Способ сфинктеропластики при травматических повреждениях анального жома

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для лечения больных с дефектами мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. Выкраивают два лоскута на ножках из мышц леватора. Формируют ножки на 12 и 6 часах. При замещении дефекта укладывают сначала лоскут с ножкой на 6 часах на боковую стенку прямой кишки. Ушивают лоскут с фрагментом оставшейся части мышц анального сфинктера. На мышечное кольцо укладывают лоскуты с ножкой на 12 часах. Фиксируют свободный край лоскута к мышцам сфинктера на 6 часах. Способ позволяет заместить дефект мышц анального сфинктера лоскутом мышц поднимателя заднего прохода. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к вопросу лечения больных с дефектами мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки после травматических повреждений мышц анального сфинктера.

Целью изобретения является разработка новых способов замещения дефекта мышц анального сфинктера лоскутом мышц поднимателя заднего прохода при травматических повреждениях анального жома, при боковом дефекте не более половины мышц окружности сфинктера.

Известно, что травматические повреждения прямой кишки и анального канала составляют до 40% всех травм толстой кишки (2, 4, 5, 6). Среди них травмы с вовлечением анального жома составляют 10-17% (1, 3, 6).

Оперативное лечение дефектов мышечной целостности запирательного аппарата прямой кишки необходимо проводить дифференцированно, в зависимости от степени повреждения, т.е. от локализации и размеров дефекта мышц анального сфинктера.

Наиболее широкое распространение приобрели оперативные вмешательства, направленные на устранение дефекта жома заднего прохода с использованием мышечной ткани.

В настоящее время в литературе описано значительное количество методов лечения и предложено большое многообразие оперативных вмешательств, направленных на восстановление анального сфинктера при травматических повреждениях прямой кишки и анального жома.

Учитывая вышеизложенное, все многообразные методы оперативного пособия при травматических повреждениях прямой кишки с вовлечением анального сфинктера можно сгруппировать следующим образом.

1. Сфинктеропластика - выполняется при травматических повреждениях, когда дефект сфинктера не превышает 1/4 окружности заднего прохода, и заключается в ушивании краев сфинктера. Эта методика - наиболее часто применяемое оперативное вмешательство, но показания ограничены для проведения пластических операций.

2. Сфинктеролеваторопластика - выполняется при дефектах или рубцовой деформации передней или задней стенки ануса и заключается в ушивании дефектов сфинктера с укреплением этого участка леватором. Результаты оперативного вмешательства хорошие, но эту операцию можно провести только при небольших дефектах передней или задней части сфинктера.

3. Сфинктероглютеопластика - выполняется при поражениях половины окружности заднего прохода, локализующихся сбоку от него, и при дефекте на этом участке всего мышечного аппарата. Необходимым условием при этом является функциональная сохранность ягодичных мышц. Эта операция более травматична, вследствие чего возможность осложнений более вероятна.

4. Глютеопластика - формирование запирательного аппарата длинными лоскутами больших ягодичных мышц - выполняется при дефекте, превышающем более половины анального жома или полном отсутствии последнего. Эта операция выполняется по строгим показаниям при безвыходном положении и сопровождается травматичностью операции и частыми послеоперационными осложнениями.

5. Пластика наружного сфинктера с помощью медиальной порции большой приводящей мышцы бедра - выполняется при невозможности использования для пластики больших ягодичных мышц (при повреждении или атонии). Эта операция проводится индивидуально по очень строгим показаниям, сама операция является очень травматичной и чревата серьезными послеоперационными осложнениями.

6. Реконструкция внутреннего сфинктера - выполняется при обширных повреждениях, когда наряду с наружным сфинктером разрушается внутренний сфинктер. Эта пластическая операция очень сложная и не всегда заканчивается с удовлетворительным результатом.

Большое значение леваторов при пластической хирургии среди других мышц промежности доказывается тем, что леваторы являются в равной степени произвольными и непроизвольными мышцами, находятся в состоянии некоторого постоянного тонуса, поэтому по своему положению и функции более подходят для замещения части отсутствующего сфинктера прямой кишки. Вследствие чего многие исследователи, приводящие данные о применении леватора для пластики, в основном пользовались этой методикой для создания нового сфинктера после радикальной операции по поводу рака прямой кишки.

Предлагаемый нами метод оперативной коррекции анального сфинктера фрагментом мышц леватора после непосредственной травмы прямой кишки с нарушением целостности мышечного жома является более рациональным и эффективным методом пластической проктологии.

0писание методики.

