Способ лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, лапароскопической хирургии, может быть использовано при лечении сочетанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выполняют лапароскопическую холецистэктомию, заднестволовую ваготомию, переднюю серомиотомию, диафрагмокрурорафию с диафрагмофундопексией. Используют лапароскоп, введенный выше пупка, дополнительные троакары: эпигастральный, введенный ниже правой реберной дуги по средней ключичной линии и ниже правой реберной дуги по переднеподмышечной линии. Брюшную полость дренируют селиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. На раны накладывают швы. Способ позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства.

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в лапароскопической хирургии при лечении больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В основе этой патологии лежит причинно-следственная связь, объединяющая единым патогенезом эти три заболевания. Так С. С. Баулин в статье: "Взаимообусловленность холецистита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы", опубликованной в сборнике "Актуальные волосы диагностики и лечения холецистита и панкреатита" (Рязань 1987 г.), указывает на то, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вследствие постоянной травматизации и натяжения блуждающих нервов вызывают патологические рефлексы, и патологическую импульсацию, способствующую дискинезии желчного пузыря и дисфункции пилородуоденальной зоны, а как следствие - камнеобразование в желчном пузыре и возникновение пилородуоденальных язв. В свою очередь возникновение висцеро-висцеральных рефлексов гастро-гепатодуоденальной зоны способствуют появлению тракционной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Так, авторским свидетельством N 1683893, МПК A 61 В 17/00 Б.И. N 38,1991 г. защищен "Способ пластики при диафрагмальных грыжах".

Авторским свидетельством N 1785663, МПК A 61 В 17/00, Б.И. N 1, 1993 г. защищен "Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы".

Авторским свидетельством N 1806623, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 13, 1993 г. защищен "Способ пластики пищеводного отверстия диафрагмы".

Патентом РФ N 2004197, МПК A 61 B 17/00, защищен "Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы".

Авторским свидетельством N 1491472, МПК A 61 В 17/00, Б.И. N 25, 1989 г. защищен "Способ лечения желчнокаменной болезни".

Авторским свидетельством N 1507337, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 34, 1989 г. защищен "Способ лапароскопической холецистэктомии".

Авторским свидетельством N 1551356, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 11, 1990 г. защищен "Способ холецистэктомии".

Авторским свидетельством N 1635967, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 11, 1991 г. защищен "Способ холецистэктомии".

Патентом РФ N 2008820, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 5, 1994 г. защищен "Способ удаления желчного пузыря".

Патентом РФ N 2019201, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 17, 1994 г. защищен "Способ дренирования желчного пузыря".

Авторским свидетельством N 1355255, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 44, 1987 г. защищен "Способ лечения пенетрирующих язв 12-перстной кишки".

Авторским свидетельством N 1454407, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 4, 1989 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки", Авторским свидетельством N 1463246, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 2, 1989 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Авторским свидетельством N 1466030, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 10, 1989 г. защищен "Способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Авторским свидетельством N 1473764, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 15, 1989 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Авторским свидетельством N 1532000, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 48, 1989 г. защищен "Способ лечения пенетрирующей язвы задней стенки 12-перстной кишки".

Авторским свидетельством N 1560121, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 16, 1990 г. защищен "Способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Авторским свидетельством N 1657160, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 23, 1991 г. защищен "Способ хирургического лечения постбульбарных язв 12-перстной кишки".

Авторским свидетельством N 1796160, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 7, 1993 г. защищен "Способ лечения язвы 12-перстной кишки сочетанный с дуоденогастральным рефлексом".

Авторским свидетельством N 1808314, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 14, 1993 г. защищен "Способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Патентом РФ N 2012235, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 9,1994 г. защищен "Способ лечения язв 12-перстной кишки, осложненных стенозом".

Патентом РФ N 2012238, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 9, 1894 г, защищен "Способ лечения перфоративной и кровоточащей язвы 12-перстной кишки".

