Способ экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для экстракапсулярной экстракции зрелой твердой катаракты через малый тоннельный разрез. Проводят тоннельный доступ. Выполняют круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим последовательным выведением их наружу. После выполненной гидродиссекции производят максимальное слущивание экваториальных слоев ядра. Механическую фрагментацию ядра осуществляют в капсульном мешке. Для этого шпателем фиксируют ядро в ближайшей к разрезу точке, а острым инструментом типа факочоппер выполняют насечку вдоль ядра на глубину 2/3 его толщины в плоскости, перпендикулярной разрезу. Начинают с наиболее удаленной от разреза точки, в сформированную трещину помещают шпатель, максимально приблизив его к режущей части факочоппера, и осуществляют фрагментацию ядра путем разведения инструментов в стороны перпендикулярно трещине. Способ обеспечивает снижение операционных и послеоперационных осложнений, в частности послеоперационного астигматизма.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для экстракапсулярной экстракции зрелой твердой катаракты через малый тоннельный разрез.

Способ экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) является одним из наиболее распространенных способов хирургического лечения катаракты и состоит из следующих основных этапов: разрез фиброзной капсулы глаза (роговичный доступ), резекция передней капсулы хрусталика, удаление ядра и хрусталиковых масс, имплантация ИОЛ, наложение шва. В случае зрелой твердой катаракты длина разреза фиброзной капсулы достигает 10-11 мм, что требует наложения непрерывного роговичного шва, в результате послеоперационное осложнение - астигматизм (С.Н. Федоров, Э.В.Егорова и др. "Анализ клинико-функциональных результатов имплантации интраокулярных линз из сополимера коллагена", журнал "Офтальмохирургия" 1994 г., N 2, c.5).

В последние годы была разработана техника удаления катаракты методом факоэмульсификации, вместе с которой пришли в катарактальную хирургию бесшовные малые разрезы, исключающие послеоперационный астигматизм. Однако использование дорогостоящих инструментов и сложности, с которыми сталкивается офтальмохирург при проведении факоэмульсификации, создают определенные трудности, с которыми нельзя не считаться. Присутствует и отрицательный момент в самой операции: при зрелой и незрелой катаракте с плотным ядром время ультразвукового дробления ядра хрусталика довольно продолжительно и велик риск повреждения эндотелия роговицы.

Стали появляться работы, в которых предлагается метод выполнения бесшовного малого разреза при экстракапсулярной экстракции катаракты, т.е. без применения факоэмульсификации. В одном из таких способов используется специальная петля, которая вводится в капсульный мешок через склеральный тоннельный разрез под ядро хрусталика и с помощью нее ядро выводится наружу (А. Момозе "Бесшовный малый разрез при экстракапсулярной экстракции катаракты без применения факоэмульсификации", журнал "Офтальмохирургия" 1995 г., N 4, с. 54-58).

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ факобисекции, состоящий в удалении катаракты через склеральный разрез (5-7 мм) без швов. Операция состоит в формировании склерально-роговичного тоннельного разреза, кругового капсулорексиса диаметром 5,5-7 мм, гидродиссекции и гидровыведении ядра в переднюю камеру, где ядро разделяют на 2 части, используя простой шпатель для радужной оболочки и специально разработанную петлю для ядра. Для того чтобы разделить ядро на две части, используется сила противодействия между двумя инструментами. При этом петля неподвижна, а шпатель выводится из передней камеры и при этом делит ядро на две части. Затем с помощью этих инструментов две половинки хрусталика удаляются маневром "бутерброд" (Феличе Миранти, Массимо Менга и др. "Упрощенная мануальная факобисекция - альтернатива факоэмульсификации", журнал "Офтальмохирургия", 1998 г., N 2, с. 18-25).

Недостатком способа является риск повреждения эндотелия роговицы и не только ядром, которое выводят в переднюю камеру и там фрагментируют, но и громоздким инструментом (петлей). В анализируемом способе выполняют капсулорексис шире по сравнению с проводимым при факоэмульсификации, т.к. более широкий диаметр капсулорексиса облегчает выведение ядра. Но известно, что, выполняя капсулорексис большего диаметра, чем 5-6 мм, появляется риск непроизвольного разрыва передней капсулы.

