Способ перевязки несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и может быть использовано для ликвидации кровотока по несостоятельным перфорантным венам. Проводят нити через два прокола по обе стороны от перфорантной вены. Нити вводят в косом направлении. Осуществляют одновременное подтягивание нитей под контролем ультразвукового датчика. Подтягивание осуществляют до момента исчезновения в зоне перфоративного сосуда изображения пульсирующих разноцветных пятен. Производят завязывание нитей до исчезновения изображения перфорантной вены. Перевязку перфорантной вены осуществляют под непрерывным контролем ультразвукового датчика. Способ позволяет снизить травматичность операции. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии.

Поражение вен конечностей занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. По данным H.Dodd, F.B.Cockett варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей встречается у каждой пятой женщины. Одной из основных причин развития варикозного расширения вен нижних конечностей является несостоятельность клапанов перфорантных вен. В результате этого развивается ретроградный ток крови из глубоких в поверхностные вены, повышение давления, разрушение клапанов подкожных вен и расширение последних.

Известен способ оперативного лечения несостоятельных перфорантных вен, заключающийся в суб-, или надфасциальной перевязке и пересечении недостаточных вен (А. А.Шалимов, И.И.Сухарев. Хирургия вен. Киев: Здоров'я, 1984, с. 178).

Недостаток способа состоит в том, что появляется риск развития послеоперационных осложнений. Как правило, косметический эффект оперативного вмешательства не удовлетворяет пациентов, особенно женщин. Тем не менее, современные социальные условия требуют от медиков создания способов лечения с минимальной утратой трудоспособности и соблюдение косметических принципов воздействия при условии радикальности излечения от болезни. Кроме того, имеется значительное количество лиц, страдающих ВРВ нижних конечностей, но в силу серьезных сопутствующих заболеваний "стандартные" оперативные способы лечения для них противопоказаны.

Наиболее близким способом является прошивание вен по методике Клаппа-Соколова, заключающийся в проведении нити с подкожным ее погружением вокруг большой подкожной вены (И.М.Матяшин, А.М.Глузман. Справочник хирургических операций. Киев: Здоров'я, 1979, с. 258, 264).

Недостаток способа состоит в том, что он применяется только на подкожных венах и осуществляется вслепую, без визуального контроля проведения нити точно вокруг вены, а не через нее. Избежать оперативного лечения ВРВ нижних конечностей и применить щадящую методику лечения позволяют существующие объективные способы исследования венозной системы. В первую очередь - допплероскопия, с помощью которой устанавливается достоверный топический диагноз причины, степень расширения и нарушения венозного кровообращения в подкожных и глубоких венах ног. При ультразвуковом исследовании определяется точная проекция на кожу перфорантных вен, выявляется недостаточность их клапанов, диаметр вены, глубина залегания.

Задача изобретения состоит в снижении травматичности и повышении косметического эффекта при ликвидации кровотока по несостоятельным перфорантным венам.

Поставленная задача достигается тем, что перевязку перфорантной вены осуществляют под непрерывным контролем ультразвукового датчика путем проведения нитей, вводимых в косом направлении через два прокола, располагаемые по обе стороны от перевязываемой перфорантной вены, под контролем ультразвукового датчика обе нити одновременно подтягивают до момента исчезновения в зоне перфоративного сосуда изображения пульсирующих разноцветных пятен, свидетельствующих о маятникообразном кровотоке, а завязывание нитей производят до момента исчезновения изображения перфорантной вены.

При такой постановке вопроса нет необходимости производить кожные разрезы, разрушать клетчатку с лимфатическими сосудами и мелкими кровеносными сосудами по ходу раневого канала. Вмешательство не сопровождается кровопотерей, выполняется амбулаторно, пациент быстро восстанавливает исходную трудоспособность и бытовое поведение. Отмечается хороший косметический эффект. У основной массы больных общая длительность этапного воздействия на варикозно расширенные вены (склерозирование, прошивание подкожных вен, а не только перфорантных) укладывается в 2 недели. До месяца-полутора необходимо ношение эластического бинта, или чулка.

Новизна способа заключается в том, что под визуальным ультразвуковым контролированием перевязываются перфорантные вены без разрезов на коже и без травмирования тканей, присущего любой инцизионной методике. Кроме того, перевязка перфорантной вены именно двумя нитями в двух противоположных направлениях дает возможность полностью перекрыть кровоток по вене, не повредив ее.

Изобретение поясняется чертежом, где показана схема проведения операции.

Сущность способа заключается в следующем.

Весь процесс, включающий диагностику состояния перфорантных вен и операцию их перевязки, осуществляется под непрерывным мониторингом ультразвуковым аппаратом, то есть допплеровское изображение является аналогом видимости перфорантной вены при "открытом" способе ее перевязки и пересечения.

