Способ пластики почечной артерии

 

Изобретение относится к медицине, сосудистой хирургии, может быть использовано при протезировании почечной артерии. Осуществляют забор большой подвижной вены бедра без притока. Резецируют почечную артерию до уровня деления на ветви. Ветви дополнительно рассекают по боковым стенкам в пределах поражения сосуда. После удаления измененной интимы боковые стенки сшивают между собой с образованием общего ствола. Вшивают реверсионно аутовену между образовавшимся стволом почечной артерии и аортой по типу "конец в конец". Способ позволяет снизить трудоемкость и травматичность пластики почечной артерии. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при протезировании почечной артерии.

В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургической технике при вазоренальной гипертензии, однако существуют известные трудности реваскуляризации почки с распространенным поражением артерии, что нередко приводит к нефрэктомии.

Известен способ протезирования ветвей почечной артерии с использованием внутренней подвздошной артерии [1]. Техника операции заключается в следующем. Сосуды почки пересекают с сохранением максимально возможной длины. Накладывают дистальные анастомозы ветвей почечной артерии с ветвями внутренней подвздошной артерии "конец в конец" с одновременным проведением трансартериальной гипотермической перфузии /Т8-12С/. Выполняют проксимальный анастомоз ствола внутренней подвздошной артерии с аортой "конец в бок", сшивают почечную вену.

Недостатками этого способа являются ограниченность использования внутренней подвздошной артерии в связи с сочетанными поражениями почечных артерий и подвздошно-бедренных сегментов, функциональной значимостью в кровоснабжении нижней конечности и органов таза, большая травматичность и удлинение времени операции.

В качестве прототипа выбран способ пластики почечной артерии U-образным венозным трансплантатом [2]. Техника заключается в следующем. Выполняют забор большой подкожной вены бедра с притоком, выделяют почечную артерию, осуществляют ее резекцию, инверсионно аутовену анастомозируют с ветвями почечной артерии "конец в конец" после разрушения венозных клапанов, накладывают проксимальный анастомоз ствола большой подкожной вены с аортой "конец в бок".

Однако известный способ имеет значительные ограничения при его осуществлении из-за трудностей в подборе U-образного трансплантата и его вшивании. Кроме того, наличие венозных клапанов, разрушаемых в период подготовки аутотрансплантата для пластики почечной артерии, усложняет выполнение операции и не гарантирует от осложнений в послеоперационном периоде, связанных с недостаточно полным разрушением клапанов и травматизацией интимы.

Поэтому задачей предполагаемого изобретения является снижение трудоемкости и травматичности выполняемой пластики почечной артерии и послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается благодаря способу пластики почечной артерии, включающему забор большой подкожной вены, выделение почечной артерии, резекцию почечной артерии, подготовку аутотрансплантата, наложение анастомозов между аортой и проксимальным концом аутотрансплантата, дистальным концом аутотрансплантата и почечной артерией, в котором в соответствии с предполагаемым техническим решением, забор аутовены осуществляют без притока, резекцию почечной артерии проводят до уровня деления на ветви, которые дополнительно рассекают по боковым стенкам в пределах поражения сосуда и после удаления измененной интимы сшивают между собой с образованием общего ствола, затем аутовену реверсионно сшивают между образовавшимся стволом почечной артерии и аортой по типу "конец в конец".

Отличительные признаки предполагаемого технического решения являются существенными, так как их совокупность способствует решению поставленной задачи. Так, забор аутовены осуществляют без притока, поскольку в технологии заявляемого способа требуется фрагмент без ответвлений. Резекцию почечной артерии, в связи с вышеописанным, проводят до уровня разветвления, но дополнительно ветви рассекают по боковым стенкам в пределах поражения сосуда. После удаления интимы производят формирование общего ствола, что исключает необходимость наложения двух дистальных анастомозов, в зоне которых вероятность стенозирования во время операции и рестенозирования за счет миоинтимальной гиперплазии в отдаленные сроки выше вследствие меньшего диаметра сосудов в 2 раза. Создание общего ствола позволяет вшить аутовенозный трансплантат реверсионно, избегая разрушения клапанов и травматизации интимы, а также делает возможным использование более короткого трансплантата, артерилизация которого наступает быстрее.

Совокупность известных и отличительных существенных признаков, как-то: осуществление забора аутовены без притока, резекция почечной артерии до уровня деления на ветви, которые дополнительно рассекают по боковым стенкам в пределах поражения сосуда, удаление измененной интимы, сшивание ветвей почечной артерии между собой с образованием общего ствола, вшивание аутовены реверсионно между образовавшимся стволом почечной артерии и аортой, позволяет осуществлять пластику почечной артерии наименее травматично и трудоемко, а также способствует снижению числа послеоперационных осложнений.

