Способ хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводных отделов обоих желудочков сердца

 

Изобретение относится к медицине, кардиохирургии. Из полости конусного отдела правого желудочка сердца в верхней трети межжелудочковой перегородки иссекают гипертрофированный участок межжелудочковой перегородки. При этом оставляют неиссеченным слой миокарда левой стороны межжелудочковой перегородки толщиной 3-5 мм. Образовавшееся углубление закрывают заплатой. Способ позволяет снизить травматизацию и упростить операцию.

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии.

В настоящее время для хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии наиболее часто применяют способ AG Morrow ( J.Thorac. & Cardiovasc. Burgery 1978, v 76, N 4, p. 453 - 430). При этом способе производят поперечный разрез стенки восходящей аорты выше уровня устьев коронарных артерий. Для улучшения обзора подаортального пространства и, по возможности, всего выводного тракта левого желудочка, при помощи специального ретрактора левую и правую заслонки клапана артерии прижимают к стенке аорты. После ревизии выводного отдела левого желудочка, книзу от клапана аорты производят на глубине нескольких миллиметров миотомию гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки по длинной ее оси. Второе и такой же глубины, как и первое, рассечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки выполняют параллельно первому и примерно на 10 мм кпереди от первого рассечения. Затем оба разреза продлевают по возможности в направлении верхушки левого желудочка и соединяют их друг с другом поперечным разрезом. Далее отсепаровывают этот прямоугольный участок межжелудочковой перегородки от остальной ее части, рецизируя таким образом зону обструкции выводного от дела левого желудочка. После этого поперечный разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравматическим швом.

Недостатками указанного способа являются травматичность операции из-за необходимости вскрытия стенки аорты, невозможность точной оценки и зрительного контроля объема адекватного иссечения зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки, невозможность устранения анатомического субстрата при одновременной обструкции выводных отделов левого желудочка и правого желудочка и достаточно высокая степень риска повреждения проводящей системы сердца, в частности, бифуркации пучка Гиса и/или его левой ножки.

Указанный способ не позволяет выполнить радикальную резекцию гипертрофированных мышечных структур, препятствующих прохождению тока крови в аорту, поскольку чрезаортальный доступ позволяет удалить гипертрофированные мышечные структуры лишь частично.

Указанный способ не позволяет одномоментно устранить обструкцию и в выводном отделе правого желудочка.

Задачей настоящего изобретения является существенное снижение травматичности операции за счет возможности устранения анатомического субстрата при одновременной обструкции выводных отделов левого желудочка и правого желудочка, избежания повреждения проводящей системы сердца, а также передних перегородочных артериальных ветвей при выполнении операции.

Выполнение поставленной задачи достигают тем, что из полости конусного отдела правого желудочка сердца соответственно уровню обструкции выводного отдела левого желудочка сердца иссекают гипертрофированный участок межжелудочковой перегородки, оставляя нерассеченным подэндокардиальную мышечную часть и эндокард левой стороны межжелудочковой перегородки толщиной 3-5 мм, и затем закрывают углубление в межжелудочковой перегородке, образовавшееся в результате указанного иссечения межжелудочковой перегородки, тефлоновой заплатой, фиксируемой швами к правой стороне межжелудочковой перегородки по наружному периметру отмеченного углубления в перегородке.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают конусный отдел правого желудочка разрезом длиной 30-40 мм и иссекают гипертрофированную мышечную ткань выводного отдела правого желудочка, устраняя его обструкцию.

Соответственно уровню обструкции отдела оттока левого желудочка иссекают участок межжелудочковой перегородки непосредственно кпереди от мышцы Лапциза в выводном отделе правого желудочка.

На основании данных ангиокардиографии и чреспищеводной эхокардиографии соответственно проекции субаортального стеноза в верхней трети межжелудочковой перегородки иссекают ее гипертрофированный участок доступом из конусного отдела правого желудочка сердца.

Соразмерность и ориентированность производимого иссечения в верхней трети межжелудочковой перегородки зоне обструкции выводного отдела левого желудочка определяют посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны обструкции левого желудочка и конусного отдела правого желудочка и сопоставления их с данными ангио- и эхокардиографического изображения выводных отделов правого и левого желудочков. Выявленные таким образом границы зоны иссечения фиксируют держалками. Само иссечение зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки, как анатомического субстрата обструкции левого желудочка при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, осуществляют под контролем зрения и соразмерно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка.

