Способ лечения панкреатогенного перитонита

 

СПОСОБ ЖЧЕНИЯ ПАНКЕЕАТОГЕННОГО ПЕРИТОНИТА, включающий лапаро - скопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственной смесью, отличающийся тем, что, с целью з еньшения травматичности и упрощения способа, катетер для введения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберья, а катетер для отведения жидкости-над входом в малый таз меясду подвздошными ямками, при этом промывание произво-. дят струйно через каждые 4-6 ч в объеме 500-1000 мл.

СОЮЗ,СОВЕТСКИХ В,ИЦ

РЕСПУЬЛИН

„SU„„ i iз6

4(51) А 61 В 17 00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ:, ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3498205/28-13 (22) 31 ° 08. 82

$46) 07.02.85. Бюл. Ф 5 (72) Ю. П. Атанов (71) 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт .им. Н. И. Пирогова ,(53) 616.37-002-089(088.8) (S6) 1. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л., 1982, с. 97-105.

2. Савельев В. С. и др. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977, с. 184-188, с. 231-235.: (54} (57) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОГО GEPHTOHHTA, включающий лапароскопическое дренирование и промывание брюшной полости лекарственной смесью, отличающийся тем, что, с целью уменьшения травматнчности и упрощения способа, катетер для введения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберья, а катетер для отведения жидкости-над входом в малый таз между подвэдошными ямками, при этом промывание произво-, дят струйно через каждые 4-6 ч в объеме 500-1000 мл.

1138136

Изобретение относится к медицине„ точнее к способам хирургического лечения заболеваний человека, в частности перитонита, развивающегося при остром панкреатите. 5

Известен способ лечения панкреатогенного перитонита, который включает широкое вскрытие брюшной полости, вскрытие полости сальниковой сумки, удаление накопившегося здесь токсич- 10 ного экссудата, а для оттока вновь образующихся после операции порций экссудата в сальниковую сумку и в брюшную полость вводят дренажные трубки, по которым может оттекать . 15 скапливающаяся жидкость (11.

Однако ввиду недостаточного количества оттекающей жидкости для улучщения оттока приходится делать дополнительные разрезы в подвздошных .20 областях и вводить через них дополнительные дренажи. Неполное удаление экссудата, который вновь накапливается в брюшной полости, необходимость выполнять для этого обширное хирурги- 25 ческое вмешательство, высокая летальность после таких операций, достигающая 30-407, а по некоторым данным— даже 50-607 и более, являются существенными недостатками такого способа Зо лечения.

Известен также способ лечения панкреатогенного перитонита, основанный на применении вместо широкой лапаротомии эндоскопического исследования "З лапароскопии, в ходе которой после осмотра брюшной полости применяют дополнительный операционный лапароскоп и перфоратор, перфорируют желудочноободочную связку, а затем через обра-4О эовавшееся отверстие вводят дренаж в полость малого сальника. Через дополнительные отверстия в различных отделах брюшной стенки вводят еще несколько дренажей (не менее четырех) 45 .в подпеченочное пространство, в левое поддиафрагмальное пространство, в нижние отделы живота и в малый таз. Через два верхних дренажа вводят лекарственную .смесь (перфузат), которая частично выводится из брюшной полости по отводящим дренажам, расположенным

s нижнем этаже брюшной полости и в малом тазу (21.

Способ, являясь более щадящим, 55 тем не менее, обладает серьезными. недостатками. Перфорация желудочноободочной связки и дренирование полости сальниковой сумки являются черезвычайно сложной манипуляцией, которая с трудом выполняется (а нередко невыполнима) у людей с обильной жировой клетчаткой, а они составляют более половины больных с острым панкреатитом. B ходе выполнения этой манипуляции существует реальная опасность повреждения органов, составляющих стенки полости малого сальника, а именно — желудка, поперечной ободочной кишки, а также крупных кровеносных сосудов, располагающихся в этой области. Следует отметить, что цействительная необходимость во вскрытии и дренировании полости сальниковой сумки возникает редко. В силу анатомических условий содержимое этой полости через винспово отверстие свободно вытекает в верхний этаж брюшной полости самопроизвольно.

Целью изобретения является уменьшение травматичности и упрощение способа.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения панкреатогенного перитонита, включающему лапароско ическое дренирование и промывание.брюшной полости лекарственной смесью, катетер для введения лекарственной смеси располагают в верхнем этаже брюшной полости от левого до правого подреберья, а катетер для отведения жидкости — над входом в малый таз между подвздошными ямками, при этом промывание производят струйно через каждые 4-6 ч в объеме 5001000 мл, Способ осуществляют следующим образом.

Вольному производят лапароскопию, подтверждают диагноз панкреатогенного перитонита. На заключительном этапе лапароскопии под контролем лапароскопа производят пункцию правой половины брюшной стенки троакаром, который вводят в месте пересечения правой среднеключичной линии с перпендикулярной ей линией, проведенной горизонтально на 3 см выше пупка.

