Способ лечения вторичной глаукомы у детей

 

Использование: в офтальмологии, при лечении вторичной глаукомы у детей. Сущность изобретения: после формирования конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута, выкраивают треугольный лоскут из глубоких слоев склеры с оставлением перемычки на половине высоты треугольника между его боковыми сторонами, а для дренирования используют дренаж, выполненный в виде крестообразной пластины, один конец которой погружают в переднюю камеру, противоположный ему фиксируют к глубоким слоям склеры на вершине выкроенного треугольника, а боковые свободно располагают в субтеноновом пространстве на уровне перемычки выкроенного треугольника. 9 ил.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы у детей.

Известен способ лечения вторичной глаукомы, заключающийся в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, удалении глубоких слоев склеры и имплантации дренажа, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой фиксируют между склеральным лоскутом и его ложем, по которому с целью увеличения оттока внутриглазной жидкости, дополнительно производят заданный циклодиализ, а дренаж выполняют с дополнительным наружным концом, который вводят в супрацилиарное пространство через циклодиализную щель.

Однако, учитывая специфические особенности течения вторичной глаукомы в детском возрасте - быстро возникающее и неуклонно прогрессирующее растяжение глазного яблока, приводящее к закономерным патологическим изменениям сосудов детского глаза, данный метод не предотвращает высокой частоты операционных и послеоперационных осложнений.

Резкий операционный и послеоперационный перепад давления, а также указанные особенности глаукомного глаза ребенка приводят к возникновению послеоперационных осложнений - несостоятельности конъюнктивальных швов, гифеме, отслойке сосудистой оболочки. Помимо того, существуют технические сложности проведения данного способа хирургического вмешательства у детей - выраженная проминенция цилиарного тела, затрудняющая заведение дренажа в переднюю камеру.

Авторами была поставлена задача разработки нового способа лечения вторичной глаукомы у детей с применением дренажа специальной конструкции во избежание возникновения описанных осложнений.

Сущность изобретения заключается в том, что формируют конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут, удаляют глубокие слои склеры, имплантируют дренаж, удаляют глубокие слои склеры с образованием перемычки из тканей глубоких слоев склеры на половине высоты между боковыми сторонами выкроенного треугольника, в переднюю камеру имплантируют дренаж, представляющий собой крестообразную пластину, причем один конец дренажа погружают в переднюю камеру глаза, а противоположный ему фиксируют к глубоким слоям склеры на вершине выкроенного треугольника, боковые выступы располагают в субтеноновом пространстве, после чего поверхностный склеральный лоскут возвращают в исходное положение.

Для осуществления данного способа разработан дренаж специальной конструкции, представляющий собой крестообразную пластину (фиг.1). Такая конструкция дренажа позволяет осуществить более надежную его фиксацию. Зона хирургического вмешательства, в которой располагается дренаж, наиболее опасна у детей для образования стафилом (ввиду хирургического истончения эластичной детской склеры в этой области), локальная приподнятость склеры облегчает смещение дренажа (либо в переднюю камеру, либо на периферию). И в том и другом случае гипотензивный эффект значительно снижается. Конструкция дренажа способствует получению более выраженного (т.к. отток жидкости идет по трем направлениям) и стойкого гипотензивного эффекта.

Предлагаемый способ хирургического вмешательства осуществляется следующим образом.

После выкраивания конъюнктивального лоскута (фиг.2) высотой 8 мм микрохирургическим ножом выполняют разрез склеры в форме 4-угольника, размером 6х5 мм, основанием к лимбу (фиг.3). Глубина склерального разреза захватывает не менее 2/3 склеральных слоев. Склеральный лоскут отсепаровывают до лимбальной области (фиг.4). Из глубоких слоев склеры выкраивают равнобедренный треугольник (высотой 5 мм, основанием 3 мм), основанием к лимбу (фиг.5) и отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки (фиг.6). Для профилактики проминенции сосудистой оболочки на ней оставляют горизонтальную перемычку высотой 1,0-1,5 мм. Толщина выкраиваемого треугольника склеры была строго индивидуальной, но, как правило, значительно меньше, чем у взрослых пациентов (из-за быстро наступающего выраженного истончения склеры ребенка). Иссекая нижний треугольный лоскут у основания, вскрывают переднюю камеру, выполняют базальную иридэктомию. (2х2 мм). Внутренний конец дренажа имплантируют в переднюю камеру на глубину 1 мм, а наружный - фиксируют к склере у вершины треугольника 1 узловым швом (нейлон 10-0) таким образом, чтобы трансплантат не выступал за верхний край поверхностного лоскута склеры (фиг. 7). Боковые выступы эксплантата выводят за боковые грани поверхностного лоскута (расстояние 1,0-1,25 мм). Склеральный 4-угольный лоскут возвращают на прежнее место и подшивают к прилежащей склере 4-узловыми швами (2 шва на оба угла вершины и по 1 шву на боковые грани, вне области выхода дренажа (фиг. 8). Для исключения фильтрации раны накладывают послойные непрерывные швы (виргинский шелк 8-0) на тенонову оболочку и конъюнктиву (фиг. 9).

