Способ оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни. Способ основан на предотвращении заброса дуоденального содержимого в желудок как основа причины болезни. Он заключается в полной мобилизации двенадцатиперстной кишки до связки Трейтца, рассечении последней с пересечением коротких сосудов дуодено-еюнального изгиба, максимальном низведении мобилизованного комплекса, иссечении или выведении язвы вне пределов больного органа и усилении замыкательной функции привратника пилоропластикой по его передней поверхности.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

В настоящее время известными общепринятыми способами хирургического лечения язвенной болезни желудка являются различные варианты его резекции. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применяются как резекции желудка, так и различные варианты ваготомии с иссечением язвы и дренирующими операциями или без них [9,12] а также иссечением язвы либо выведением ее вне просвета двенадцатиперстной кишки с сохранением или восстановлением замыкательного механизма привратника и дуоденопластикой [1,8,13] Оба эти повсеместно принятые способа хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки направлены на борьбу с высокой кислотностью желудочного сока, как причиной язвенной болезни, и ставят своей целью достижение стойкой ахилии путем резекционного удаления части желудка, продуцирующей желудочный сок, либо путем ваготомии. При этом желудок или то, что от него остается, теряет свою функцию органа пищеварения, превращаясь в атрофичную остаточную, ахиличную резко уменьшенную емкость, а "органосохраняющая" операция ваготомии, сохраняя желудок как физическую емкость в прежних анатомических размерах, лишает его функции нормального пищеварения, превращая в атрофичный, ахиличный денервированный мешок. К этому добавляются известные пострезекционные и постваготомические осложнения, объединяемые под единым названием болезней оперированного желудка, зачастую требующие дополнительной хирургической коррекции [2,9] Обе эти операции физиологически порочны и в разной степени технически опасны.

Предлагаемая нами операция, избавляя человека от язвенной болезни, полностью сохраняет ему желудок как орган пищеварения со всеми его физиологическими функциями и нормализует патологически извращенную кислотность. Наша операция доказывает, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки этиологически и патогенетически следствие одного процесса, одна болезнь, а не две разных, и требует к себе единого подхода при всех ее вариантах.

Отправным моментом изобретения является "синтетическая" теория язвенной болезни Я.Д.Витебского [4] подчеркивающая значение нарушений функции клапанных механизмов желудочно-кишечного тракта и в особенности ключевой роли нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки в формировании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Такие нарушения эвакуации из двенадцатиперстной кишки могут быть при высокой фиксации связки Трейтца, рубцово-спаечных изменениях в этой зоне, наличии здесь мезаденита, перегибов и сращений начального отдела тонкой кишки с мезаколон, артерио-мезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки и пр. Нарушение эвакуации приводит к скоплению содержимого в двенадцатиперстной кишке, повышению давления в ней выше нормы 130 мм водного столба [3,4] Невозможность опорожнения двенадцатиперстной кишки в нормальные сроки 3-30 сек [6,7] вызывает антиперистальтику. Переполнение двенадцатиперстной кишки, ее растяжение и повышение внутридуоденального давления преодолевает тонус привратника, приводит к его открытию и антиперистальтическому забросу щелочного дуоденального содержимого в желудок. Это растворяет защитную слизь, оголяет слизистую и вызывает щелочной ожог антрального отдела желудка вплоть до образования язвы. В ответ на это антральные клетки выделяют гастрин, что резко повышает кислотность желудочного сока. Сверхкислое желудочное содержимое, попадая в двенадцатиперстную кишку, дает кислотный ожог ее стенки с образованием дуоденальной язвы. В свою очередь щелочной ожог желудка вызывает явления гастрита. Многократно щелочнообожженные клетки желудочного эпителия преобразуются в кишечный эпителий. Происходит энтеролизация слизистой желудка со снижением кислотности, что соответственно ведет к потере количества желудочных клеток. Это приводит ко вторичному (дополнительному) нарушению замыкательной функции привратника, что в сочетании с повышением внутридуоденального давления приводит к зиянию привратника. Чем более преодолевается тонус привратника, чем больше он открывается и зияет, тем выше происходит заброс щелочного дуоденального содержимого, тем больше гибнет желудочных клеток, тем выше по пищевой дорожке формируется язва. Уровень язвы является границей, ниже которой реакция среды щелочная, а выше кислая, в самом же язвенном кратере реакция всегда щелочная. Многократно повторяющиеся щелочные ожоги слизистой желудка с регенерацией клеток и их метаплазией однажды заканчиваются малигнизацией. Многие авторы считают [5,10,11,15,16] что при длительном воздействии на слизистую желудка компонентов дуоденального сока и в первую очередь желчных кислот и лизолецитина, слизистая желудка последовательно претерпевает следующие изменения метапластического характера: кишечную энтеролизацию, дисплазию I-II-III степени, рак in situ.

