Способ диагностики описторхозного поражения печени

 

Способ может быть использован в области медицины и касается ультразвуковых способов диагностики описторхозного поражения печени. У пациента проводят ультразвуковое исследование печени. Определяют повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков и повышение эхогенности перипортальной ткани. Дополнительно оценивают состояние регионарных лимфатических узлов печени и при их увеличении диагностируют описторхоз. Данный способ повышает точность диагностики при расширении границ применения метода, обладает высокой специфичностью, позволяет выявить изменения в печени, характерные для описторхозного поражения, что определяет в дальнейшем целенаправленное гельминтологическое исследование и тактику хирургического лечения.2 табл. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины и касается ультразвуковых способов диагностики описторхозного поражения печени.

Наиболее близким к предполагаемому является ультразвуковой способ диагностики описторхозного поражения печени, предполагающий измерение размеров желчного пузыря и оценку состояния внутрипеченочных желчных протоков (Ярошкина Т.Н. "Ультразвуковая диагностика" в кн. "Хирургия печени и желчных путей" под ред. Б.И. Альперовича, Томск, СГМУ, 1997, с. 151-189). При увеличении желчного пузыря более 4 см в диаметре, расширении внутрипеченочных желчных протоков и наличии перидуктальных и перипортальных фиброзно-инфильтративных изменений судят об описторхозном поражении печени.

Однако данный способ позволяет выявлять изменения только при массивной и длительной описторхозной инвазии. Кроме того, такие признаки как увеличение желчного пузыря и наличие холангиоэктазов появляются, как правило, при осложненных формах заболевания и не могут быть рекомендованы для диагностики в случаях низкой интенсивности инвазии, при латентном течении описторхоза и отсутствии осложнений.

Новый технический результат - повышение точности диагностики при расширении границ применения метода - достигают новым способом диагностики описторхозного поражения печени с помощью ультразвукового сканирования, включающим определение повышения эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков и повышение эхогенности перипортальной ткани, причем дополнительно оценивают состояние регионарных лимфатических узлов печени и при их увеличении диагностируют описторхоз.

Способ осуществляют следующим образом: В положении пациента лежа на спине проводят ультразвуковое исследование печени по обычной методике (Портной Л. М., Рослов А.Л., Легостаева Т.Б. "Вопросы стандартизации ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства" // Вестник рентгенологии и радиологии, 1987, N 5, с. 37-42).

На высоте глубокого вдоха осматривают периферические отделы печени. В норме внутрипеченочные желчные протоки при ультразвуковом исследовании не визуализируются. При описторхозе происходит повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков за счет перидуктального фиброза, что делает возможным их визуализацию в периферических отделах печени в виде множественных мелких линейных эхогенных включений (фиг. 1). Наличие перипортального фиброза проявляется повышением эхогенности и утолщением стенок долевых и сегментарных ветвей воротной вены (фиг.2). Увеличенные регионарные лимфатические узлы печени определяются в виде овальных или веретенообразных образований по ходу гепато-дуоденальной связки (фиг.З). Каждый отдельно взятый признак с определенной степенью вероятности может свидетельствовать о возможности описторхозного поражения печени. Совокупность указанных признаков повышает прогностическую точность метода в выявлении описторхозного поражения до 100%.

Пример 1.

Больная И., 49 лет, ИБ N 6432, поступила на обследование в клинику Томского зонального гепагологического центра 3.11.97 г с жалобами на тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, слабость. Ранее к врачам не обращалась, на описторхоз не обследовалась. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы и слизистые чистые, язык влажный. Пульс 64 уд. /мин, АД 105/75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации умеренная болезненность в области правого подреберья. Печень и желчный пузырь не пальпируются, пузырные симптомы отрицательны.

Общий анализ крови : Hb - 125г/л, эритроциты - 3,5 · 10¹²/л, лейкоциты - 8,1 · 10⁹л, эоз - 10%, с/я - 50%, л - 33%, м - 7%, СОЭ - 10 мм /час. Биохимический анализ крови и анализы мочи - без изменений.

Ультразвуковое исследование 6.11.97: Печень не увеличена, поверхность гладкая, нижний край острый. Структура паренхимы однородная, средней эхогенности. В обеих долях -выраженные перидуктальные и перипортальные фиброзные изменения. Гепатохоледох не расширен. Желчный пузырь не увеличен (9,2 · 2,8 см), правильной формы. Стенки умеренно утолщены, уплотнены. Конкрементов нет. По ходу гепато-дуоденальной связки - несколько увеличенных лимфатических узлов до 10-12 мм. Поджелудочная железа, селезенка - без видимых изменений.

Заключение: признаки хронического холангиохолецистита; увеличение регионарных лимфоузлов печени. Подозрение на описторхоз.

Общий анализ кала: 3.11.97- яйца гельминтов не обнаружены.

11.11.97 г - выявлены яйца Opisthorchis felineus.

В данном примере на основании изменений, выявленных при УЗИ, было проведено повторное копрологическое исследование, подтвердившее диагноз описторхоза.

Пример 2.

Больная Г., 31 г, ИБ N 2968, поступила в хирургическую клинику Томского зонального гепатологического центра 16.05.97г с жалобами на давящие боли в правом подреберье, чаще после жирной, жареной пищи; горечь во рту, общую слабость. В анамнезе - желчно-каменная болезнь с 1991 г, описторхоз при обследовании ранее не выявляли.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 64 уд/мин, АД 110/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Язык сухой, слегка обложен. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в области левого и правого подреберья. Печень, желчный пузырь не пальпируются. Положительные симптомы Ортнера, Мэрфи.