Предлагаемая совокупность существенных признаков не выявлена в источниках патентной и научной информации, поэтому авторы полагают, что она соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "технический уровень".

В соответствии с заявляемым техническим решением способ пластики почечной артерии осуществляют следующим образом. Торакофренолюмботомия в X межреберье. Выделяют ренальный отдел аорты, производят боковое отжатие аорты, мобилизуют почечную артерию и ее ветви, выполняют резекцию ствола почечной артерии до уровня деления на ветви, которые продольно рассекают по боковой стороне до интактных участков, выполняют открытую эндартерэктомию, накладывают непрерывный сосудистый шов за нижний край рассеченной верхней ветви и верхний край рассеченной нижней ветви, затем сшивают верхний край верхней ветви с нижним краем нижней ветви в проксимальном направлении, оставляя свободным участок на протяжении, равном диаметру аутовенозного трансплантата, который анастомозируется по типу "конец в конец". Затем аутовена вшивается в аорту по типу "конец в бок".

Реваскуляризация почки предлагаемым способом произведена у одного пациента. Пример конкретного исполнения данного способа приведен ниже.

Пример. Больной Т., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные головные боли, одышку при физической нагрузке, перемежающуюся хромоту 500 метров.

Болен с 1990 года, появились головные боли, отмечено повышение артериального давления до 220/130 мм рт.ст., резистентного к гипотензивной терапии. Проведено многоплановое обследование, включая ангиографию, при которой выявлен субтотальный стеноз левой почечной артерии в среднем и дистальном сегментах, стеноз нижней ветви, стеноз правой почечной артерии (фиг. 1).

Клинический диагноз: атеросклеротический стеноз почечных артерий, вазоренальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, стеноз подвздошно-бедренных сегментов, окклюзия берцовых артерий справа, XAH-IIA ст., ИБС, стенокардия напряжения, КФК-II, Но.

Операция: торакофренолюмботомия в X межреберье. Левая почка бобовидной формы, пульсация в воротах не определяется. Почечная артерия окклюзирована до ветвей, в нижней ветви имеется стенозирующая бляшка на протяжении 1 см, стенки верхней ветви утолщены. Выполнено боковое отжатие ренального отдела аорты, осуществлена резекция почечной артерии до бифуркации. Ветви продольно рассечены по боковым стенкам на протяжении 13 мм, выполнена эндартерэктомия, наложен непрерывный сосудистый шов между нижним краем рассеченной верхней ветви и верхним краем нижней ветви. Затем сшиты верхний край верхней ветви с нижним краем нижней ветви в проксимальном направлении, оставляя свободным на протяжении 8 мм участок, с которым анастомозирована аутовена по типу "конец в конец". Выполнен проксимальный анастомоз с аортой по типу "конец в бок". Кровоток восстановлен с появлением пульсации в воротах почки.

Повторно госпитализирован в клинику через 5 месяцев. Выполнена контрольная субтракционная дигитальная аортография. Аутовенозный протез и ветви почечной артерии проходимы, нестенозированы (фиг. 2). Нефрофаза симметричная (фиг. 3). Произведена рентгеноэндоваскулярная дилатация правой почечной артерии. Выписан из клиники с гипотензивным эффектом.

Данный способ пластики почечной артерии может быть использован у больных с мультифокальным поражением почечной артерии в сочетании с атеросклерозом подвздошно-бедренного сегмента и следует рассматривать как альтернативу нефрэктомии.

Источники информации 1. Kuestner L. M. , Stoney R. J. The case for renal revascularization //Cardiovascular Surgery, 1995, vol.3, N 2, p.141-154.

2. Прототип. Novick A.C.,Straffon R.A. Aortorenal Bypass with a Broached Saphenous Vein Graft for Renal Artery Disease Extending into this Branches//Surgery, 1979, vol.85, N 2, p.225-229.

Формула изобретения

Способ пластики почечной артерии, включающий забор большой подкожной вены бедра, выделение почечной артерии, резекцию почечной артерии, подготовку аутотрансплантата, наложение анастомозов между аортой и проксимальным концом аутотрансплантата, дистальным концом аутотрансплантата и почечной артериeй, отличающийся тем, что забор аутовены осуществляют без притока, резекцию почечной артерии проводят до уровня деления на ветви, которые дополнительно рассекают по боковым стенкам в пределах поражения сосуда, и после удаления измененной интимы сшивают между собой с образованием общего ствола, затем аутовену реверсионно вшивают между образовавшимся стволом почечной артерии и аортой по типу "конец в конец".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3