Троакар ориентируют в направлении левого тазобедренного сустава, удаляют стилет и, пользуясь троакаром как направителем, в левую подвздошную ямку к левому латеральному каналу подводят перфорированный катетер, который предназначен для отведения жидкости из брошной полости. 11родолжая

3 1138! вводить катетер, внутрибрюшной конец троакара постепенно перемещают из левой подвздошной ямки в правую до позиции,.когда вся рабочая часть катетера с множественными мелкими отвер-.

5 стиями будет введена в брюшную по-. лость, а ось троакара совпадает с проекцией правого латерального канала.

При контроле через лапароскоп устанавливают, что рабочая часть катетера !О для отведения жидкости располагается на передней поверхности органов брюшной полости над входом в малый таз от левого латерального канала до правого. Троакар удаляют, катетер фиксируют к коже швами во избежание смешения. Оптику лапароскопа ориентируют в правое подреберье к правому летеральному каналу, лапароскоп удаляют, а через лапароскопический троакар в правое подреберье к правому латеральиому каналу подводят второй перфорированный катетер, предназначенный для введения лекарственной смеси. Перемещая конец троакара в направлении к левому подреберью и одновременно погружая катетер для введения лекарственной смеси в просвет троакара, укладывают его в верхнем этаже брюшной полости от правого до левого под30 реберья. Троакар удаляют, катетер для введения лекарственной смеси фиксируют швами к коже, делают стерильные наклейки. Больного укладывают на кровать с приподнятым на 30 см от пола головным концом. Через катетер для введения лекарственной смеси,струйно, обычно в течение 10-15 мин с промежутком в 4-6 ч вливают по 500-1000 ìë жидкости следующего состава: 250500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 250-500 мл 0,25Х-ного новокаина, 0,25-0,5 r канамицина.

Обеспечение струйности введения жидкости и скорости введения перфу- 45 вата отработано опытным путем в клинических условиях. Оптимальные параметры могут быть достигнуты при помощи банки Боброва, установленной на высоте м над уровнем поверхности 50 тела больного, заполненной лекарственной смесью и соединенной трубкой диаметром 8-10 мм с катетером, введенным по описанной методике в верхний отдел живота. После занятия зажима с трубки.. у жидкость из банки Боброва под действием гидродинамических сил самотеком интенсивной струей и с оптимальной скоростью поступает в катетер, а из него через множественные перфорации— в брюшную полость. Важным является струйное поступление оптимального объема лекарственной смеси в брюшную полость, быстрое смывание жидкостью токсических веществ с поверхности брюшины, удаление экссудата и быстрое выделение из брюшной полости промывной жидкости в возможно большем объеме. Способ создания струи можно вариировать.

Полученные опытным путем данные показали, что при малом росте больного, малом объеме живота и небольших изменениях в брюшной полости положительный эффект может быть достигнут при введении небольшого объема жидкости (500 мл) через относительно большие интервалы времени (6 ч). У больных крупного телосложения, с большим животом и дряблой брюшной стенкой, особенно при наличии общего панкреатогенного перитонита, для получения положительного эффекта необходимо вводить больше жидкости (1000 мл) через меньшие интервалы времени (4 ч). Пример !. Больная М., 49 лет.

Поступила через 3 ч 40 мин от начала сильных опоясывающих болей в верхней половине живота. Боли иррадиируют в спину, сопровождаются многократной рвотой, желчью и коллаптоидным состоянием с АД-90/70 мм рт.ст. Пульс

00 уд/мин. При осмотре больная повышенного питания, крупного телосложения, бледна, стонет от болей, меняет положение тела. Уроамилаза 16384 ед, лейкоцитоз крови 15200. Живот большой, болезнен во всех отделах, больше в левой половине, умеренно напряжен.

Для уточнения формы острого панкреатита и объема лечебных мероприятий при поступлении произведена лапароскопия.

В брюшной полости во всех отделах обнаружено много мутной желтоватой жидкости с очень высокой активностью амйлазы 8196 ед. Имеется много жировых некрозов, гиперемия серазного покрова желудка, двенадцатиперсной кишки и других отделов кишечника, передней брюшной стенки. Большой сальник со значительной зоной стекловидного отека.

