Способ лечения ректовагинального свища при атрезии прямой кишки и ануса у детей

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к проктологии, и может быть использовано при лечении ректовагинального свища при атрезии прямой кишки и ануса у детей. Способ включает: мобилизацию слизистой оболочки ректовагинального свища со стороны влагалища на 2-5 см в литотомическом положении со стороны влагалища перед лапаротомией, осуществление лапаротомии в горизонтальном положении, мобилизацию сигмовидной, прямой кишки со стороны брюшной полости и отделение ее с мобилизованной слизистой оболочкой свища от влагалища, с последующим формированием в литотомическом положении тоннеля в мышцах тазового дна и анального канала, низведение через него мобилизованной сигмовидной, прямой кишки, при этом образовавшийся дефект стенки влагалища закрывают низводимой кишкой. Предлагаемый способ позволяет устранить ректовагинальный свищ при атрезии прямой кишки и ануса у детей без изменения размеров влагалища и образования рубцов на его стенке, при значительном снижении вероятности послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, в частности, к проктологии, и может быть использовано при лечении атрезии прямой кишки и ануса с влагалищным свищом.

Атрезия прямой кишки со свищом в половую систему бывает исключительно у девочек. Свищ в половую систему может также сформироваться в результате травмы.

Ректовагинальный свищ при атрезии прямой кишки обычно открывается на медиальной поверхности задней стенки влагалища несколько выше девственной плевы, диаметр его не превышает 0,5 см. Атрезию анального канала и прямой кишки корригируют только хирургическим путем.

При атрезии анального канала и прямой кишки с ректовагинальным свищом применяют комбинированный брюшно-промежностный доступ.

Известны способы лечения ректовагинального свища при атрезии прямой кишки и ануса. Одним из них является способ на основе проктопластики с дополнительным доступом со стороны копчика [1] Однако при реализации этого способа доступ со стороны копчика является дополнительным травмирующим фактором и при этом копчик часто приходится резецировать.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения ректовагинального свища при атрезии прямой кишки и ануса, описанный в монографии А.И. Ленюшкина "Детская колопроктология", который выбран в качестве прототипа.

Данный способ заключается в следующем. Производят лапаротомию, оценивают состояние толстой кишки, после чего мобилизуют слепой конец прямой кишки с детальной мобилизацией слизистой оболочки ректовагинального свища с последующим отрыванием или пересечением его на месте соустья, затем больную переводят в литотомическое положение, наносят разрез на промежности, формируют анальный канал в естественном месте и соединяют его с ректальным, перфорируя слепозаканчивающийся "мешок" со стороны брюшной полости так, чтобы тоннель проходил в центре лонно-прямокишечной мышцы. Постепенно растягивая мышцу, чтобы не повредить ее, расширяют тоннель, через который конец мобилизованной сигмовидной и прямой кишки низводят на промежность.

Дефект задней стенки влагалища, образовавшийся в результате отделения слизистой оболочки свища, ушивают со стороны промежности.

Оптимальным сроком для осуществления данного способа лечения является возраст больной (около 1 года), так как в этом возрасте возможны более свободные манипуляции в ране без риска повредить соседние анатомические образования и небольшая опасность развития вторичных изменений в организме [1] Данный способ позволяет устранить ректовагинальный свищ при атрезии прямой кишки и ануса у детей.

Однако при этом часто наблюдаются послеоперационные осложнения, так как мобилизацию и отделение мобилизованной со стороны брюшной полости слизистой оболочки ректовагинального свища от влагалища производят вслепую, и на месте отделения могут образовываться гематомы с последующим нагноением, а также может происходить и нагноение швов, которые накладываются для ушивания образовавшегося дефекта на стенке влагалища. Кроме того, наложение швов приводит к сужению влагалища и образованию рубцов, поскольку при отделении мобилизованной со стороны брюшной полости слизистой оболочки свища от влагалища дистальный конец ее, который, как правило, хрящевидно изменен, полностью не удаляется.

Сужение влагалище и наличие хрящевидных рубцов в нем осложняет в последующей жизни репродуктивную функцию женщины.