Патентом РФ N 2027406, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 3, 1996 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Патентом РФ N 2044516, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 27,1996 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Патентом РФ N 2044532, МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 28, 1995 г. защищен "Способ хирургического лечения язвенной болезни 12-перстной кишки".

Однако несмотря на большое количество изобретений, направленных на лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и язвенной болезни 12-перстной кишки, данных о лечении сочетанной патологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью 12-перстной кишки в патентных материалах не выявлено. В то же время в медицинской литературе упоминания о такой сочетанной патологии, получившей название "триада Casten", имеются, хотя это довольно скупые сведения.

Так в журнале "Хирургия", 1986 г., N 5, на стр.32 опубликована статья профессора А.Л.Гуща с соавторами под названием "Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холециститом", в которой описываются приемы хирургического лечения этой патологии, накопленные на кафедре хирургии Рязанского медицинского института, в том числе упоминается о лечении сочетанной патологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холециститом и язвенной болезнью 12-перстной кишки (триада Castеn).

Более полная информация об этой патологии содержится в статье О.В.Галимова и Э.Н.Праздникова под названием "Синдром Кастена", опубликованной в журнале "Клиническая хирургия" N 9-10, 1992 г., с. 49.

В статье отмечается, что при такой патологии наиболее эффективным и целесообразным было хирургическое вмешательство, предусматривающее холецистэктомию, заднестволовую ваготомию и фундопликацию по Ниссену, которое дает возможность восстановить трудоспособность пациентов. Этот способ хирургического лечения указанной сочетанной патологии взят в качестве прототипа.

Однако несмотря на достигаемые положительные результаты лечения сочетанной патологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хроническим калькулезным холециститом и язвенной болезнью 12-перстной кишки путем открытого хирургического вмешательства, существенным недостатком является высокая травматичность открытой операции, риск развития послеоперационных осложнений, труднодоступность операционного поля у тучных больных, плохой косметический эффект после выполнения операции из широкого лапаротомного доступа.

Целью настоящего изобретения является снижение травматичности хирургического вмешательства, улучшение результатов лечения сочетанной патологии - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, калькулезного холецистита и язвенной болезни двуперстной кишки (триады Casten), достижение высокого косметического эффекта.

Для хирургического лечения этой патологии выполняют одновременно три сочетанные операции с использованием эндоскопической техники: лапароскопическую холецистэктомию, комбинированную заднестволовую ваготомию и переднюю серомиотомию, диафрагмокрурорафию с диафрагмофундопексией.

Способ осуществляется следующим образом: под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов через разрез до 10 мм на 3-4 см выше пупка пункционно вводят иглу Вереша, после проведения проб создают пневмоперитонеум до 12 мм рт. ст. и закрытым способом вводят 11 мм троакар. Лапароскопом с 30 град. оптикой осматривают место введения троакара, и проводят обзорную лапароскопию. Под визуальным контролем вводят 3 дополнительных троакара в типичных местах для выполнения лапароскопической холецистэктомии (эпигастральный, ниже правой реберной дуги по средней ключичной и переднеподмышечной линии). Желчный пузырь фиксируют грасперами, введенными через подреберные троакары, в области дна и Гартмановского кармана. Вскрывают висцеральную брюшину в области шейки желчного пузыря и переходной складки брюшины на печень. В области шейки пузыря выделяют, клипируют и пересекают пузырный проток и артерию. Электрокаутером субсерозно отделяют желчный пузырь от печени и оставляют его в правом поддиафрагмальном пространстве. Для выполнения крурорафии с диафрагмофундопексиней, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии эпигастральный троакар перекалывают слева от круглой связки печени и устанавливают два дополнительных 11 мм троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии. Левую долю печени отводят манипулятором тканей, введенным через верхний правый подреберный троакар, а через эпигастральный и левый верхний подреберный троакар вводят два рабочих инструмента (ножницы, дисектор). Через нижний левый подреберный троакар эндобебкоком проводят тракцию дна желудка в латерально-каудальном направлении, ножницами рассекают желудочно-печеночную, желудочно-пищеводную, желудочно- и пищеводно-диафрагмальные связки в безсосудистых зонах с применением монополярной коагуляции. Тупым путем выделяют правую и левую ножку диафрагмы, абдоменальный отдел пищевода, задний блуждающий нерв, последний иссекают электрокаутером на протяжении 3 см. Левую и правую ножки диафрагмы сшивают 2-мя эндошвами, которые завязывают экстракорпорально, сужая параэзофагальный промежуток. Выполняют серомиотомию до подслизистого слоя от угла Гисса до места подхода к малой кривизне "лапки" переднего нерва Летарже, продлевая этот разрез перпендикулярно оси желудка к большой кривизне. После чего накладывают непрерывный эндошов на область серомиотомического разреза. Для этого вводят дополнительный троакар диаметром 11 мм по правой парастернальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги. На завершающем этапе операции проводят диафрагмофундопексию эндошвом. Контролируют гемостаз. Желчный пузырь удаляют через супраумбиликальный разрез, а брюшную полость дренируют силиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. На раны накладывают швы.