После топической ориентировки с помощью допплероскопии и проецирования на кожу измененных перфорантных вен, являющихся причиной ретроградного сброса крови, выполняется следующее: маркировка мест вмешательства раствором бриллиантовой зелени; пациент укладывается на перевязочный стол, больная конечность несколько приподнимается над его уровнем. В точках проекции несостоятельных перфорантных вен (точнее в местах вкола и выкола иглы) осуществляется местная анестезия 0,25 или 0,5%-ным раствором новокаина. С помощью крутой иглы под контролем ультразвукового датчика в косом направлении (приблизительно под углом 45^o относительно оси вены) вокруг перфорантной вены проводится нерассасывающаяся нить (N 4-5), которая выводится на кожу в месте вкола. Аналогично вокруг вены проводится вторая нить, но вкол иглы осуществляется в диаметрально противоположной точке вкола и введения первой нити. Под контролем ультразвука обе нити одновременно подтягиваются до момента полного прекращения кровотока и ретроградного сброса крови по несостоятельной перфорантной вене: что видно по цветному УЗ-сканированию, как исчезновение в зоне перфорантного сосуда пульсирующих разноцветных "пятен", свидетельствующих о маятникообразном кровотоке, после окончательного завязывания нитей изображение перфорантной вены исчезает. Узелки завязанных нитей прячутся под кожу через отверстия, где осуществлялся вкол иглы. Затем проводится дальнейшее лечение ВРВ - склерозирующая терапия и прошивание подкожных патологически измененных вен, под контролем УЗИ перевязывается устье большой подкожной вены.

Клинический пример.

Пациентка Ж. 30 лет, интенсивно занимающаяся спортом, имеющая II степень ожирения, страдает варикозным расширением вен на протяжении 3 лет. При обследовании (осмотр, функциональные пробы, флебоскопия, допплероскопия) выяснено, что расширение вен ограничено голенью: на уровне средней и верхней трети ее патологически изменена большая подкожная вена с небольшим количеством притоков, несостоятельна перфорантная вена Бойда в верхней трети голени, видимо и являющаяся причиной ВРВ, так как проксимальнее на бедре клапаны большой подкожной вены состоятельны, состоятелен ее остиальный клапан, то есть на этом участке она не изменена. В положении стоя у больной раствором бриллиантовой зелени маркированы все расширенные вены, затем она уложена на кушетку на спину. С помощью УЗ-сканирования установлена проекция несостоятельной перфорантной вены на кожу верхней трети голени, не убирая датчика ультразвукового сканера осуществлена местная анестезия кожи, подкожной клетчатки и мышц возле перфорантной вены 0,25%-ным раствором новокаина 20,0 мл. Больная конечность приподнята на валике для уменьшения объемного кровотока по подкожным венам и уменьшению ретроградного сброса крови по перфорантной вене - диаметр вены несколько уменьшается, снижается риск ее травмирования во время обкалывания и упрощается процесс затягивания нитей. По УЗИ на экране видна перфорантная вена диаметром 5-6 мм с явлениями ретроградного кровотока (периодическое изменение цвета визуализируемой вены за счет изменения направления тока крови). Режущей крутой иглой диаметром 40 мм под углом к плоскости кожи приблизительно 45-50^o под контролем допплероскопии вокруг вены максимально близко к глубокой вене проведена прочная нерассасывающаяся нить N 5, концы которой выведены через один вкол иглы на коже. Аналогично проведена еще одна нить в противоположном направлении. При одновременном плавном подтягивании нити по ультразвуковому изображению на экране вначале по мере сдавления вены пропали признаки ретроградного кровотока, а затем полностью исчезло изображение самой вены. Нити в таком положении аккуратно завязаны, концы срезаны, узелки их через места вколов спрятаны под кожу. Тотчас под контролем УЗ-сканирования перевязана невизуализирующаяся при осмотре неизмененная большая подкожная вена на бедре: проксимальнее и в непосредственной близости от несостоятельной перфорантной вены, а также в зоне остиального клапана. На дистальном участке расширенных вен голени в них пункционно введен склерозирующий препарат тромбовар (3%, 4 мл). Нога забинтована эластическим бинтом, больная отпущена домой. Пациентка осматривалась через неделю, месяц, три месяца и через год. Варикозно расширенных вен на голени и бедре не определяется, гиперемия кожи над венами, куда вводился тромбовар, исчезла. Продолжает заниматься спортом, эластический бинт не носит даже во время повышенных физических нагрузок, дискомфорта в ноге не ощущает. Выполнена контрольная допплероскопия - кровоток в перевязанной перфорантной вене отсутствует.

Способ применен у 12 человек: 11 женщин и у 1 мужчины. Каких-либо осложнений, связанных с предлагаемой технологией - реканализации перфорантных вен, гематом, повреждения сосудов, нервов и т.п., не отмечено. Методика позволяет малоинвазивно полноценно корригировать нарушенный кровоток по перфорантным венам при варикозной болезни нижних конечностей.

Формула изобретения

Способ перевязки несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей, отличающийся тем, что перевязку перфорантной вены осуществляют под непрерывным контролем ультразвукового датчика путем проведения нитей, вводимых в косом направлении через два прокола, раположенных по обе стороны от перевязываемой перфорантной вены, под контролем ультразвукового датчика обе нити одновременно подтягивают до момента исчезновения в зоне перфоративного сосуда изображения пульсирующих разноцветных пятен, свидетельствующих о маятникообразном кровотоке, а завязывание нитей производят до момента исчезновения изображения перфорантной вены.

РИСУНКИ

Рисунок 1