Отсюда ясно, что лечение этой болезни должно заключаться в восстановлении дуоденальной проходимости и замыкательной функции соответствующего клапанного механизма (привратника).

Целью изобретения является хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с принципиальным сохранением желудка как функционирующего органа с его нормальной кислотностью и пищеварением.

Указанная цель достигается следующим образом. После верхне-срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и подтверждения наличия язвенной болезни производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки на всем протяжении с выделением ее из-под корня брыжейки ободочной кишки и верхне-брыжеечной артерии до связки Трейтца. Затем рассекают связку Трейтца по Стронгу-Витебскому [3,14] При этом после стандартного рассечения связки, опускания и разворота дуодено-еюнального перехода вправо по оси становятся видными короткие сосуды, идущие к кишке конечные ветви a. pankreaticoduodenalis inferior. Их также необходимо пересечь. Это позволяет повысить мобильность и максимальное низведение единого дуодено-еюнального комплекса.

Желудочную язву и язву передней поверхности двенадцатиперстной кишки иссекают. Язву задней стенки двенадцатиперстной кишки выводят вне просвета кишечной трубки. Это выполняется так: поперечно рассекают двенадцатиперстную кишку в проекции язвы, экспонируя ее на задней стенке. Продолжают рассечение задней стенки на всю ее толщину до язвы. Так же рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки по периметру язвы. Затем мобилизуют рассеченную заднюю стенку в обе стороны разреза для обеспечения ее достаточной мобильности и однорядными узловыми швами сшивают над язвой. Двухрядные узловые швы на переднюю стенку с устранением возможной деформации двенадцатиперстной кишки завершают манипуляцию. Таким образом язва остается вне двенадцатиперстной кишки и тампонируется ее задней стенкой. Завершают операцию пилоропластикой передней полуокружности привратника, выполняемой по Я.Д.Витебскому.

Критерием полноты и правильности выполнения операции является: 1. эндоскопически подтвержденное полное смыкание привратника и отсутствие рефлюкса желчи в желудок; 2. рентгенологически подтвержденные физиологические сроки эвакуации из желудка и низведение дуодено-еюнального перехода с тупым и плавным его отхождением не выше уровня межпозвоночных дисков 3-4 поясничных позвонков; 3. полное исчезновение клиники язвенной болезни.

У больных, оперированных по изложенной выше методике, сохраняются желудочная секретность, кислотность и пищеварение. Следует отметить, что у больных с язвой двенадцатиперстной кишки кислотность желудочного сока снижается.

Пример: Больной Х. 38 лет, история болезни N 1623, переведен из отделения гастроэнтерологии по поводу хронической каллезной язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы с явлениями субкомпенсированного стеноза и резко выраженным болевым синдромом. (Особенностью данного больного явилось наличие у него врожденного обратного расположения внутренних органов situs viscerus inversus). Анамнез заболевания свыше 10 лет с изжогами и приемом соды, с ежегодным лечением в терапевтическом стационаре и исхуданием. При поступлении: Анализ крови: Нв-116 г/л, лейкоциты-6,0·10⁹/л, Э-2, п-3, с-31, л-12, м-2, СОЭ-15 мм/час.

Анализ желудочного сока указан в табл. 1.

Р-скопия желудка 4/IV до операции: Желудок расположен в правой половине брюшной полости и развернут зеркально анатомическому стандарту. Первичной эвакуации нет. Луковица выполняется при пальпации. Имеется стойкое контрастное пятно в луковице до 0,5 см. Просвет двенадцатиперстной кишки расширен до 3-х см. Дуодено-еюнальный переход расположен на уровне межпозвоночных дисков 1-2 поясничных позвонков.

Операция 12/IV в нашем варианте с выведением гигантской каллезной язвы двенадцатиперстной кишки диаметром до 3 см и глубиной пенетрации до 1 см вне пределов кишечной трубки.

Послеоперационное течение гладкое, заживление первичное.

Данные послеоперационного обследования: Анализ крови от 26/IV Нв-120г/л, лейкоциты-4,9·10⁹/л, Э-1, п-3, С-86, л-9, м-1, СОЭ-11 мм/час.