Задачами предлагаемого способа являются: снижение послеоперационных осложнений, сохранение размеров влагалища и исключение рубцов на стенке влагалища.

Задача решается тем, что в известном способе лечения ректовагинального свища при атрезии ануса и прямой кишки, включающем лапаротомию, мобилизацию сигмовидной, слепого конца прямой кишки и слизистой оболочки ректовагинального свища, отделение мобилизованной слизистой оболочки ректовагинального свища от влагалища, формирование тоннеля в мышцах тазового дна и анального канала, низведение через него мобилизованной кишки и закрытие образовавшегося дефекта влагалища, согласно изобретению мобилизацию слизистой оболочки свища осуществляют перед лапаротомией со стороны влагалища на 2-5 см, а дефект влагалища закрывают стенкой низводимой кишки.

Отличительными признаками является то, что мобилизацию оболочки свища осуществляют перед лапаротомией со стороны влагалища на 2-5 см, и дефект влагалища закрывают стенкой низводимой кишки.

Осуществление мобилизации слизистой оболочки ректовагинального свища перед лапаротомией со стороны влагалища позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства со стороны брюшной полости и отделить слизистую оболочку ректовагинального свища вместе с его дистальным концом, что снижает возможность возникновения послеоперационных осложнений и образования рубцов на стенке влагалища.

Предпочтительно мобилизацию ректовагинального свища осуществлять на глубину 2-5 см, так как при мобилизации его менее чем на 2 см возникает вероятность неполного отделения мобилизованной слизистой оболочки свища от влагалища, а более чем на 5 см технически невозможно.

При удалении слизистой оболочки свища вместе с ее дистальным концом появляется возможность закрыть образовавшийся дефект влагалища стенкой низводимой прямой кишки без ушивания, что позволяет сохранить размеры влагалища.

Анализ научно-технической и патентной документации показал, что предлагаемый способ является новым и соответствует критерию "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ включает мобилизацию слизистой оболочки ректовагинального свища со стороны влагалища на 2-5 см в литотомическом положении, осуществление лапаротомии в горизонтальном положении, мобилизацию сигмовидной, прямой кишки со стороны брюшной полости и отделение ее вместе с мобилизованной слизистой оболочкой свища от влагалища с последующим формированием в литотомическом положении тоннеля в мышцах тазового дна и анального канала, низведение через него мобилизованной сигмовидной, прямой кишки, при этом образовавшийся дефект стенки влагалища закрывают низводимой кишкой.

Предлагаемый способ был применен при лечении 6 больных, поступивших с диагнозом ректовагинальный свищ при атрезии прямой кишки и ануса.

Больные были пролечены в возрасте 2-6 лет.

Лечение осуществляли следующим образом. Больной в литотомическом положении со стороны влагалища проводили мобилизацию слизистой оболочки ректовагинального свища на глубину 2-5 см, затем больную переводили в горизонтальное положение на спине и осуществляли лапаротомию, со стороны брюшной полости осуществляли мобилизацию сигмовидной, прямой кишки и отделение мобилизованной слизистой оболочки свища от влагалища, после чего больную переводили в литотомическое положение и формировали тоннель в мышцах тазового дна и анальный канал, через который низводили мобилизованную кишку на промежность, закрывая при этом образовавшийся дефект стенки влагалища низводимой кишкой.

После проведения лечения осложнений в виде образования гематом и нагноений не отмечено. При этом были сохранены анатомические размеры влагалища в связи с отсутствием швов на его задней стенке.

Пример 1. Больная Баринова Юля, 3 г. 10 мес. История болезни N 4917, 1990 г. Диагноз: высокая атрезия прямой кишки и ануса. Ректовагинальный свищ. Противоестественный задний проход.

14.11.1990 г. произведено хирургическое лечение данного заболевания с помощью предлагаемого способа.

Ребенок был уложен в литотомическое положение, в центре промежности была рассечена кожа и обнажен наружный сфинктер заднего прохода, который в растянутом виде был зафиксирован марлевым шариком.

