Способ диагностики глаукомы

 

Изобретение относится к медицине, офтальмологии. Методом ультразвуковой доплерографии измеряют линейную скорость кровотока в верхней глазничной и внутренней сонной артерии на стороне поражения. Положительное значение разности этих величин указывает на стабилизированный характер течения глаукомы. Отрицательное - на нестабилизированный характер течения. Способ позволяет быстро и неинвазивно определять характер течения глаукомы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется при диагностике нестабилизированной глаукомы. Известно, что глаукоматозная атрофия зрительного нерва может прогрессировать даже при среднестатистической норме внутриглазного давления, что встречается по данным некоторых авторов от 41.8 до 55% больных [Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. - Волгоград, 1991. -с.160; Егоров В.В. Некоторые аспекты решения проблемы глаукомы в Хабаровском крае: Доклад на Российско-Японском международном медицинском симпозиуме, Иркутск, 3-8 сентября 1996].

Это связано с последствиями действия повышенного ВГД на зрительный нерв, вызывающими затруднение кровообращения и коллапс сосудов в деформированных его участках вследствие атрофии обильно васкуляризированных нейроглиальных структур диска зрительного нерва, выполняющих опорную и трофическую функции для зрительных волокон [Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М., 1982].

Известны способы выявления нестабилизированности процесса, основанные лишь на субъективной констатации факта снижения зрительных функций в виде, прежде всего, прогрессирующего выпадения поля зрения, а также прогрессировании глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва, определяемой при офтальмоскопии [Арустамова А.Т. Динамика зрительных функций у больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Ташкент, 1973; Водовозов А.М. Предотвращение снижения функций органа зрения при компенсированной и субкомпенсированной под миотиками глаукоме// Областная конф. офтальмологов, 4-я. : Материалы конференции. - Волгоград, 1975, - с. 103 - 111; Чернявский Г.Я., Супрун А.В., Федорова С.М. и др.// Вестн. офтальмол. - 1980. -N 6. - c. 8-11].

Известен также способ выявления нестабилизированной глаукомы, основанный на измерении кровотока в магистральных сосудах головы и шеи, в частности, в общей сонной артерии и в регионарных сосудах глаза [Краснов М.М., Кузнецова И. И. Ультразвуковая доплерография в диагностике сосудистых заболеваний глаза//Вестн. офтальмол. - 1981. -N 6.- с. 26-27]. Он применяется для диагностики сосудистых заболеваний глаза, в том числе глаукомы с нормальным внутриглазным давлением и направлен на выявление стенозирующего процесса во внутренней сонной артерии на стороне поражения, что также является одной из причин снижения зрительных функций, определяя асимметрию линейной скорости кровотока в симметричных точках с правой и левой сторон.

Недостатками указанных способов являются: - субъективная оценка исследуемых параметров: состояние поля зрения - со слов больного, состояние экскавации - по оценке офтальмолога, не всегда одного и того же в процессе динамического наблюдения; - необходимость длительного наблюдения за больным для оценки динамики процесса, в результате чего может произойти необратимое снижение зрительных функций; - длительное наблюдение за больным настраивает врача на пассивность ведения больного, что создает предпосылки для быстрого прогрессирования глаукоматозной атрофии; - способ оценки состояния гемодинамики во внутренней сонной артерии не учитывает состояние гемодинамики непосредственно в глазничной артерии на стороне поражения.

Задача изобретения: раннее выявление нестабилизированной глаукомы с компенсированным внутриглазным давлением для назначения профилактического лечения и длительного сохранения зрительных функций.

Целью изобретения является повышение точности и быстроты диагностики нестабилизированного течения глаукомы.

Цель достигается следующим образом. Методом доплерографии определяется линейная скорость кровотока (ЛСК) в бассейнах верхней глазничной и внутренней сонной артерий (ВГА и ВСА) на стороне поражения. Далее вычисляется коэффициент стабильности (КС) глаукоматозного процесса путем вычитания показателя ЛСК ВСА от ЛСК ВГА (КС = ЛСК ВГА - ЛСК ВСА).