Задачей изобретения является разработка менее травматичного способа экстракапсулярной экстракции зрелой твердой катаракты через тоннельный бесшовный разрез путем фрагментации ядра в мешке.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, в частности послеоперационного астигматизма.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез, включающий тоннельный бесшовный доступ, выполнение кругового капсулорексиса, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим последовательным выведением их наружу, после выполненной гидродиссекции необходимо произвести максимальное слущивание экваториальных слоев ядра с помощью инструмента, а механическую фрагментацию ядра осуществить в капсульном мешке, для этого шпателем фиксируют ядро в ближайшей к разрезу точке, а острым инструментом типа факочоппер выполняют насечку вдоль ядра на глубину 2/3 его толщины в плоскости, перпендикулярной разрезу, причем начинают с наиболее удаленной от разреза точки, затем в сформированную трещину помещают шпатель, максимально приблизив его к режущей части факочоппера, и осуществляют фрагментацию ядра путем разведения инструментов в стороны перпендикулярно трещине.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - после гидродиссекции производят максимальное слущивание экваториальных слоев ядра с помощью инструмента; - механическую фрагментацию ядра выполняют в капсульном мешке, для этого: - шпателем фиксируют ядро в ближайшей к разрезу точке; - острым инструментом типа факочоппер выполняют насечку вдоль ядра на глубину 2/3 его толщины в плоскости, перпендикулярной разрезу; - начинают выполнять насечку с наиболее удаленной от разреза точки; - затем в сформированную трещину помещают шпатель, максимально приблизив его к режущей части факочоппера; - далее осуществляют фрагментацию ядра путем разведения инструментов в стороны перпендикулярно трещине.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

После гидродиссекции ядро отделено от кортикальных хрусталиковых масс. Следующим действием - максимальным слущиванием экваториальных слоев ядра с помощью инструмента - достигают уменьшения размеров ядра в экваториальной плоскости по максимуму. Это является обязательным условием для того, чтобы механическую фрагментацию ядра в капсульном мешке выполнить атравматично, т. к. благодаря этому действию появляется свободное пространство в капсульном мешке, что позволяет осуществить введение не громоздкого инструмента в мешок и выполнение там необходимых манипуляций, не повреждая задней капсулы.

Для атравматичного выполнения механической фрагментации ядра в мешке необходима совокупность следующих действий. Шпателем фиксируют ядро в ближайшей к разрезу точке (чаще всего это соответствует 12 часам на экваторе ядра), а острым инструментом типа факочоппер выполняют насечку вдоль ядра на глубину 2/3 толщины ядра в плоскости, перпендикулярной разрезу, причем начинают с наиболее удаленной от разреза точки (чаще всего соответствует 6 часам на экваторе ядра). Шпатель фиксирует ядро, не давая ему вращаться, и вместе с используемым острым инструментом, совершающим движение от 6 часов к 12 часам, именно в плоскости, перпендикулярной разрезу, создает силу противодействия между инструментами, именно она позволяет выполнить насечку-трещину, необходимую для следующего этапа. Не выполнив хотя бы одно из вышеописанных условий, получим вращение ядра в момент работы острым инструментом, а это не позволит выполнить насечку нужной глубины и атравматично.

Насечку-трещину необходимо иметь на 2/3 толщины ядра. Стремясь выполнить ее глубже, возникает риск повреждения задней капсулы. Выполнив ее на меньшую глубину, нет гарантии получить быструю, без лишних манипуляций в мешке, фрагментацию ядра на следующем этапе.

После выполнения насечки-трещины шпатель, которым удерживали ядро, перемещают в трещину, максимально приблизив его к режущей части инструмента, с помощью которого она выполнялась, и осуществляют окончательную фрагментацию ядра путем разведения инструментов в стороны перпендикулярно трещине. Именно сблизив инструменты, удается с минимальным усилием окончательно расколоть ядро, исключив при этом вращение ядра. С этой же целью необходимо выполнить условие - разводить инструменты перпендикулярно трещине. Инструмент, который применяется в капсульном мешке, малогабаритен. Ни одного лишнего действия не допускает данная технология, все действия конкретны, мобильны, позволяют решить поставленную задачу - атравматично фрагментировать ядро в капсульном мешке.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и получаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом. Производится роговичный или склеральный тоннельный разрез (может быть выполнен роговично-склеральный тоннельный разрез) в верхнем секторе длиной от 3,5 до 6,5 мм, в зависимости от диаметра планируемой ИОЛ. В переднюю камеру вводится мидриатик для максимально-возможного расширения зрачка и вискоэластик для предохранения эндотелия роговицы. После выполнения непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5,0 - 6,0 мм производится гидродиссекция ядра и корковых слоев хрусталика таким образом, чтобы достичь свободной ротации ядра хрусталика в капсульном мешке.

Затем, вращая ядро одним микрошпателем, одновременно вторым микрошпателем с заостренным рабочим концом, осуществляется слущивание (отсечение) экваториальных слоев ядра с последующим удалением отщепленных фрагментов из капсульного мешка с помощью ирригации. В результате этого достигается уменьшение диаметра плотного ядра и образуется значительная разница в размерах ядра хрусталика и капсульного мешка, создается хорошая подвижность ядра в капсульном мешке и возможность атравматичного введения в мешок малогабаритного инструмента и осуществление им необходимых манипуляций.