При выполнении иссечения указанной зоны межжелудочковой перегородки не производят иссечения в ней эндокарда левого желудочка с подлежащим слоем миокарда (толщиной 3-5 мм).

Последующее закрытие созданного углубления в межжелудочковой перегородке осуществляют посредством тефлоновой заплаты, фиксированной П-образными швами по наружному периметру указанного углубления, на правой стороне межжелудочковой перегородки. Закрытие рассеченной стенки конусного отдела правого желудочка производят при помощи непрерывного обивного шва и затем заканчивают операцию обычно.

Конкретные примеры выполнения предложенного способа.

Пример 1 20 экспериментальных исследований по иссечению межжелудочковой перегородки в верхней ее трети были выполнены в условиях искусственного кровообращения на беспородных собаках весом 18-25 кг.

Собака "Дружок" оперирована двенадцатой по порядку 27.05.95. Ей была выполнена операция иссечения межжелудочковой перегородки в верхней ее трети из конусного отдела полости правого желудочка.

Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедренная артерия и полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось с помощью аппарата с роликовыми насосами. Объемная скорость перфузии - 45 мл/кг массы тела собаки. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрыт правый желудочек в конусном отделе разрезом длиной 30 мм. Границы зоны иссечения обозначены четырьмя держалками на расстоянии 10 мм друг от друга. При помощи скальпеля под контролем зрения в верхней трети межжелудочковой перегородки выполнено иссечение, оставлен целым слой эндомиокарда толщиной 3,5 мм. По периметру вокруг зоны иссечения наложено 5 П-образных швов. Закрытие созданного углубления в межжелудочковой перегородке осуществлено заплатой из тефлона, фиксированной по наружному периметру зоны иссечения на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами. Стенка правого желудочка ушита непрерывным обвивным швом. Затем тело собаки было согрето и деятельность сердца восстановлена одним разрядом дефибриллятора. Отключают аппарат искусственного кровообращения. После операции ритм сердца стабилизировался с частотой сокращений 110 в минуту.

Пример 2 80 исследований по иссечению межжелудочковой перегородки в верхней ее трети выполнено на посмертных сердцах, доступ к сердцу осуществляли посредством стандартной стернотомии и широкого вскрытия перикарда. Правый желудочек вскрывали в конусном отделе разрезом длиной 30 мм. Путем сопоставления проекционных ориентиров выводных отделов правого и левого желудочков, границы зоны иссечения обозначены четырьмя держалками на расстоянии 10 мм друг от друга. Под контролем зрения в верхней трети межжелудочковой перегородки выполнено иссечение участка межжелудочковой перегородки, соответствующее зоне обструкции при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии оставлен им неиссеченным слой эндомиокарда толщиной 4 мм. По периметру вокруг зоны иссечения наложено 6 П-образных швов. Закрытие созданного углубления в межжелудочковой перегородке при ее иссечении осуществлено заплатой из тефлона, фиксированной по наружному периметру углубления на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами. Стенка правого желудочка ушита непрерывным обивным швом.

Предлагаемый способ в значительной степени снижает травматичность операции и расширяет показания к ней.

Иссечение гипертрофированной мышечной ткани в выводном отделе правого желудочка и в верхней трети межжелудочковой перегородки непосредственно в зоне обструкции позволяет радикально устранить анатомический субстрат обструкции, а не ограничиваться паллеативным иссечением гипертрофированных мышечных структур, как в случае чрезаортального доступа.

Предлагаемый способ обеспечивает резекцию мышечной ткани в необходимом для этого заболевания объеме и одновременно позволяет устранить обструкцию в выводных отделах левого и правого желудочков. Этот способ также позволяет избежать повреждения проводящей системы сердца и передних перегородочных артериальных ветвей. Представляемый способ дает возможность радикального выполнения хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при существенном снижении ее травматичности за счет избежания повреждения передних перегородочных артериальных ветвей и проводящей системы сердца, а также одновременного устранения обструкции в выводных отделах правого и левого желудочков в случаях их сочетания и эта взаимность составляет существенное преимущество предлагаемого способа.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводных отделов обоих желудочков сердца, включающий иссечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки, отличающийся тем, что из полости конусного отдела правого желудочка сердца в верхней трети межжелудочковой перегородки соответственно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка сердца иссекают гипертрофированную зону межжелудочковой перегородки, оставляя неиссеченным слой эндокарда и миокарда левой стороны межжелудочковой перегородки толщиной 3-5 мм, и закрывают образованное углубление в межжелудочковой перегородке заплатой.