Вышеописанный способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример. Б-й Р, и.б. N 201224, 1963 года рождения, поступил в хирургическое отделение ЛДЦ "Здоровье" с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая язва передней стенки луковицы 12-перстной кишки, гиперреактивный тип желудочной секреции по Ю.И. Фишзон-Рысс (1972.), хронический калькулезный холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 8 лет, два раза в год отмечает обострение заболевания в осенне-весенний период несмотря на ежегодное профилактическое комплексное противоязвенное лечение, включающее H2-блокаторы, обволакивающие средства, витаминотерапию, биостимуляторы, которое больной проходил стационарно, выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию. Последние полгода, кроме имеющихся ранее болей в подложечной области, появляющихся натощак и ночью, тошноту, изжогу, отрыжку, похудание, появились приступы болей в правом подреберьи. Больной обследован: при фиброгастродуоденоскопии - ахлазия кардии 1-й степени, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, интермедиально-антральный гастрит, проксимальный дуоденит 2-3 степени, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 1-2 степени, хроническая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки; рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, гастрит, бульбит, дуоденит, нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка и пассажа по двенадцатиперстной кишки нет; ультрасонография - калькулез желчного пузыря (два конкремента до 1.5 см в диаметре); при исследовании желудочной секреции о Кею (1956.) - базальная продукция кислоты (БПК) 9.1 мэкв/ч., максимальная продукция кислоты (МПК) 22.7 мэкв/ч.

5.10.95 выполнена лапароскопическая холецистэктомия, заднестволовая ваготомия, передняя серомиотомия, крурорафия, диафрагмофундопексия.

Под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов через разрез до 10 мм на 3-4 см выше пупка пункционно введена игла Вереша, после проведения проб создан пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. и закрытым способом введен 11 мм троакар. Лапароскопом с 30 град. оптикой осмотрено место введения троакара, и проведена обзорная лапароскопия. Под визуальным контролем введены 3 дополнительных троакара для выполнения лапароскопической холецистэктомии (эпигастральный, ниже правой реберной дуги по средней ключичной и переднеподмышечной линии). Желчный пузырь фиксирован грасперами, введенными через подреберные троакары, в области дна и Гартмановского кармана. Рассечена висцеральная брюшина в области шейки желчного пузыря и переходной складки брюшины на печень. В области шейки пузыря выделены, клипированы и пересечены пузырный проток и артерия. Электрокаутером субсерозно желчный пузырь отделен от печени и оставлен в правом поддиафрагмальном пространстве. Для выполнения крурорафии с диафрагмофундопексии, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии эпигастральный троакар установлен слева от круглой связки печени и введено два дополнительных 11 мм троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии. Через нижний левый подреберный троакар эндобебкоком желудок подтянут в латерально-каудальном направлении, ножницами рассечены желудочно-печеночная, желудочно-пищеводная, желудочно- и пищеводно-диафрагмальная связки. Тупым путем выделены правая и левая ножки диафрагмы, абдоменальный отдел пищевода, задний блуждающий нерв, последний иссечен электрокаутером на протяжении 3 см. Левую и правую ножки диафрагмы сшили 2-мя эндошвами. Выполнена серомиотомию до подслизистого слоя от угла Гисса до места подхода к малой кривизне "лапки" переднего нерва Летарже, продлевая этот разрез перпендикулярно оси желудка к большой кривизне. Наложен непрерывный эндошов на область серомиотомического разреза. Для чего введен дополнительный троакар диаметром 10 мм по правой парастернальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги. Выполнена диафрагмофундопексия эндошвом. Контроль гемостаза. Желчный пузырь удален через супраумбиликальный разрез, а брюшная полость дренирована силиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. Швы раны, асептические повязки.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 4-е сутки после операции. Осмотрен через 3 месяца, жалоб не предъявляет, при фиброгастродуоденоскопии обнаружен поверхностный гастрит.