Затем, фиксируя одним инструментом (микрошпателем) ядро хрусталика в наиболее приближенной к разрезу точке (12 часов на экваторе), другим острым инструментом типа факочоппер выполняя режущее движение в направлении от наиболее удаленной (6 часов) до наиболее приближенной к разрезу точки (12 часов) и в плоскости, перпендикулярной разрезу, выполняется насечка-трещина в ядре хрусталика на глубину 2/3 его толщины.

Окончательная фрагментация ядра на части осуществляется путем погружения максимально приближенных друг к другу рабочих частей инструмента в сформированную трещину с последующим их разведением в противоположные стороны, перпендикулярно трещине.

Полученные фрагменты ядра последовательно выводят из капсульного мешка одним из известных способов, например струей вискоэластика или с помощью инструмента. Остатки хрусталиковых масс удаляются методом аспирации-ирригации. Имплантация интраокулярной линзы осуществляется в капсульный мешок. Затем производится вымывание вискоэластика из полости глаза и герметизация разреза путем введения в переднюю камеру физиологического раствора. При правильном выполнении тоннельного доступа необходимость в швах отсутствует. При склеральном тоннельном доступе конъюнктива ушивается рассасывающимся материалом.

Данным способом удаление катаракты в нашем Центре произведено в 148 случаях. В двух случаях в ходе операции отмечался частичный разрыв цинновых связок, что было обусловлено их слабостью ввиду пожилого возраста пациентов. У трех больных отмечался незначительный отек верхней трети роговицы, котоый купировался на 2-3 сутки после операции. Разрыва задней капсулы не наблюдалось.

Пример 1.

Пациент Ш. , 61 лет поступил 22.06.98 с диагнозом: зрелая катаракта OD, острота зрения 1/∞ р.с. При биомикроскопии на щелевой лампе: хрусталик на срезе диффузно-мутный, белого цвета. 23.06.98 выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты через склеральный тоннельный разрез длиной 3,5 мм. В переднюю камеру введен мидриатик и вискоэластик для защиты эндотелия роговицы. Произведен круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5,0 мм. Ядро хрусталика фрагментировано механически шпателем и факочоппером с предварительным слущиванием корковых слоев. Фрагменты ядра вывихиваются из капсульного мешка и передней камеры микрошпателями. Путем аспирации-ирригации удалены остатки хрусталиковых масс. Имплантирована гибкая складывающаяся интраокулярная линза Н60М фирмы "Storz".

Рана герметизирована путем введения в переднюю камеру физиологического раствора.

Острота зрения на следующий день после операции составила: 0,65 с cyl - 0,25D ax90^o = 0,85, величина послеоперационного астигматизма 0,25D Через 1 месяц после операции острота зрения -1,0 без коррекции, астигматизм отсутствовал.

Пример 2.

Пациентка М., 80 лет поступила 16.08.98 с диагнозом: бурая катаракта OD, острота зрения 1/∞ р. с. При биомикроскопии на щелевой лампе: хрусталик мутный, бурого цвета.

17.08.98 выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты через роговичный тоннельный разрез длиной 5,5 мм. В переднюю камеру введен мидриатик и вискоэластик для защиты эндотелия роговицы. Произведен круговой непрерывный капсулорексис диаметром 6,0 мм. Выполнена гидродиссекция ядра и корковых слоев. Ядро хрусталика фрагментировано механически шпателем и факочоппером с предварительным удалением корковых слоев. Разделенные фрагменты ядра вывихиваются из капсульного мешка микрошпателями и удаляются из передней камеры зубчатым пинцетом.

Путем аспирации-ирригации удалены остатки хрусталиковых масс.

Имплантирована интраокулярная линза из полиметилметакрилата модели Т-28 производства МНТК "Микрохирургия глаза". Рана герметизирована путем введения в переднюю камеру физиологического раствора.

Острота зрения на следующий день после операции составила:
0,5 с cyl -0,5D ax90^o = 0,7,
величина послеоперационного астигматизма 0,5D
Через 1 месяц после операции острота зрения -0,8 без коррекции, астигматизм отсутствовал.

Формула изобретения

Способ экстракапсулярной экстракции зрелой катаракты через малый тоннельный разрез, включающий тоннельный доступ, круговой капсулорексис, гидродиссекцию ядра, механическую фрагментацию ядра на части с последующим последовательным выведением их наружу, отличающийся тем, что после гидродиссекции производят максимальное слущивание экваториальных слоев ядра, а механическую фрагментацию ядра выполняют в капсульном мешке, для этого шпателем фиксируют ядро в ближайшей к разрезу точке, а острым инструментом типа факочоппер выполняют насечку вдоль ядра на глубину 2/3 его толщины в плоскости, перпендикулярной разрезу, причем начинают с наиболее удаленной от разреза точки, затем в сформированную трещину помещают шпатель, максимально приблизив его к режущей части факочоппера, и осуществляют фрагментацию ядра путем разведения инструментов в стороны перпендикулярно трещине.