Способ профилактики рецидивов септического эндокардита при кардиохирургических операциях

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в сердечно-сосудистой хирургии в условиях гипотермии для коррекции пороков сердца у больных с первичным септическим эндокардитом. Для этого перед хирургической коррекцией пороков на "открытом" сердце проводят механическую и антисептическую санацию полостей сердца. В качестве антисептика используют 3-5%-ный водный раствор повиаргола объемом 40-60 мл, которым санируют полости сердца 1-2 раза с экспозицией 2-5 мин. Хирургическую коррекцию осуществляют имплантатами, также обработанными раствором повиаргола. Способ позволяет предотвратить рецидивы и осложнения септического эндокардита.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в сердечно-сосудистой хирургии при выполнении хирургической коррекции пороков сердца у кардиохирургических больных с первичным септическим эндокардитом.

Известно, что показанием к кардиохирургическим вмешательствам у больных с пороками сердца на фоне текущего септического эндокардита является невозможность восстановить и стабилизировать внутрисердечную гемодинамику консервативными методами воздействия на прогрессирующий септический процесс с его жизнеопасными осложнениями (генерализация септического процесса, септический тромбоэмболический синдром и его последствия и мн. др.), который без хирургического вмешательства приводит в большинстве случаев к летальному исходу. В этой связи операции предпринимаются, как правило, по жизненным показаниям с целью выполнения внутрисердечной санации септических очагов и восстановления внутрисердечной гемодинамики путем коррекции пороков сердца, включая протезирование клапанов.

Известна внутрисердечная санация очагов инфекции при текущем септическом эндокардите, которая включает удаление, экстерпацию, резекцию пораженных или разрушенных структур и образований: инфицированных тромбов, новообразований (инфицированные опухоли), вегетаций, казеозно-язвенных детритов, кальциевых деструкций, инфицированных клапанных структур, внутрисердечных абсцессов.

Также известен химический способ борьбы с септическим процессом путем обработки париетального и вальвулярного эндокарда с использованием антибиотиков, антисептиков (надмуравьиная кислота, раствор йодоната, настойка йода, диоксидин, хлоргексидин, раствор фурацилина или фурагина и др.).

Однако только механическим путем невозможно добиться положительного антибактериального эффекта, так как удается удалить только разрушенные, морфологически несостоятельные ткани, видимые, доступные очаги инфекции, но не сами микроорганизмы.

Фармакологические средства часто оказываются неэффективными из-за "привыкания" к ним микроорганизмов. Эффективный первомур опасен гемолизом крови.

Используемые в кардиохирургии синтетические материалы потенциально опасны вторичным инфицированием (оплетки и манжетки искусственных клапанов, прокладки и др. опорные конструкции). Поэтому перед имплантацией их обрабатывают специальной отвердевающей композицией, содержащей большую дозу из 2-3 антибиотиков.

Однако в связи с особым состоянием внутрисердечных анатомических структур при текущем септическом эндокардите (рыхлость, отечность, непредвиденная расслаиваемость и разрушаемость тканей и т.д.) выполняемые профилактически пособия сказываются неблагоприятно на электрической активности сердца и сократительной способности миокарда на этапах послеоперационного периода. Кроме того, большинство известных антибиотиков оказываются неэффективными из-за отсутствия чувствительности к ним микрофлоры или вообще непереносимости их больными.

Следовательно, технические возможности, объем санации камер сердца, обширность поражения сердца (панкардит, перикардит, аортит с клапанным поражением), незамеченные и случайно оставленные активные вегетации могут обусловить неэффективность санации на внутрисердечном этапе операции и в последующем стать причиной рецидива септического эндокардита.

Предлагаем способ профилактически обострения текущего септического эндокардита у больных с пороками сердца на внутрисердечных этапах хирургической коррекции в период "открытого" сердца путем использования антисептика повиаргола.

Способ осуществляют следующим образом. Тщательно выполнив объем внутрисердечной кардиохирургической санации и осуществив забор материала для последующего бактериологического, микроскопического и гистологического исследования, в полости сердца заливают 3-5%-ный раствор повиаргола в количестве 40-60 мл. Под визуальным контролем с использованием марлевого тупфера осуществляют тотальную внутрисердечную (предсердно-желудочковую) химическую обработку в течение 3-5 мин с последующим удалением промывного содержимого утильным электроотсосом. В каждом случае технология и объем санации камер сердца индивидуальны, поэтому в отдельных случаях, при грубых морфологических проявлениях и очагах инфекции, выполняют повторную химическую обработку 5%-ным раствором повиаргола в количестве 50 мл с экспозицией 2-3 мин и очередном удалением электроотсосом с последующим бактериологическим контролем. По завершении санации сердца выполняют окончательную хирургическую коррекцию пороков.

Повиаргол - это препарат, который разрешен фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения к применению при клиническом изучении на взрослых больных (протокол N 9 от 15.05.1987 г.) в соответствии с Инструкцией по применению повиаргола, утвержденной 21.10.87 г., и выпускается АООТ "Курским комбинатом лекарственных средств" по лицензии ИВС РАМ. Повиаргол выпускают в виде порошка зеленовато-серого цвета, и он представляет собой коллоидную дисперсию металлического серебра 7-8% в виде высокодисперсных частиц сферической формы в гемодезе (поливинилпирролидон в гиперосмотическом растворе солей), хорошо растворим в воде. Перед использованием готовят 3-5%-ный водный раствор.