Положительное значение коэффициента стабильности (линейная скорость кровотока верхней глазничной артерии превышает линейную скорость кровотока внутренней сонной артерии) говорит о стабилизированности компенсированной глаукомы. И, наоборот, если коэффициент стабильности имеет отрицательные значения, т. е. линейная скорость кровотока верхней глазничной артерии ниже линейной скорости кровотока внутренней сонной артерии, это говорит о нестабилизированной глаукоме.

Длительное наблюдение (2.1 + 0.1 года) за 112 пациентами (224 глаза) с нестабилизированной глаукомой со стойкой компенсацией ВГД (1-я группа) и 24 больными (48 глаз) со стабилизированной глаукомой со стойко компенсированным ВГД (2-я группа) в динамике подтверждает высокую достоверность нашей методики. Так, отрицательный коэффициент (-0.5+0.01) имелся в 202 глазах 1-й группы (90.1%), и лишь в 3-х глазах (6.25%) 2-й группы (разница между данными показателями обеих групп статистически достоверна, p <0.01).

- возможность раннего профилактического лечения при выявлении предпосылок нестабильного течения заболевания;
- снижение вероятности потери зрительных функций в процессе диагностики нестабилизированной глаукомы, так как для этого не требуется длительное наблюдение.

Пример 1. Больной Я-й, 75 лет. При осмотре в клинике был впервые установлен диагноз: Открытоугольная развитая глаукома обоих глаз с компенсированным внутриглазным давлением.

Острота зрения ОД = 0.3 sph - 0.750 cyl -1.OD ax 165 = 0.8;
Острота зрения ОC = 0.7 sph-0.5D = 0.8;
ВГД ОД=25 мм рт.ст.; ВГД ОС=26 мм рт.ст.

При исследовании поля зрения методом статической периметрии на компьютерном анализаторе "Humphrey-620" выявлено 100 и 98 видимых точек (из 102 - по программе "Глаукома") на правом и левом глазу соответственно.

Прямой офтальмоскопией выявлены бледно-розовые диски зрительных нервов с экскавацией = 0.5 ДД.

Для решения вопроса о характере стабилизации глаукомы больному были проведены следующие дополнительные исследования:
1. Фотостресс-тест с расчетом коэффициента восстановления остроты зрения (КВОЗ) [Марков Цв. Клинико-прикладное значение свето-макулярного теста.// Офтальмологический журнал. - 1996. - N 2 - c. 102-105]. КВОЗ правого глаза оказался равным 1.67, а КВОЗ левого глаза равным 1.25.

2. Исследование микроциркуляции бульбарной конъюнктивы (МЦБК) [Шульпина Н.Б. и др. Нарушение микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока при гломерулонефрите // Вестник отфальмологии. - 1979. - N 4. - с. 47-52], показавшее значительное повышение общего конъюнктивального индекса (ОКИ=30), из-за усиленной извитости сосудов, изменения и неравномерности их калибра, низкого артериоло-венулярного соотношения, появления единичных микроаневризм. Кроме того, из-за нарушения индекса внутрисосудистых изменений (ИВИ-13) за счет повышенной агрегации эритроцитов, замедления кровотока во всех звеньях микроциркуляторного русла, а также необратимой блокады и даже маятникообразного движения крови в части венул и большинстве капилляров. Индекс капиллярных изменений (ИКИ= 4) определялся значительным сужением капилляров и обширными полями запустевания.

3. Доплерография с измерением ЛСК в бассейнах верхней глазничной (ВГА) и внутренней сонной артерий (ВСА) с двух сторон.

Справа ЛСК
ВГА = 10.1 см/с
ВСА = 13.2 см
Слева ЛСК
ВГА = 3.6 см/с
ВСА = 11.3 см/с
Доплерография показала значительное превышение ЛСК ВСА по сравнению с ЛСК ВГА с обеих сторон. Так, справа КС= -3.1, а слева КС=-7.7. Отрицательное значение КС указывает на нестабилизированность глаукомы обоих глаз.

Больной был осмотрен повторно через 3 месяца в связи с появлением жалоб на снижение зрения:
ВОД = 0.3 sph-1.OD cyl-1.OD ax 165 = 0.7
ВОС = 0.5 sph-0.75 = 0.6
ВГД ОД = 17 мм рт.ст.

ВГД ОС = 19 мм рт.ст.