При неосложненной хорошо гранулирующей ране промежности после травмы прямой кишки с разрушением боковой части мышц сфинктера на протяжении от 6 до 12 часов (фиг. 1) после подготовки проводят постепенное выделение лонно-копчиковой мышцы леватора, далее проводят выкраивание двух полосок из фрагмента из этой мышцы с формированием ножек на 12 и 6 часах (фиг. 2), затем проводят замещение дефекта мышц сфинктера этими фрагментами. Сначала лоскут мышц на ножке на 6 часах укладывается на боковой стенке отсутствующего сфинктера и проводится ушивание на 12 часах с фрагментом оставшейся части мышц анального сфинктера (фиг. 3), далее на сформированное мышечное кольцо дополнительно укладывается верхний лоскут на ножке на 12 часах поверх первого лоскута и фиксируется отдельными викриловыми швами свободный край к мышцам сфинктера на 6 часах (фиг. 4). На образовавшийся дефект в области леватора накладываются отдельные викриловые швы, сближающие края дефекта. Далее проводят мобилизацию тканей над формированными мышечными лоскутами сфинктер. Со стороны анального канала восстанавливается свободный край слизистой отдельными швами после ушивания кожи в перианальной области. Операцию заканчивают проведением выпусников по краям ушитой раны со стороны промежности.

Таким образом в отсроченном порядке проводится первичная пластика наружного сфинктера фрагментами мышечного лоскута леватора на ножке.

Пластика подтверждается следующим примером.

Больной Б. 35 лет впервые поступил в экстренном порядке в 18 хирургическое отделение неотложной проктологии 22/VI-95 г. с жалобами на боли и выделение крови из ануса. Накануне был избит и получил травму острым предметом в области ануса справа. Больной поступил в клинику через час после травмы. При осмотре в приемной выявлено ранение в перианальной области слева размером 2х3 см, пропитанное сгустком крови в 3 см от края ануса. При пальцевом исследовании ануса отмечено обильное выделение крови со сгустками из полости прямой кишки и боли в области ануса. Учитывая ректальное кровотечение больной в срочном порядке был оперирован. Во время операции при ревизии выявлено сквозное ранение стенки прямой кишки с повреждением анального сфинктера. После удаления крови из полости кишки при осмотре на правой стенке в 6 см от края ануса выявлен дефект слизистой размером 1,5х2,0 с кровотечением из сосуда слизистой. Слизистая ушита отдельными кетгутовыми швами с целью остановки кровотечения и восстановления слизистой. При дальнейшей ревизии: со стороны промежности после удаления сгустков рана расширена до 10 см, при ревизии выявлен дефект и разможенный край мышц сфинктера на протяжении почти боковой полуокружности, где выявлено кровотечение из размачаленной части мышц сфинктера. Отдельными кетгутовыми швами произведена остановка кровотечения и первичная хирургическая обработка раны. Рана со стороны промежности тампонирована и дренирована. В полость прямой кишки также введены мазевой тампон и газоотводная трубка. В послеоперационном периоде больной получил соответствующую терапию. Рана постепенно очистилась и начала активно гранулировать. При повторном осмотре через 3 недели выявлено активное заживление раны без воспалительных осложнений, при этом выявлен дефект мышц сфинктера на протяжении от 6 часов до 11 часов по циферблату. Учитывая дефект сфинктера боковой стенки решено произвести первичную пластику сфинктера из фрагмента мышц леватора по новому методу. После подготовки 18/VII-95 г. произведена пластическая операция - замещение отсутствующей мышцы анального сфинктера фрагментом лоскута мышц из леватора по выше описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 20 день после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендацией под наблюдение отделения. Стул после операции был на 6 день с помощью высокой клизмы. Во время выписки клинически отмечено, что больной не всегда удерживает газы. Поэтому рекомендован комплекс ЛФК для больных после пластической операции на сфинктере, разработанный ГНЦ колопроктологии МЗ и МП РФ. При контрольном осмотре через месяц больней практически ни на что не жаловался, уверенно удерживает газы.

Формула изобретения

Способ сфинктеропластик при травматических повреждениях анального жома, заключающийся в замещении дефекта лоскутом поперечно-полосатых мышц, отличающийся тем, что выкраивают два лоскута на ножках из мышц леватора, формируя ножки на 12 и 6 часах, а при замещении дефекта укладывают сначала лоскут с ножкой на 6 часах на боковую стенку прямой кишки в месте отсутствия части сфинктера и ушивают его на 12 часах с фрагментом оставшейся части мышц анального сфинктера, далее на сформированное мышечное кольцо укладывают лоскут с ножкой на 12 часах и фиксируют его свободный край к мышцам сфинктера на 6 часах.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4