Предложенный способ позволяет значительно упростить технику операции, одновременно повысив ее атравматичность. Оставляемая на сосудистой оболочке перемычка склеральной ткани, исключая проминенцию сосудистой оболочки, облегчает заведение дренажа в переднюю камеру, снижает частоту опорожнения передней камеры. Это, в свою очередь, приводит к смягчению перепада давления в ходе операции.

Послеоперационный период благодаря применению указанной модификации протекал спокойно. Не отмечено случаев с расхождением конъюнктивального шва (благодаря послойному зашиванию операционной раны). Ни у кого из пациентов не возникло послеоперационной гипотонии, отсутствие резкого операционного и послеоперационного перепада ВГД уменьшило количество и выраженность послеоперационных гифем с 45,4 до 20%. Частота отслоек сосудистой оболочки снизилась с 36,4 до 20%. Ни у одного пациента не отмечено повышения ВГД на ранних сроках после операции. Возможно, одним из способствующих повышению ВГД факторов является проминенция сосудистой оболочки с блокадой трепанационной зоны. Фиксация сосудистой оболочки, оставленной "перемычкой" склеральной ткани, помогла избежать ее проминенции и способствовала свободному оттоку внутриглазной жидкости по сформированным путям.

Учитывая гладкое течение раннего послеоперационного периода, а также большее, чем при исходной методике, количество дренажных путей, можно ожидать более выраженный и устойчивый отдаленный результат данного хирургического вмешательства.

Изменение формы поверхностного склерального лоскута с треугольной на четырехугольную имеет значение в борьбе с образованием послеоперационных стафилом склеры. Образование стафилом склеры у детей облегчено из-за исходного истончения детской склеры, усугубленного дополнительным истончением в зоне операции.

Изменение формы дренажа обеспечивает более надежную его фиксацию, что особенно актуально, учитывая возможность образования стафилом.

П р и м е р 1. Больная П., 9 лет. Поступила по поводу вторичной оперированной некомпенсированной глаукомы 0.

История заболевания. На прогулке произошло проникающее ранение левого глаза. В день травмы произведена ПХО с длительным послеоперационным иридоциклитом. При выписке из стационара обнаружено повышение ВГД до 34 мм рт. ст. Так как консервативное лечение никакого эффекта не дало, произведены 2 антиглаукоматозные операции (одна из них с применением тефлонового дренажа). Однако гипотензивный эффект держался лишь 2 месяца.

Состояние глаза: ОД - выраженные явления застоя в передних цилиарных сосудах. Грубый проникающий рубец роговицы, спаянный с радужкой. Передняя камера мелкая, неравномерной глубины, на 14 часах послеоперационная колобома радужки, на 9 часах по лимбу виден внутренний конец аллодренажа. В радужке явления застоя. Зрачок ригидный, неправильной формы, подтянут к 15 часам. Афакия. Деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва (д.з.н) розовый, границы четкие, расширена физиологическая экскавация. В макулярной области патологии не выявлено. Острота зрения с коррекцией +11, ОД = =0,1. Поле зрения не изменено. ВГД на фоне гипотензивных инстилляций - 35 мм рт. ст. При тонографии выявлено отсутствие оттока. Длина глаза увеличена до 27,8 мм (что на 4,8 мм превысило длину здорового парного глаза). При гониоскопии обнаружены гониосинехии на 3/4 угла передней камеры.

Произведена операция по предложенному способу. В течение 1-й недели ВГД колебалось от 15 до 17 мм рт.ст. В последующие 2 недели ВГД поднялось до 18-20 мм рт.ст. Через 6 мес. после операции острота зрения оперированного глаза (на фоне назначенного плеоптического лечения) поднялась до 0,3 (с афакичной коррекцией), ВГД оставалось на уровне 19-21 мм рт.ст. Рост глаза в длину прекратился. Больной была назначена контактная линза, которой она с успехом стала пользоваться.

Указанным способом в детском отделении прооперировано 10 больных, положительный результат достигнут во всех случаях. Показанием к проведению указанного способа хирургического вмешательства является вторичная глаукома в детском возрасте, противопоказаний способ не имеет.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ У ДЕТЕЙ, включающий формирование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута, выкраивание треугольного лоскута из глубоких слоев склеры и дренирование передней камеры, отличающийся тем, что лоскут из глубоких слоев склеры выкраивают с оставлением перемычки на половине высоты треугольника между его боковыми сторонами, а для дренирования используют дренаж, выполненный в виде крестообразной пластины, один конец которой погружают в переднюю камеру, противоположный ему фиксируют к глубоким слоям склеры на вершине выкроенного треугольника, а боковые - свободно располагают в субтеноновом пространстве на уровне перемычки выкроенного треугольника.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9