Общий анализ крови: Hb -148 г/л, эритроциты - 4,8 · 10¹²/л, лейкоциты - 4,0·10⁹/л, эоз - 4%, с/я - 60%, л-31%, м - 5%, СОЭ - 14 мм/час. Биохимический анализ крови и анализ мочи - без изменений.

Общий анализ кала (дважды) - яйца гельминтов не выявлены.

Ультразвуковое исследование 21.05.97: Печень не увеличена, поверхность гладкая, структура паренхимы однородная, плотность обычная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, гепатохоледох обычного диаметра. В периферических отделах печени выражен перидуктальный фиброз. Желчный пузырь не увеличен (64 · 24 мм), правильной формы, стенки тонкие, уплотнены. В полости - множественные мелкие конкременты.

Подпеченочно, по ходу гепато-дуоденальной связки - несколько увеличенных лимфатических узлов (до 10-15 мм).

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, структура однородная, обычной эхогенности.

Заключение: признаки хронического холангиохолецистита, камни желчного пузыря, увеличение регионарных лимфатических узлов печени. Описторхоз? 4.06.97 выполнена операция: холецистэктомия, дренирование желчных путей по Пиковскому, дренирование брюшной полости.

При ревизии: печень - не изменена. Желчный пузырь запаян сальником от верхней трети до шейки, нафарширован камнями. Выделение желчного пузыря из спаек, холецистэктомия от дна. Холедох не расширен, пальпаторно камней не содержит. В дистальном отделе - цепочка увеличенных лимфоузлов. Дренаж Пиковского через культю пузырного протока. Интраоперационная холангиография: желчные протоки не расширены, камней нет. После введения контраста по дренажу отошли описторхисы.

Послеоперационный диагноз: желчно-каменная болезнь. Описторхоз. Хронический калькулезный холецистит.

В послеоперационном периоде в результате неэффективности дренажей развился желчный перитонит, абсцессы брюшной полости. 17.06.97 выполнена операция: релапаротомия, туалет, дренирование брюшной полости.

Выписана 25.06.97 в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, в данном примере лабораторные методы исследования на описторхоз оказались неэффективными, вероятно, вследствие низкой интенсивности инвазии. Ультразвуковое исследование, исходя из признаков перидуктального фиброза в комплексе с увеличенными лимфоузлами печени, позволило предположить у данной пациентки описторхоз. В дальнейшем диагноз был подтвержден на операции, при выделении живых описторхисов по дренажу. Наличие описторхоза, в свою очередь повлияло на тактику оперативного лечения - потребовало установления дренажа Пиковского для ликвидации желчной гипертен- зии, характерной для описторхоза.

Указанный комплекс признаков выбран на основании результатов ультразвукового исследования 102 пациентов с верифицированным диагнозом хронического описторхоза в возрасте от 18 до 77 лет (мужчин 35, женщин 67), с различными клиническими формами заболевания, в т.ч. с латентным течением. Контрольную группу составили 100 пациентов в возрасте 16 - 74 лет (женщин 46, мужчин 54), не имевших описторхоза в анамнезе и на момент обследования.

Поиск эффективных диагностических критериев осуществляли методом детерминационного анализа среди 25 признаков (С.В.Чесноков "Применение детерминационного анализа для поиска диагностических критериев и обработки данных при проведении комплексных ультразвуковых обследований" в кн. "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике" под ред. В.В. Митькова, Москва, Видар, 1997, т.IV, с.362-376).

При постановке диагноза описторхоза наибольшей ценностью обладали признаки: повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков в периферических отделах печени (перидуктальный фиброз), повышение эхогенности ткани по ходу сосудов воротной вены (перипортальный фиброз), увеличение регионарных лимфатических узлов печени, наличие холангиоэктазов, увеличение желчного пузыря. Показатели диагностической информативности этих признаков представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из табл. 1, наиболее высокой диагностической точностью (81%) и чувствительностью (72%) обладает признак перидуктального фиброза.

Новый диагностический признак - увеличение регионарных лимфоузлов печени - обладает высокой специфичностью (98%), но менее высокой точностью (65%) и чувствительностью (34%).

Такие признаки, как наличие холангиоэктазов и увеличение желчного пузыря, несмотря на достаточно высокую специфичность, не могут быть рекомендованы в качестве оптимальных при постановке диагноза описторхоза из-за низкой диагностической точности (60% и 57% соответственно) и чувствительности (22% и 21% соответственно). Это объясняется тем, что указанные признаки появляются только при длительном течении описторхоза.

Методом детерминационного анализа установлена точность прогноза (предсказательная ценность) наиболее информативных признаков и их сочетаний в постановке диагноза описторхоза. Таблица 2 иллюстрирует, что наибольшей предсказательной ценностью в постановке диагноза описторхозного поражения печени (92%) обладает признак увеличения лимфатических узлов. Сочетание признаков перидуктального или перипортального фиброза с увеличенными лимфатическими узлами имеет максимальную точность в постановке диагноза описторхоза (100%).

Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет выявить изменения в печени, характерные для описторхозного поражения, что определяет в дальнейшем целенаправленное гельминтологическое исследование и тактику хирургического лечения.

Выявление описторхозного поражения печени при УЗИ по сочетанию указанных признаков особенно актуально в эндемичных очагах с длительным латентным течением описторхоза, в случаях низкой интенсивности инвазии, когда для подтверждения описторхоза требуется многократное (до 5-7 раз) исследование кала или дуоденальное зондирование.

Формула изобретения

Способ диагностики описторхозного поражения печени с помощью ультразвукового сканирования, включающий определение повышения эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков и повышение эхогенности перипортальной ткани, отличающийся тем, что дополнительно оценивают состояние регионарных лимфатических узлов печени и при их увеличении диагностируют описторхоз.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4