Для определения антисептической концентрации раствора повиаргола были изучены результаты исследований по влиянию на грамположительную, грамотрицательную флору, выделенную у больных с приобретенными пороками сердца с септическим эндокардитом. Сравнительный анализ бактерицидной активности показал, что при снижении концентрации повиаргола (а значит - серебра в препарате) до 1,5-2,8% подавление роста бактериальной флоры наблюдается, соответственно, только до 33,75%-36,25% и что она устойчива практически ко всем применяемым для лечения антибиотикам. Повиаргол оказался более активным в отношении, в частности, стафилококков в жидкой питательной среде в концентрации 3%-й раствор, полностью задерживал рост. Более устойчивы - грамотрицательные микроорганизмы, что потребовало увеличения концентрации до 5%, проявляя высокую бактерицидную активность по отношению ко всем видам штаммов бактерий, подавляя их рост.

Клинический пример. Больной И-ов, 23 г., и.б. N 3483,. Диагноз: Первичный септический эндокардит, затяжное течение, активность I-II ст., недостаточность трикуспидального клапана, вальвулит легочного клапана, вальвулит аортального клапана; недостаточность кровообращения 2 А-Б ст.; энцефалопатия, внутричерепная гипертензия, мозжечковая недостаточность.

Учитывая бесперспективность консервативной терапии на фоне сформированного порока сердца септического генеза больному показана хирургическая коррекция порока с одновременной антисептической санацией полостей сердца. Предполагается протезирование трикуспидального клапана. Степень операционного риска очень высокая из-за опасности активации септического процесса и прогрессирования полиорганной недостаточности с последующим тромбоэмболитическим синдромом.

На операции по вскрытии правого предсердия выявлен смешанного характера рыхлый тромб размером 5 х 4 х 3 см на межпредсердной перегородке вблизи устья верхней полой вены; трикуспидальный клапане полностью разрушен септическим процессом. Выполнено удаление остатков разрушенного клапана с забором материала для бактериологического исследования; удален тромб, в месте его фиксации выявлена язвенно-некротическая деструкция участка межпредсердной перегородки размером 2 х 2 см. Выполнена антисептическая обработка правых отделов сердца 5%-ным раствором повиаргола в количестве 50 мл путем тщательного промывания марлевыми тупферами и последующим удалением утильным электроотсосом. Через верхушку левого желудочка в левые отделы сердца введено 50 мл 3%-ного раствора с целью антисептической обработки внутрижелудочковых структур и клапанного аппарата (митрального и аортального) с экспозицией 5 мин, после чего промывной раствор удален электроотсосом через иглу Дюфо, введенную в корень аорты. В проекцию трикуспидального клапана вшит механический клапан (ЭМИКС-31) на 17 непрерывных П-образных швах (нить - супрамид 0,4 мм толщиной). Оплетка клапанного протеза и шовная нить пропитаны (обработаны) 5%-ным раствором повиаргола. Герметизировано правое предсердие, левый желудочек в области прокола иглой. Воздух из сердца удален. Восстановлена сердечная деятельность. Шов прокола аорты. По стабилизации гемодинамики грудная клетка ушита наглухо с установкой дренажа в правой плевральной полости. Швы на кожу. Асептическая наклейка. Больной переведен в послеоперационную палату.

Результаты бактериологического исследования пробы, взятой из полости сердца и перикарда (сразу по вскрытии): высеян гемолитический стафилококк и мелкие грамположительные палочки во всех полях. Бактериальная флора чувствительна к повиарголу 3-5% концентрации.

Послеоперационный период протекал в соответствии с исходной клинической тяжестью без обострения септического процесса. Через 29 суток больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Через 3 месяца больной обследован в клинике: состояние удовлетворительное, кровообращение компенсировано, клинических эпизодов обострения септического процесса на наблюдалось. Посевы крови на стерильность - роста бактериальной флоры нет.

Высокую эффективность использования в качестве антисептического средства данного препарата, содержащего серебро, возможно объяснить воздействием коллоидного серебра на бактериальные ферменты и мембранные структуры микроорганизмов, когда его антисептическое проявление продолжается и после осуществления санации оперируемой полости сердца. Водный раствор коллоидного серебра за 2-5 мин санации проникает во внутрисердечную архитектонику и, задерживаясь там в послеоперационном периоде, продолжает губительно воздействовать на микрофлору, которую не удалось удалить механической санацией и предотвращает их размножение и рост в случае повторной инвазии организма больного, например, внутрибольничной инфекцией.

Формула изобретения

Способ профилактики рецидивов септического эндокардита при кардиохирургических операциях, включающий механическую и антисептическую санацию очагов инфекции с последующей хирургической коррекцией пороков на "открытом" сердце, отличающийся тем, что в качестве антисептика используют 3 - 5%-ный водный раствор повиаргола объемом 40 - 60 мл, которым санируют полости сердца 1 - 2 раза с экспозицией 2 - 5 мин, а коррекцию осуществляют имплантатами, обработанными раствором повиаргола.