Способ доступа к верхнему отделу мочеточника

 

СПОСОБ ДОСТУПА К ВЕРХНЕМУ ОТДЕЛУ МОЧЕТОЧНИКА, включающий основной косой переменный разрез на переднебоковой стенке живота и связанный с ним дополнительный разрез, отличающийся тем, что, с целью увеличения доступа при уменьшении его травматичности, основной разрез начинают между концами XI и XII ребер и ведут косо вниз, а дополнительный разрез производят от верхнего углаОСНОВНОГО, разреза и продолжают экстраплеврально вверх по XI межреберью сначала,до мышечных пучков диафрагмы, а далее-кзади и кверху после мобилизации и отЕГедения плеврального синуса под XI ребро. сл со ;о 4 Ю 00

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИН

4(59 А 61 В 1700

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К А ВТОРСКОМ,Ф СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3587540 28-13 (22) 29.04.83 (46) 15.02.85. Бюл. № 6 (72) В. Ли, С. 3. Азизов и А. Г. Мирзамухамедов (71) Среднеазиатский медицинский педиатрический институт (53) 616.617-003;7-089 (088.8) (56) 1. Руководство по клинической урологии. Под ред А. Я. Пытеля. Т.1, М., «Медицина», 1969, с. 455 — 461.

2. Топчибашев М. А. О хирургическом доступе к органам, расположенным под диафрагмой. — «Хирургия», 1952; № 2, с. 48-56.

3. Апакова С. А. Щадящие разрезы при операциях по поводу камней почечной лоханки и мочеточников. — «Вестник хирургии им. И. И. Грекова». Т.86, 1961, № 2, с. 18 — 25.

4. Мирзамухамедов А. Г. Межмышечные оперативные доступы и возможность прогрессивного расширения раны при передних разрезах.: В кн. Вопросы экспериментальной хирургии и марфологии. Под ред.

Г. Е. Островерхова, М., 1965, с. 195 — 201 (прототип).

„SU„„1139423 (54) (57) СПОСОБ ДОСТУПА К ВЕРХНЕМУ ОТДЕЛУ МОЧЕТОЧНИКА, включающий основной косой переменный разрез на переднебоковой стенке живота и связанный с ним дополнительный разрез, отличающийся тем, что, с целью увеличения доступа при уменьшении его травматичности, основной разрез начинают между концами XI u XII ребер и ведут косо вниз, а дополнительный разрез производят от верхнего угла" основного, разреза и продолжают экстраплеврально вверх по XI межреберью сначала до мышечных пучков диафрагмы, а далее-кзади и кверху после мобилизации и отнедения плеврального синуса под Xl ребро.

1!39423 тич ности.

Р

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и может быть использовано при удалении камней из верхнего отдела мочеточника и коррегирующих операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Известен способ доступа к верхнему отделу мочеточника, заключающийся в том, что разрез начинают в углу, образованном XII ребром и наружным краем разгибателя туловища, и продолжают косо вниз и вперед приблизительно на два поперечных пальца выше гребня подвздошной кости.

При этом послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу живота, заднюю нижнюю зубчатую мышцу, внутреннюю косую мышцу и поперечную мышцу живота. После рассечения поперечной фасции обнажают верхний отдел мочеточника (1) .

Однако данный способ травматичен, при его выполнении по ходу разреза рассекают все мышцы с крупными нервными стволами и кровеносными сосудами.

Известен способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника, заключающийся в том, что разрез производят между

XI — XII или Х вЂ” XI ребрами, начиная от средней подмышечной линии, и продолжают косо вниз на переднюю брюшную стенку и заканчивают у маммилярной линии на 3-4 поперечных пальца выше передней подвздошной ости. Сначала послойно рассекают мышцы брюшной части разреза. Брюшинный мешок отводят кнутри. Затем разрез продолжают на избранное межреберье. Послойно рассекают верхние волокна внутренней косой мышцы живота, поперечной мышцы и межреберные мышцы.

При этом во избежание пневмоторакса, ладонной поверхностью кисти, введенной в подреберье, плотно придавливают диафрагму к грудной клетке и рассекают сантиметр за сантиметром с одной стороны диафрагму, с другой — мягкие ткани избранного межреберья,вместе с париетальной плеврой. Края разреза диафрагмы пришивают отдельными швами к мягким тканям грудной клетки. По завершении операции рану зашивают послойно наглухо (2).

Однако данный способ также травматичен. При его выполнении в брюшной части разреза рассекают все слои мышц с заложенными в них сосудисто-нервными образованиями, в реберной части во избежание пневмоторакса преднамеренно вскрывают плевру, а затем вместе с диафрагмой ее подшивают к мягким тканям вышележащего ребра, в связи с чем нарушается первоначальная топография реберно-диафрагмального синуса.

Известен способ переменного разреза, заключающийся в том, что кажный разрез производят от нижнего края Х ребра верти5

40 кально вниз на длину 9 — 10 см, мышцы пе- редней брюшной стенки живота расслаивают по ходу волокон и разводят в стороны, брюшинный мешок отодвигают медиально и кверху и обнажают мочеточник. При необходимости рану расширяют путем продления разреза книзу, под некоторым углом к имеющемуся, проводя его параллельно паховой связке, или путем проведения дополнительного разреза под углом к имеющемуся, проводя его от нижнего края раны косо вверх и назад к XII ребру на 7 — 8 см (3).