Установлен диагноз: жировой панкреонекроз, общий серозножелчный перитонит панкреатогенной природы. С учетом обнаруженных изменений в брюшной

1138136 полости, а также особенностей телосложения через дренаж в верхнем отделе брюшной полости, установленный по предлагаемой методике,, предпринято промывание брюшной полости лекарствен; ной смесью из расчета 1000 мл шесть раз в сутки с интервалам между сеансами введения.4 ч. Состав разовой дозы лекарственной смеси: 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 500 мл 0,25Х-ного раствора новокаина, 0„5 г канамицина сульфата. Перфузию брюшной полости производили струйно в течение трех суток. Суточный обьем перфузии 6 л лекарственной смеси. В первые сутки выцелилось 5700 мл про-. мывной жидкости, за вторые 5800 мл, за третьи 5700 мл. В ходе лечения боли и неритонсальные явления купировались к концу третьих суток. АкQA тивность уроамилазы снизилась с 16384 до 256, а на вторые сутки стала нормальной 64 ед. снизился лейкоцитоз с 15200 до 7200. В связи с положительным эффектом лечения промывание брюш" най полости прекращено через трое суток, на четвертые сутки удалены дренажи и больная переведена в хирурги-. ческое отделение для долечивания.

После ликвидации остаточных воспалительных явлений на 24-1 день от начала заболевания выписана под наблюдение поликлиники.

Пример 2. Больной Н., 28 лет.

Поступил EEB пятые сутки от начала 3 приступа, развитие которого связано с приемом алкоголя. Больной небольшого роста, истощен. При поступлении

"имеется выраженный болевой синдром опоясывающего характера в верхнем от-40 деле живота. В эпигастральной области небольшая болезненность и напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный, ЛД 200/100 мм рт.ст.

Пульс 90 уд/мин. Лктивность амилазь1 мочи при поступлении 4096 ед Вольгемута. Лктивность амилазы крови также высокая 540 ед. Для уточнения формы острого панкреатита и обьема лечебных мероприят1лй произведена ла- О пароскопия. Обнаружен ппозрачный экссудат нод печенью и в области печеночнадвенадцатиперстной связки в небольшом количестве, общим объемом

50 мл. Имеются также стекловидный отек и инфильтрация большого сальника, гиперемия серозного покрова жел хдка двенадцатиперстной кишки и брюшной стенки. Установлен диагноз: жировой панкреонекроз, местный серозный панкреатогенный перитонит.

С учетом наличия местного серозного перитонита с небольшим количеством серозного экссудата, небольшого роста больного, малого объема живота при помощи катетерав, установленных по предлагаемой методике, предпринято промывание брюшной полости лекарственной смесью, из расчета 500 мл четыре раза в сутки с интервалом между сеансами введения жидкости 6 ч, Перфузию осуществляли струйно в течение трех суток, в объеме 2 л ежесуточно. В первые сутки выделилось 1800 мл промывной жидкости, на вторые 1900, в третьи 1900 мл. Боли в животе уменьшились уже на следующий день, активность амилазы снизилась с 4096 ед до

128 ед, а на третий день до нормальных цифр 16 ед. В связи с положительным эффектом промывание брюшной по. — .. лости прекращено через трое góòoê, катетеры удалены из брюшной полости.

Больной переведен для долечивания в хирургическое отделение. После ликвидации остаточных явлений и нормализации показателен выписан под на.— блюдение поликлиники на 14-е сутки от начала заболевания.

Опыт клинического применения выявил ряд преимуществ предлагаемого способа лечения панкреатогенного перитонита.

Положительный эффект достигается применением только двух катетеров, которые будучи уложены в верхнем и нижнем этажах брюшной полости во время диагностической лапароскопии при струйном введении перфузата обеспечивают орошение всей поверхности органов и углублений между ними. При этом обеспечивается быстрый и более полный отток жидкости. Дефицит после струйного введения лекарственной смеси обычно не превышает 100-400 мл.

Введение двух катетеров способствует сокращению времени выполнения процедуры дренирования, меньшую травматичность и безопасность манипуляций, Отме ено также, что вследствие термо-, пластичности катетеры принимают форму поверхности органон брюшной полости, тем самым улучшается фиксация катетера в заданном положении„ сохраняются условия для адекватного оттока жидкости.

1138136

Составитель Т. Шахматова

Редактор В. Иванова Техред М.Надь Корректор Н, Эрдейи

Заказ 10583/4 Тираж 722 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035 Москва, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП "Патент", г. Ужгород, ул. Проектная, 4

Предлагаемый способ применен у

30 больных с панкреонекрозом, осложненном перитонитом. У 12 из них был жировой, а у 18 геморрагический панкреонекроз. Во всех наблюдениях отме- 5 чена быстрая ликвидация болевого син; дрома. В большинстве наблюдений он уменьшался,к исходу первых суток лечения, а на вторые сутки ликвидировался полностью. В эти же сроки купи- 1О ровались перитонеальные явления, снищалась активность панкреатических ферментов в оттекаюшей иэ брюшной полости жидкости, а- также в крови и моче. В связи с хорошим эффектом лечения продолжительность внутрибрюшной перфузии в большинстве наблюдений не превышала 2-3 сут, лишь в единичных случаях она продолжалась 4-5 дн. Осложнений и летальности, связанной с применением предлагаемого способа, не было.

Способ рекомендован для внедрения в практику хирургических отделений.