(на гипотензивном режиме - 1% раствор пилокарпина - 1 раз в день)
Исследование количества видимых точек на анализаторе "Humphrey-620" выявило их уменьшение справа до 96 и слева до 94.

Методом прямой офтальмоскопии выявлена деколорация дисков зрительных нервов, экскавация средней глубины до 0.7 ДД.

Таким образом, исследования в динамике подтвердили нестабилизированный характер глаукомы обоих глаз, который был определен на первичном осмотре при расчете коэффициента стабильности.

Пример 2. Больной Х-ко, 78 лет. При первичном осмотре:
ВОД = 0.9 - 1.0 ВГД = 25 мм рт. ст.

ВОС =0.6 н/корр. ВГД = 30 мм рт.ст.

Установлен диагноз: Открытоугольная далекозашедшая глаукома правого глаза с компенсированным ВГД, открытоугольная развитая оперированная глаукома левого глаза с компенсированным ВГД. Начальная возрастная катаракта обоих глаз.

Гипотензивный режим: ОД - 0.5% раствор арутимола 1 р/день, ОС - 1 раз в день.

ВГД ОД = 22 мм, ВГД ОС = 21 мм рт. ст.

Количество видимых точек на анализаторе "Humphrey-620": 55 справа и 85 слева. Передняя камера средней глубины, неравномерная; радужка с эксфолиациями по краю зрачка; угол передней камеры узкий; хрусталики с помутнениями; экскавация плоская, 0.8 справа, 0.7 ДД слева.

При измерении линейной скорости кровотока в верхней глазничной и во внутренней сонной артериях с двух сторон обнаружены различные соотношения ЛСК:
Справа ЛСК ВГА = 8.8 см/с ВСА = 11.5 см
Слева ЛСК ВГА = 12.5 см/с ВСА = 8.6 см/с
Коэффициент стабильности: КС ОД = - 2.7, т.е. с отрицательным знаком, КС ОС = 3.9, т.е. его значение положительное. Через 7 месяцев на ОД отмечено ухудшение зрительных функций: количество видимых точек снизилось до 16, слева осталось на прежнем уровне - 87, экскавация ОД увеличилась до 1.0, слева - осталась прежней - 0.6-0.7.

ВГД ОД = 21 мм рт.ст., ВГД ОС = 21 мм рт. ст.

Это свидетельствует о нестабилизации глаукомы справа и о стабилизации слева, что и подтвердил проведенный при первом осмотре расчет коэффициента стабильности.

Пример 3. Б-ная Н-ва, 69 лет. При осмотре в клинике:
ВОД=0.4 cyl+1.OD ax 10=0.5 ВГД=23 мм рт.ст. (Ptl = 20 мм рт.ст.)
ВОС=0.8 н/корр. ВГД = 22 мм рт. ст. (Ptl = 20 мм рт. ст.)
Гипотензивный режим на ОИ - 0.5%, p-p арутимола 2 раза в день.

Количество видимых точек на анализаторе "Humphrey-620": 100 справа и 100 слева.

Угол передней камеры равномерный с клювовидным профилем. Диски зрительных нервов с умеренной деколорацией и поверхностной экскавацией до 0,5 ДД.

Диагноз: Окрытоугольная начальная глаукома с компенсированным ВГД обоих глаз.

При измерении линейной скорости кровотока в верхней глазничной и во внутренней сонной артериях с двух сторон обнаружены различные соотношения ЛСК. Так, справа ЛСК ВГА = 12.5 см/с, а ЛСК ВСА = 18.4 см/с; Слева же, ЛСК ВГА = 14.0 см/с, а ЛСК ВСА = 11.4 см/с. При этом коэффициент стабильности справа - отрицательный (КС ОД = - 5.9), а слева - положительный (КС ОС = 2.6). Это свидетельствует о нестабилизации глаукомы справа и стабилизации слева.

При повторном осмотре в клинике через 6.5 месяцев:
ВОД = 0.4 н/корр. КВОЗ = 1.59 ВГД = 20 мм рт.ст.

ВОС = 0.9 н/корр. КВОЗ = 1.33 ВГД = 20 мм рт. ст.

Количество видимых точек на анализаторе "Humphrey-620" справа уменьшилось до 53, а слева - осталось на прежнем уровне: 101.