Пример. Б-я В, и.6. N201223, 1954 года рождения, поступила в хирургическое отделение ЛДЦ "Здоровье" с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, зарубцованная язва луковицы 12-перстной кишки, гиперреактивный тип желудочной секреции по Ю.И. Фишзон-Рысс (1972.), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 4-х лет, два раза в год отмечает обострение заболевания. Больную беспокоят боли в подложечной области, появляющиеся натощак и ночью, тошноту, изжогу, отрыжку, боли в правом подреберьи. Больная обследована; при фиброгастродуоденоскопии - халазия кардии 1-й степени, косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденит, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 1 степени, рубцующаяся язва луковицы двенадцатиперстной кишки; рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, бульбит, дуоденит, нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка и пассажа по двенадцатиперстной кишки нет; ультрасонография - калькулез желчного пузыря (4 конкремента до 2 см. в диаметре); при исследовании желудочной секреции о Кею (1956.) - базальная продукция кислоты (БПК) 11.2 мэкв/ч., максимальная продукция кислоты (МПК) 18.6 мэкв/ч, 3.10 95 г. выполнена лапароскопическая холецистэктомия, заднестволовая ваготомия, передняя серомиотомия, крурорафия, диафрагмофундопексия.

Под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов через разрез до 10 мм на 3-4 см выше пупка пункционно введена игла Вереша, после проведения проб создан пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. и закрытым способом введен 11 мм троакар. Лапароскопом с 30 град. оптикой осмотрено место введения троакара, и проведена обзорная лапароскопия. Под визуальным контролем введены 3 дополнительных троакара для выполнения лапароскопической холецистэктомии (эпигастральный; ниже правой реберной дуги по среднеключичной и переднеподмышечной линии). Желчный пузырь фиксирован грасперами, введенными через подреберные троакары, в области дна и Гартмановского кармана. Рассечена висцеральная брюшина в области шейки желчного пузыря и переходной складки брюшины на печень. В области шейки пузыря выделены, клипированы и пересечены пузырный проток и артерия. Электрокаутером субсерозно желчный пузырь отделен от печени и оставлен в правом поддиафрагмальном пространстве. Для выполнения крурорафии с диафрагмофундопексией, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии эпигастральный троакар установлен слева от круглой связки печени и введено два дополнительных 11 мм троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии. Через нижний левый подреберный троакар эндобебкоком желудок подтянут в латерально- каудальном направлении, ножницами рассечены желудочно-печеночная, желудочно-пищеводная, желудочно- и пищеводно-диафрагмальная связки. Тупым путем выделены правая и левая ножки диафрагмы, абдоменальный отдел пищевода, задний блуждающий нерв, последний иссечен электрокаутером на протяжении 3 см. Левая и правая ножки диафрагмы сшиты 2-мя эндошвами. Выполнена серомиотомия до подслизистого слоя от угла Гисса до места подхода к малой кривизне "лапки" переднего нерва летарже, продлевая этот разрез перпендикулярно оси желудка к большой кривизне. Наложен непрерывный эндошов на область серомиотомического разреза. Для чего введен дополнительный троакар диаметром 11 мм по правой парастернальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги. Выполнена диафрагмофундопексия эндошвом. Контроль гемостаэа. Желчный пузырь удален через супраумбиликальный разрез, а брюшная полость дренирована силиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. Швы раны, асептические повязки.

Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 4-е сутки после операции. Осмотрена черев 4 месяца, жалоб не предъявляет, при фиброгастродуоденоскопии обнаружен поверхностный рефлюкс-гастрит, дуоденит.

Предлагаемый способ хирургического лечения сочетанной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и язвенной болезни 12-перстной мишки отличается меньшей травматичностью, уменьшением риска послеоперационных осложнений, высоким косметическим эффектом.

Формула изобретения

Способ лечения, сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем хирургического вмешательства, отличающийся тем, что предусматривает выполнение сочетанной лапароскопической операции лапароскопической холецистэктомии, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии, диафрагмокрурорафии с диафрагмофундопексией; для этого через разрез до 10 мм на 3-4 см выше пупка пункционно вводят иглу Вереша, после проведения проб создают пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. и закрытым способом вводят 11 мм троакар, лапароскоп с 30^o оптикой, осматривают место введения троакара и проводят обзорную лапароскопию, под визуальным контролем вводят 3 дополнительных троакара - эпигастральный, ниже правой реберной дуги по средней ключичной линии и ниже правой реберной дуги по переднеподмышечной линии, желчный пузырь фиксируют инструментами, введенными через подреберные троакары, в области дна и Гартмановского кармана, вскрывают висцеральную брюшину в области шейки желчного пузыря и переходной складки брюшины на печень, в области шейки пузыря выделяют, клипируют и пересекают пузырный проток и артерию, электрокаутером субсерозно отделяют желчный пузырь от печени и оставляют его в правом поддиафрагмальном пространстве, затем для выполнения крурорафии с диафрагмофундопексией, заднестволовой ваготомии и передней серомиотомии эпигастральный троакар пернекалывают слева от круглой связки печени и устанавливают два дополнительных 11 мм троакара ниже левой реберной дуги по левой средней ключичной и левой средней подмышечной линии, левую долю печени отводят инструментом, введенным через верхний правый подреберный троакар, а через эпигастральный и левый верхний подреберный троакар вводят два рабочих инструмента, через нижний левый подреберный троакар вводят два рабочих инструмента, через нижний левый подреберный троакар проводят тракцию дна желудка в латерально-каудальном направлении, рассекают желудочно-печеночную, желудочно-пищеводную, желудочно- и пищеводно-диафрагмальные связки в бессосудистых зонах с применением монополярной коагуляции, тупым путем выделяют правую и левую ножки диафрагмы, абдоминальный отдел пищевода, задний блуждающий нерв, последний иссекают электрокаутером на протяжении 3 см, левую и правую ножки диарфгмы сшивают двумя эндошвами, которые завязывают экстракорпорально, сужая параэзофагальный промежуток, после выполняют серомиотомию до подслизистого слоя от угла Гисса до места подходя к малой кривизне "лапки" переднего нерва Летарже, продлевая этот разрез перпендикулярно оси желудка к большой кривизне, и накладывают непрерывный эндошов на область серомиотомического разреза, для этого вводят дополнительный троакар диаметром 10 мм по правой парастернальной линии на 5-6 см ниже реберной дуги, а на завершающем этапе операции проводят диафрагмофундопексию эндошвом, желчный пузырь удаляют через супраумбиликальный разрез, а брюшную полость дренируют силиконовыми трубками до 5 мм в диаметре в правом подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространствах, на раны накладывают швы.