Способ определения степени поражения стенки пищевода прижигающими жидкостями

 

Изобретение относится к медицине, в частности к токсикологии, и может быть использовано для определения глубины ожога стенки пищевода прижигающими жидкостями. Способ обеспечивает повышение точности определения глубины поражения стенки пищевода на всем его протяжении на ранних стадиях химического ожога пищевода. Для этого в проксимальный отдел желудка вводят зонд с расположенными на дистальном его конце измерительными и токозадающими электродами. Проксимальный конец зонда подсоединяют к регистрирующему устройству. Регистрацию электрического импеданса осуществляют при подаче переменного тока силой не более 1 мА при частоте 100 кГц. Зонд медленно подтягивают из желудка до верхнего пищеводного сфинктера, делая отметки на импедансной кривой о положении зонда в пищеводе. После извлечения зонда по кривой импеданса определяют его значения в поврежденном пищеводе и неповрежденной стенке субкардиального отдела желудка и рассчитывают отношение этих величин. При значениях относительного показателя 1,2 - 1,5 определяют поражение слизистой оболочки пищевода, при 1,3 - 1,9 - поражение слизистого и подслизистого слоя стенки пищевода, от 2,0 и более - поражение мышечного слоя стенки пищевода.

Изобретение относится к медицине, в частности к токсикологии, и может быть использовано для определения глубины ожога стенки пищевода прижигающими жидкостями.

Острые химические повреждения пищевода занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых. Исход заболевания определяется глубиной поражения стенки пищевода прижигающей жидкостью. Так, вовлечение в патологический процесс не только слизистой, но и мышечной оболочки органа приводит к формированию рубцовой стриктуры пищеводa, требующей оперативного лечения (А. Ф. Черноусов. Вестник НЦХ РАМН. - N 38, 1997. - С.3). По данным литературы, рубцовая стриктура при химическом ожоге пищевода (ХОП) развивается к концу первого месяца у 58% больных, к концу второго - у 80% больных (Тамулевичюте Д. И. , Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. - М.: Медицина, 1986. - С. 150-153). Определение глубины поражения стенки пищевода прижигающей жидкостью позволило бы не только прогнозировать исход заболевания, но и осуществлять адекватную дифференцированную терапию этим больным.

Основным способом диагностики химического ожога пищевода в острой стадии является в настоящее время эзофагоскопия. В зависимости от характера изменений слизистой оболочки пищевода определяют степень химического ожога: катаральный эзофагит - 1-я степень, эрозивный эзофагит - 2-я степень, язвенный эзофагит - 3-я степень. При этом судить о глубине ожога или рубцовых изменениях стенки возможно только по косвенным признакам (Шарипов Н.А. Лечение рубцовых стриктур пищевода у детей. Дисс. докт.мед. наук, 1996). Однако в первые пять суток даже визуально сложно определить степень поражения слизистой оболочки пищевода (Ю. Ф. Исаков и соавт. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода у детей. B кн: Реконструктивная и восстановительная хирургия пищевода. - Иркутск, 1985. - С. 90-95). При проведении первичной эзофагогастродуоденоскопии в первые семь суток с момента приема коррозивной жидкости ошибки при определении степени химического ожога слизистой оболочки пищевода составляют 31,4% наблюдений. Особенно сложным при этом являлся дифференциальный диагноз крупных эрозий и язв, то есть 2-я и 3-я степени ХОП (Волоцков В.И. Эзофагогастродуоденоскопия при химических ожогах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Автореферат дисс. на соиск. степени канд. мед. наук. - М., 1988).

Известен способ определения степени поражения слизистой оболочки пищевода путем измерения разности потенциалов между электродом, установленным под контролем эндоскопа в зоне поврежденной слизистой, и электродом сравнения, установленным на неизмененной слизистой оболочке ротовой полости. При отрицательной величине разности потенциалов определяют катаральное поражение слизистой пищевода, при разности потенциалов от 0 до 6 мВ - эрозивное воспаление, а более 6 мВ - язвенное (a.c. N 156086, A 61 B 5/00).

Однако известный способ позволяет определять различную степень поражения только слизистой оболочки, а не степень распространения повреждения вглубь стенки пищевода. Кроме того, визуальный выбор врачом-эндоскопистом наиболее измененного участка слизистой для наложения измерительного электрода носит субъективный характер. Количественная оценка степени поражения слизистой только в одном изолированном участке слизистой также снижает точность диагностики. Необходимым условием точности измерения разности потенциалов в известном способе является исключение контакта измерительного электрода со слизью до момента соприкосновения его с выбранной точкой пораженной слизистой. В противном случае точность измерения снижается. Обеспечить это при постоянном срыгивании больного в момент проведения электрода через гастроскоп очень сложно. Данное обстоятельство также является существенным недостатком, ограничивающим применение известного способа в клинической практике.

Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода на всем его протяжении на ранних стадиях химического ожога пищевода.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения степени поражения стенки пищевода прижигающими жидкостями производят регистрацию величины электрического импеданса стенки пищевода на всем его протяжении и величины импеданса неизмененной стенки субкардиального отдела желудка с помощью электродов зонда, введенного в желудок и проведенного до верхнего пищеводного сфинктера, и по отношению величины импеданса пораженного участка стенки пищевода к величине импеданса неповрежденной стенки желудка судят о глубине поражения стенки пищевода, причем при значениях этого показателя 1,2 - 1,5 определяют поражение слизистой оболочки пищевода, 1,6 - 1,9 - поражение подслизистого слоя стенки пищевода, от 2,0 и более - поражение мышечной оболочки пищевода.

Способ осуществляют следующим образом. Больному выполняют диагностическую эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). При обнаружении в пищеводе патологического процесса (химического ожога слизистой) проводят визуальную оценку степени поражения слизистой оболочки пищевода и локализацию и протяженность поражения по отметке эндоскопа. Затем выполняют эзофагоимпедансометрию. Под местной анестезией слизистой глотки и носа в проксимальный отдел желудка через носовой ход вводят тонкий зонд диаметром 3 мм с расположенными на дистальном конце его измерительными и токозадающими электродами. Два токозадающих электрода расположены на расстоянии 10 см друг от друга. Между ними расположены четыре регистрирующих электрода на расстоянии 2 см друг от друга. Зонд на всем протяжении имеет отметки, позволяющие определить его положение в пищеводе в каждый конкретный момент времени. После введения проксимальный конец зонда присоединяют к регистрирующему устройству, соединенному с компьютером. Регистрацию импеданса осуществляют при подаче переменного тока силой не более 1 мА на частоте 100 кГц. Зонд медленно подтягивается из желудка до верхнего пищеводного сфинктера. При этом на кривой делают отметки об уровне нахождения зонда. После извлечения зонда по кривой импеданса определяют его значение в поврежденном отделе пищевода и неповрежденной стенке субкардиального отдела желудка, рассчитывают отношения этих величин, и при значениях относительного показателя от 1,2 до 1,5 определяют поражение слизистой оболочки пищевода, от 1,6 до 1,9 - поражение слизистого и подслизистого слоя стенки пищевода, от 2,0 и более - поражение мышечного слоя стенки пищевода.

Поскольку определить соответствие различных значений импеданса пораженного пищевода конкретной патологической картине прижизненно не представляется возможным, о степени проникновения ожога вглубь стенки пищевода судили по исходу заболевания. Мы выделили 3 степени химического ожога пищевода. У здоровых отношение импеданса в пищеводе к импедансу субкардиального отдела желудка не превышает 1,2 относительной величины.

У больных с глубиной ожога 1-й степени (число наблюдений 4) этот показатель колебался от 1,2 до 1,5 относительных величин. Визуально у этих больных при первичной эзофагоскопии отмечался катаральный эзофагит. Значение относительного показателя возвращалось к норме спустя 7-10 дней с момента получения ожога. Наблюдение этих больных в течение 2 месяцев не выявило рубцовых изменений в пищеводе. Считаем, что при 1-й степени воспалительные изменения не проникают глубже слизистой оболочки органа. Эта группа больных не является группой риска в плане образования рубцового сужения пищевода и не нуждается в проведении местного лазерного облучения слизистой пищевода.

При 2-й степени повреждения пищевода (число наблюдений 6) относительный показатель колебался от 1,6 до 1,9 единицы. При поступлении у этих пациентов отмечался визуально эрозивный эзофагит. Восстановление показателя до нормальных величин происходило в течение 1 месяца и на 10-14 дней позже нормализации эндоскопической картины. Считаем, что при 2-й степени повреждения воспалительные изменения распространяются на подслизистый слой стенки пищевода. Местное лазерное облучение наряду с общей противовоспалительной терапией позволило обеспечить благоприятный исход заболевания во всех случаях.

При повреждении пищевода 3-й степени (число наблюдений 10) относительный показатель колебался от 2,0 до 2,8 единицы. Визуально при поступлении отмечался язвенный эзофагит. На фоне общего противовоспалительного лечения и местного лазерного облучения относительный показатель у 7 больных уменьшился до 1,4-1,6 единицы в течение 2 месяцев с момента повреждения и на 3-4 недели позже эндоскопически подтвержденной эпителизации слизистой оболочки. При этом при контрольных эзофагоскопиях отмечалась ригидность стенки пищевода в области поражения. У 3-х больных относительный показатель при контрольной импедансометрии практически не уменьшался. К 10-21-му дню у них развилась неэпителизированная рубцовая стриктура пищевода. Несмотря на включение в комплекс лечения лазерного облучения пищевода, эта группа больных является группой риска в плане развития рубцового сужения пищевода и требует длительного динамического наблюдения.

Применение предлагаемого способа позволяет обеспечить объективную оценку степени повреждения стенки пищевода прижигающей жидкостью.