Анализ желудочного сока указан в табл. 2.

Р-скопия желудка от 23/IV после операции: Желудок в правой половине брюшной полости. Контуры ровные. Перистальтика живая. Первичная эвакуация своевременная. Луковица двенадцатиперстной кишки в виде трубки. Опорожняется полностью. Подкова двенадцатиперстной кишки не расширена. Дуодено-еюнальный переход на уровне четвертого поясничного позвонка плавный. Продвижение контраста по двенадцатиперстной кишке свободное.

ФГС от 29/IV после операции: Желудок обычен, содержит слизь. Привратник сомкнут, перистальтирует, проходим для аппарата. Луковица двенадцатиперстной кишки уменьшена. Область операции в виде линейной полосы. Слизистая в этом месте без воспалительных явлений. Видна одна шовная нить.

Выписан через 20 дней в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Осмотрен через 2 месяца после операции: жалоб нет, прибавил в весе 8 кг по сравнению с исходным предоперационным. Приступил к труду через 1,5 месяца после операции.

Всего по описанному способу оперировано 45 больных.

С желудочной локализацией язвы было 15 больных, с язвой двенадцатиперстной кишки 30 больных, мужчин 35 больных, женщин 10 больных.

Возраст больных был в пределах от 20 до 80 с наибольшим количеством, приходящимся на 40-49 лет (17 больных-37,7%).

Поводом к операции послужили следующие осложнения язвенной болезни:
хроническая каллезная пенетрирующая в соседние органы язва с выраженным болевым синдромом 18 больных;
кровоточащая язва 14 больных;
перфоративная язва 10 больных;
рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки 3 больных.

Послеоперационное течение у этих больных несравненно легче, чем при резекции желудка. Трудоспособность восстановлена. Все больные вернулись к труду по специальности. Рецидивов язвы нами не отмечено за 2 года наблюдения.

На основании всего вышеизложенного следует прийти к выводу, что предлагаемая операция вследствие сохранения нормально функционирующего желудка предпочтительнее других, применяющихся в настоящее время методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Литература
1. Алексеева Э. Врач, 1993, 8, с. 17-20.

2. Березов Ю. Е. Варшавский Ю.В. Оперированный желудок. М. Медицина, 1974.

3. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск, Южно-Уральское книжное издательство, 1976.

4. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск, Южно-Уральское книжное издательство, 1991.

5. Клименков А.А. с соавт. Хирургия, 1983, 11, с. 68-73.

6. Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз. Л. Медицина, 1976.

7. Нестеренко Ю.А. и др. Хроническая дуоденальная непроходимость. М. Медицина, 1990.

8. Оноприев В.И. Врач, 1992, 10, с. 21-22.

9. Панцирев Ю. И. Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М. Медицина, 1979.

10. Тутченко Н. И. Дисплазия и хирургическое лечение щелочного послеоперационного рефлюкс-гастрита. Автореферат диссертации. канд. мед. наук, Киев, 1982.

11. Хорев А.Н. Хирургия, 1983, 9, с. 6-12.

12. Шалимов А.А. Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев, "Здоров'я", 1972.

13. Шалимов А.А. с соавт. Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Открытия, изобретения. 1986, N 33, с. 17.

14. Kocher G. Zentralblatt fur Chirurgie. 1903, 30, s.-33-40.

15. Kutuschka R. Hildenbrandt J. Zentralblatt fur Chirurgie, 1984, Bd 109, N 18, s.-1181-1187.

16. Ritchie W.P. Surgery, 1977, vol. 82, p. 192-200.

17. Strong E.K. Annals of surgery, 1958, v. 148, N 5, p. 725-730.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения язвенной болезни, включающий мобилизацию двенадцатиперстной кишки, рассечение связки Трейтца, низведение дуодено-еюнального перехода, пилоропластику, отличающийся тем, что мобилизацию двенадцатиперстной кишки производят на всем ее протяжении с выделением из-под корня брыжейки, при рассечении связки Трейтца дополнительно пересекают короткие сосуды конечные ветви нижней поджелудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии, идущей к дуоденоеюнальному изгибу и входящей ветви двенадцатиперстной кишки, с последующим максимальным низведением дуоденоеюнального перехода, далее производят иссечение или выведение язвы вне пределов кишечной трубки, а пилоропластику производят только по передней поверхности привратника.

РИСУНКИ

Рисунок 1