Окаймляющим разрезом вокруг ректовагинального свища была рассечена слизистая, и острым и тупым путем свищ был мобилизован на глубину 4,0 см до стенки малоизмененной атрезированной кишки, после чего больной в положении "на спине" была выполнена лапаротомия в области наложенного противоестественного заднего прохода и со стороны брюшной полости мобилизована сигмовидная, прямая кишка с последующим отделением мобилизованной слизистой оболочки свища от стенки влагалища.

Затем больную вновь уложили в литотомическое положение и сформировали тоннель в мышцах тазового дна и анальный канал со стороны брюшной полости, через который низвели мобилизованную кишку на промежность, при этом передней стенкой низводимой кишки закрыли дефект задней стенки влагалища, образовавшийся после отделения слизистой оболочки свища от влагалища.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При последующих осмотрах и обследованиях состояние ребенка удовлетворительное.

Пример 2. Больная Красоткина Алена, 6 л. История болезни N 8694. Диагноз: высокая атрезия прямой кишки и ануса. Ректовагинальный свищ. Противоестественный задний проход.

14.10.1992 г. проведено хирургическое лечение данного заболевания с помощью предлагаемого способа.

В литотомическом положении в центре промежности рассечена кожа, обнажен наружный сфинктер заднего прохода, который в растянутом виде был фиксирован марлевым шариком.

Окаймляющим разрезом вокруг ректовагинального свища была рассечена слизистая, острым и тупым путем свищ был мобилизован на глубину до 5,0 см до стенки атрезированной кишки, после чего ребенок переведен в горизонтальное положение "на спине", выполнена лапаротомия в области наложенного противоестественного заднего прохода и со стороны брюшной полости мобилизована сигмовидная, прямая кишка с последующим отделением мобилизованной слизистой оболочки свища от стенки влагалища.

Затем больную вновь уложили в литотомическое положение и сформировали тоннель в мышцах тазового дна и анальный канал со стороны брюшной полости, через который низвели мобилизованную кишку на промежность, при этом передней стенкой низводимой кишки закрыли дефект стенки влагалища, образовавшийся после отделения слизистой оболочки свища от влагалища.

Послеоперационный период протекал без осложнений, при обследовании состояние ребенка удовлетворительное.

Пример 3. Больная Горская Кристина, 2 г. 11 мес. История болезни N 11305. Диагноз: атрезия прямой кишки и ануса. Ректовагинальный свищ.

04.11.1993 г. проведено хирургическое лечение данного заболевания с помощью предлагаемого способа.

В литотомическом положении в центре промежности рассечена кожа, выделен наружный сфинктер заднего прохода, который в растянутом положении фиксирован марлевым шариком.

Окаймляющим разрезом вокруг ректовагинального свища была рассечена слизистая, и острым и тупым путем свищ был мобилизован на глубину 3,0 см до стенки атрезированной кишки, после чего ребенок переведен в горизонтальное положение "на спине", выполнена лапаротомия, мобилизована сигмовидная и слепой конец прямой кишки отделением мобилизованного ректовагинального свища.

Ребенок переведен в литотомическое положение, сформирован анальный канал и тоннель в мышцах тазового дна, через который мобилизованная кишка низведена на промежность. При этом передней стенкой низводимой кишки закрыт дефект стенки влагалища, образовавшийся после отделения слизистой оболочки свища от влагалища.

Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. При последующих осмотрах жалоб нет, состояние удовлетворительное.

Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет устранить ректовагинальный свищ при атрезии прямой кишки без возникновения послеоперационных осложнений, сохраняя анатомические размеры влагалища при гладкой его задней стенке.

Формула изобретения

Способ лечения ректовагинального свища при атрезии прямой кишки и ануса у детей, включающий лапаротомию, мобилизацию сигмовидной, прямой кишки и слизистой оболочки ректовагинального свища, отделение мобилизованной слизистой оболочки ректовагинального свища от влагалища, формирование тоннеля в мышцах тазового дна и анального канала, низведение через него мобилизованной кишки и закрытие образовавшегося дефекта влагалища, отличающийся тем, что мобилизацию слизистой оболочки свища осуществляют перед лапаротомией со стороны влагалища на 2 5 см, а дефект влагалища закрывают стенкой низводимой кишки.