Пример 1. Больной А., 62 лет, поступил в стационар с диагнозом: отравление уксусной эссенцией. На следующий день на фоне начатой общей противовоспалительной терапии больному выполнена диагностическая ЭГДС. При исследовании выявлен катаральный эзофагит. Через 30 мин после ЭГДС выполнена эзофагоимпедансоманометрия (ЭИМ). Зонд с измерительными электродами на конце под местной анестезией проведен через носовой ход в проксимальный отдел желудка и подключен к регистрирующему устройству. При медленном подтягивании зонда из желудка до верхнего пищеводного сфинктера произведена запись импедансной кривой. По отметкам на зонде установлено, что поражение пищевода локализуется в средне- и нижне-грудном его отделах и его протяженность составляет 14 см. По кривой рассчитано, что относительный показатель составил 1,4. Заключение: 1-я степень поражения стенки пищевода уксусной эссенцией. Локализация поражения: средне- и нижне-грудной отделы пищевода. При контрольной ЭИМ, выполненной через 7 дней, относительный показатель составил 1,1 (что не превышает нормальную величину). При контрольной ЭГДС патологических изменений не выявлено. Клинических признаков нарушения функции пищевода не выявлено.

Пример 2. Больной Е., 51 года, поступил в стационар с диагнозом: отравление уксусной эссенцией. При диагностической ЭГДС выявлены отек и гиперемия слизистой пищевода на всем протяжении с неравномерно расположенными по ходу пищевода острыми эрозиями от 2 до 5 см в диаметре, покрытыми налетом фибрина. Через 30 мин после ЭГДС выполнена ЭИМ. Выявлено повышение импеданса на всем протяжении пищевода. Относительный показатель колебался от 1,8 в нижне-грудном и шейном отделе пищевода до 1,6 в верхне-грудном отделе пищевода. Заключение: 2-я степень химического ожога пищевода с преимущественным поражением нижне-грудного и шейного отделов. Выполнено 7 лечебных эзофагоскопий с местным облучением слизистой пищевода гелий-неоновым лазером с интервалом 2-3 дня. После эпителизации эрозий и нормализации эндоскопической картины выполнена контрольная ЭИМ. Относительный показатель в нижне-грудном и шейном отделах пищевода превышал нормальные величины и составил 1,5. Клинических признаков нарушения функции пищевода не обнаружено. Больной выписан под наблюдение участкового врача. Контрольная ЭИМ через неделю: относительный показатель в нижне-грудном отделе пищевода 1,3. Контрольная ЭИМ еще через неделю: относительный показатель во всех отделах пищевода не превышает нормальных величин и колеблется от 1,1 до 1,8.

Пример 3. Больной И., 32 лет, поступил в стационар с диагнозом: отравление нашатырным спиртом. При диагностической ЭГДС вся слизистая пищевода покрыта фибринозными наложениями различной плотности, легко контактно кровоточит. Через 20 мин выполнена ЭИМ. Относительный показатель колебался от 2,3 в верхне-грудном отделе пищевода до 2,8 в нижне-грудном отделе пищевода. Начато местное облучение слизистой пищевода гелий-неоновым лазером через эндоскоп. Через 2 недели при контрольной эзофагоскопии слизистая оболочка верхне-грудного и шейного отделов пищевода очистилась от наложений фибрина. В средне-, нижне-грудном и абдоминальном отделах пищевода налет фибрина стал фрагментарным. Сохранялся отек и гиперемия слизистой. Слизистая по краям фибринозных наложений приобрела зернистый вид за счет разрастания грануляционной ткани. Отмечалась ее повышенная контактная кровоточивость. Расправление пищевода воздухом в нижне-грудном отделе было затруднено из-за локальной ригидности стенки органа. При контрольной ЭИМ относительный показатель в верхне-грудном и шейном отделах пищевода снизился до 1,8. В нижележащих отделах пищевода его значения составили 2,6-2,7. При контрольной ЭГДС через неделю в средне- и нижне-грудном отделах пищевода определяется циркулярное сужение его просветa до 8 мм, протяженность сужения 10 см. Стенки сужения представлены рубцовой и грануляционной тканью, покрытыми налетом фибрина. Больной переведен в отделение торакальной хирургии, где ему наложена гастростома для полноценного питания. В дальнейшем планируется выполнение пластики пищевода.

Таким образом, использование предложенного способа позволяет обеспечить объективную оценку степени повреждения стенки пищевода прижигающими жидкостями и осуществить адекватную дифференцированную терапию этим больным.

Формула изобретения

Способ определения степени поражения стенки пищевода прижигающими жидкостями, отличающийся тем, что производят регистрацию величины электрического импеданса стенки пищевода на всем его протяжении и величины импеданса неповрежденной стенки субкардиального отдела желудка с помощью электродов зонда, введенного в желудок и проведенного до верхнего пищеводного сфинктера, и по отношению величины импеданса пораженного участка стенки пищевода к величине импеданса неповрежденной стенки желудка судят о глубине поражения стенки пищевода, причем при значениях этого показателя 1,2-1,5 определяют поражение слизистой оболочки пищевода, при 1,6-1,9 - поражениe слизистого и подслизистого слоя стенки пищевода, от 2,0 и выше - поражение мышечного слоя стенки пищевода.