы центральной и внутренней локализации учитывает стадию заболевания и локализацию первичного очага в молочной железе. Тактика радиохирургического лечения предусматривает единство планирования и осуществления хирургического и лучевого лечения, что положительно сказывается на эффективности лечения.

Лечение больных с непрерывным одномоментным облучением парастернальной зоны в дозе 50-55 Гр по изоэффекту за 20-25 ч позволяет. резко сократить продолжительность облучения этой зоны по сравнению с дистанционным облучением, прово35 димым в течение 25-30 дней.

Методика лечения позволяет за счет локального облучения лимфатических узлов в парастернальной области исключить проведение расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину, предусматривающей резекцию реберных хрящей с иссечением парастернальных сосудов вместе с клетчаткой и лимфатической цепочкой на стороне поражения. Операция эта тяжело переносится больными, не улучшает результаты лечения и приводит к инвалидности.

Сравнение дозных полей от дистанционного и внутритканевого облуче ния парастернальных лимфатических узлов показывает, что при внутритканевой лучевой терапии значительно снижается лучевая нагрузка на здоровые ткани и жизненно важные органы.

Дозное распределение от внутритканевого облучения отличается

1106049 ционного периода и общем состоянии больных.

Одноразовое локальное облучение парастернальных лимфатических узлов не угнетает кроветворения в грудине за счет исключения ее из зоны облучения в отличие от дистанционного способа облучения. быстрым падением мощности поглощенной дозы по мере удаления от источников.

Снижение лучевой нагрузки на здоровые ткани и жизненно важные органы средостения положительно сказывается на течении послеопераЗаказ 1631/5

Тираж 660 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Иосква, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ПНП "Патент", r. Ужгород, ул. Проектная, 4

Редактор О.Кузнецова Техред К.Боикало Корректор Е.СиРохман