Однако известный способ не обеспечивает необходимых условий при вмешательствах на высоко расположенном объекте.

Дополнительное расширение первоначального разреза производят под углом к уже имеющемуся путем рассекания всех слоев мышц с заложенными в них сосудистонервными образованиями. Такой споссб расширения раны слишком травматичен.

Известен также способ межмышечного доступа к мочеточнику, заключающийся в том, что кожный разрез начинают при длинном XII ребре от его конца, а при коротком и среднем ребрах от XI ребра на уровне задней подмышечной линии и продолжают косо вниз, послойно расслаивая косые и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции, брюшинный мешок отодвигают медиально и кверху и находят мочеточник. При необходимости расширения первоначальной раны последнюю продлевают вверх и вниз по линии кожного разреза. При этом наружную кссую мышцу живота расслаивают по ходу волокон, а внутреннюю косую и поперечную мышцы рассекают поперек хода волокон (4)

Однако данный способ не обеспечивает необходимого увеличения доступа при операциях на высоко расположенном участке верхнего отдела мочеточника, при этом обычно требуется расширение раны, которое превращает межмышечный доступ в более травматичный черезмышечный.

Целью изобретения является увеличение доступа при уменьшении его травмаУказанная цель достигается тем, что согласно способу доступа к верхнему отделу мочеточника, включающему основной косой переменный разрез на переднебоковой стенке живота и связанный с ним дополнительный разрез, основной разрез начинают между концами XI u XII ребер и ведут косо вниз, а дополнительный разрез производят от верхнего угла сновного разреза и продолжают экстраплеврально вверх по XI межреберью сначала до мышечных пучков диафрагмы, а далее — кзади и кверху после. мобилизации и отведения плеврального синуса под XI ребро.

1139423

Составитель Ю. Есилевский

Техред И. Верес Корректор Л. Пилипенко

Тираж 722 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП «Патент», г. Ужгород, ул. Проектная, 4

Редактор Н. Швыдкая

Заказ 19/3

Способ выполняют следующим образом. больного укладывают на здоровый бок.

Разрез производят между концами XII и XI ребер и продолжают косо вниз. Длина разреза 12 — 14 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой. Наружную косую мышцу живота расслаивают по ходу волокон и раздвигают в стороны. Подлежащие на дне раны внутреннюю косую и поперечную мышцы живота также расслаивают по ходу их волокон. Края операционной раны крючками широко разводят в стороны. Брюшинный мешок отодвигают медиально и кверху.

На задней стенке брюшинного мешка ближе к позвоночнику обнаруживают мочеточник. При необходимости расширения первоначальной раны разрез продолжают кверху по одиннадцатому межреберью.

При этом послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. В направлении межреберья надсекают внутреннюю и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции брюшинный мешок отслаивают от внутренней поверхности нижних ребер. Затем под контролем пальцев, введенных под нижние ребра, разрез продолжают по верхнему краю XII ребра кзади, и послойно рассекают широчайшую мышцу спины и межреберные мышцы до появления в заднем углу раны мышечных пучков диафрагмы. До этого момента повреждение плевры исключается. Обычно указанного расширения раны достаточно при вмешательствах на высоко расположенном верхнем отрезке мочеточника. Для получения более широкого оперативного простора в ране разрез продолжают до наружного края разгибателя туловища. Для этого предварительно костно-диафрагмальный синус отслаивают от диафрагмы и XII ребра и отводят под XI ребро. После рассечения межреберных мышц, внутригрудной фасции и диафрагмы широко открывают зону почки и верхнего отдела мочеточника.

Способ доступа к верхнему отделу мочеточника разработан на 25 трупах людей и клинически апробирован у 13 больных.

Препаровка зоны основного разреза на трупах показала, что послойное расслое.ние и раздвигание мышц брюшной стенки живота не повреждает магистральных нервных стволов и не травмирует мышцы, за исключением надрыва отдельных мышечных пучков.

Препаровка зоны дополнительного разреза выявила, что надсечение внутренней косой и поперечной мышц живота в направлении XI межреберья и его продолжение кзади по верхнему краю XII ребра не повреждает межреберного нерва. Рассечение мягких тканей в XI межреберье сначала доводят до появления в ране первых мышечных пучков диафрагмы, так как последние предшествуют плевральному синусу.

При необходимости продления разреза более кзади плевральный синус тупо отслаивают от диафрагмы и XII ребра, отводят его под XI ребро, а затем производят разрез межреберных мышц и диафрагмы до получения широкой экспозиции зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.

Изучение пространственных отношений в ране по предлагаемому способу доступа к верхнему отделу мочеточника с продлением разреза в одинадцатое межреберье и косым межмышечным доступом по А. Г. Мирзамухамедову с прогрессивным его расширением показывает, что при одинаковой длине кожного разреза в 18 см в первом случае в среднем наружные размеры раны составили 15х7 см, глубина раны 6 см, угол операционного действия 90х76 см и угоп наклонения оси операционного действия 90, тогда как во втором случае эти показатели соответственно составили 12х6 см, 8 см, 70х60 см и 68 .

Следовательно, предлагаемым способом в сравнении с прототипом достигают большего оперативного простора (1,5 — 2 раза).

При этом не повреждают магистральные сосудисто-нервные образования и не нарушают целостности плеврального синуса.

Способ рекомендован для клинического применения.