Состояние оптических сред без изменения. Диски зрительных нервов розовые, экскавация ДЗН - 0.8 ДД, ОС - 0,5 ДД.

Диагноз: Открытоугольная далекозашедшая нестабилизированная глаукома с компенсированным ВГД правого глаза, открытоугольная начальная стабилизированная глаукома с компенсированным НГД левого глаза.

Данный пример убедительно и наглядно демонстрирует, что коэффициент стабильности был различным в обоих глазах при схожести всех прочих показателей во время первичного осмотра пациента. Течение глаукомы в правом глазу (где имело место отрицательное значение КС), как и следовало ожидать, оказалось спустя 6.5 месяцев нестабилизированным, в то время, как в левом глазу (положительное значение КС) отрицательной динамики со стороны зрительных функций, как и предвиделось, спустя указанный срок, не отмечено.

Пример 4. Больной Х-ко, 78 лет. Диагноз: Открытоугольная далекозашедшая с компенсированным ВГД оперированная глаукома ОД, открытоугольная развитая с компенсированным ВГД оперированная глаукома ОС. Начальная возрастная катаракта обоих глаз.

ВОД=0.9 - 1.0
ВОС=0,6 н/корр.

ВГД= 21 мм. рт.ст., ВГД=20 мм рт. ст. без гипотензивного режима (ОД-0,5 года назад проведена непроникающая глубокая склерэктомия, ОС - 1 год назад - глубокая склерэктомия).

Суммарные границы поля зрения ОД на сферопериметре - 212, ОС - 442.

Количество видимых точек на анализаторе "Humphrey-620": 50 справа и 79 слева. Передняя камера средней глубины, неравномерная; радужка с эксфолиациями по краю зрачка; угол передней камеры узкий; хрусталики с помутнениями; ОД - диск зрительного нерва слегка деклорирован, экскавация средней глубины, 0,8-0,9 ДД, ОС - диск зрительного нерва слегка деклорирован, экскавация плоская, 0,7, сосуды сетчатки значительно сужены, склерозированы.

При повторном обращении в клинику через 2 года обнаружено снижение зрительных функций:
ВОД = 0.4 sph-1.OD =0.5 ВГД = 20 мм рт. ст.

ВОС = 0.3 sph-1.5D - 0.5 ВГД = 18 мм рт. ст.

на гипотензивном режиме: 0.5% p-p арутимола 1 раз в оба глаза.

Количество видимых точек на анализаторе "Humphrey-620": - справа уменьшилось до 28, слева - почти не изменилось - 76. Состояние хрусталиков прежнее. Диски зрительных нервов слегка деколорированы, глубина экскавации на ОД увеличилась до средней глубины, площадь ее - до 1.0 ДД. На левом глазу глубина и площадь экскавации практически не изменились.

При измерении линейной скорости кровотока в верхней глазничной и во внутренней сонной артериях с двух сторон обнаружены различные соотношения ЛСК:
Справа ЛСК ВГА=8.8 см/с ВСА = 11.5 см/с
Слева ЛСК ВГА = 2.5 см/с ВСА = 8.6 см/с
Коэффициент стабильности - КС ОД = -2.7 КС ОС= + 3.9., т.е. справа КС имел отрицательное значение, слева положительное, что свидетельствовало о нестабилизации глаукомы справа и стабилизации слева, подтверждалось различной динамикой зрительных функций и данными объективных обследований.

Итак, по сравнению с известными методиками, требующими длительного динамического наблюдения и связанными с обязательным снижением зрительных функций для решения вопроса о нестабилизированной глаукоме при компенсированном ВГД, предлагаемый способ определения коэффициента стабильности является одномоментным, не требующим длительного наблюдения в динамике.

Формула изобретения

Способ диагностики нестабилизированной первичной глаукомы с компенсированным внутриглазным давлением, заключающийся в определении линейной скорости кровотока, отличающийся тем, что определяют разность линейной скорости кровотока в верхней глазничной и внутренней сонной артерии на стороне поражения (коэффициент стабильности), положительное значение которого является показателем стабилизированности глаукомы, а отрицательное значение - показателем нестабилизированного течения глаукомы.