Способ коррекции зрения после сквозной кератотрансплантации

 

Изобретение относится к офтальмологии и позволяет повысить коррекцию зрения после сквозной кератотрансплантации. Коррекцию зрения проводят при условии сохранения стабильных показателей трансплантата после 18 - 24 месяцев сквозной кератотрансплантации, при этом кератоабляцию проводят через 3 - 5 недель после формирования лоскута на ножке. Способ позволяет повысить надежность операции за счет уменьшения возможности возникновения астигматизма.

Изобретение относится к области офтальмологии и позволяет проводить операции лазерного кератомилеза после операции сквозной кератотрансплантации.

Известен способ коррекции зрения после проведенной ранее сквозной кератотрансплантации, при котором проводят лазерную кератоабляцию (ЛАСИК) (Arenas Е. , Maglione А. " Laser in situ keratomileusis for astigmatism and myopia after penetrating keratoplasty" J.Refrakt Surg. 1997, Jan-Feb, 13 (1) p.27-32).

В известном способе проводят формирование лоскута роговицы на ножке одновременно с эксимерлазерной кератоабляцией.

Известный способ обладает следующими недостатками: не установлены сроки после операции сквозной кератотрансплантации, при которых проведение лазерной кератоабляции является оптимальным; есть случаи индуцирования астигматизма после операции ЛАСИК; существуют трудности в расчете алгоритма операции из-за погрешности в показаниях приборов при сквозной кератопластике. Очень часто возникающий астигматизм неверно определяется. Есть различия в дооперационном и послеоперационном направлениях астигматизма.

Техническим результатом предложенного изобретения является повышение надежности операции за счет уменьшения возможности возникновения астигматизма.

Указанный технический результат достигается в способе коррекции зрения после сквозной кератотрансплантации, причем, с одной стороны, четко определяется срок, через который можно проводить лазерную кератоабляцию, он составляет 18-24 месяца после операции сквозной кератотрансплантации, а с другой стороны, формирование лоскута роговицы на ножке выполняют за 3-5 недель до лазерной кератоабляции.

В предлагаемом способе коррекции аметропии после сквозной кератопластики определен срок, при котором проведение лазерной кератоабляции, если точнее, то рефракционно-корригирующей эксимерлазерной интрастромальной кератоэктомии (РЭИК) более безопасно из-за наступившей стабильности роговичного рубца. Такой срок составляет 18-24 месяца. Именно такой срок необходим для завершения процессов внутри роговичной перестройки и стабилизации рефракции.

Если предварительно провести формирование лоскута роговицы на ножке за 3-5 недель до лазерной кератоабляции, то можно избежать ошибок в определении алгоритма рефракции, так как при резком повышении внутриглазного давления вследствие действия вакуумного кольца микрокератома происходит перераспределение натяжений в роговице с последующим изменением направления астигматизма. Поэтому, если проводить операцию одновременно, то при репозиции лоскута может возникнуть астигматизм в другом меридиане. Срок в 3-5 недель достаточен для того, чтобы изменения в данных астигматизма стабилизировались. Так как при проведении кератотопографии, рефрактометрии и субъективной оценки рефракции после сквозной кератопластики данные астигматизма могут отличаться, то более правильным будет использовать среднее значение величины астигматизма для операционного алгоритма. В предлагаемом способе проводят формирование лоскута роговицы на ножке предварительно, а затем через 3-5 недель проводят рефракционную операцию. Благодаря подобной отсрочке трансплантат размещается в роговице таким образом, что возникающий астигматизм уже не меняет своего направления, лоскут трансплантата укладывается как бы сам собой оптимальным образом.

Пример 1.

Пациент Павел В., 27 лет.

Обратился в МНИОЦ "Новый Взгляд" с диагнозом: OD - кератоконус II степени, OS - состояние после сквозной кератопластики (СКП), послеоперационный неправильный миопический астигматизм с жалобами на недостаточную остроту зрения, быструю зрительную утомляемость.

Из анамнеза известно, что пациент перенес сквозную кератотрансплантацию на OS по поводу кератоконуса в 1997 году. На момент проведения осмотра прошло 23 месяца после проведения указанной операции.

При осмотре: Visus OD = с жесткой контактной линзой = 0,9 - 1,0 OS = 0,05 sph - 1,75 cyl - 6,0 axis 150 = 0,6 Рефрактометрия - не удается Биомикроскопия - ОД - спокоен. Роговица конической формы. Кератоконус I стадии по Амслеру. Передняя камера глубже обычной, влага прозрачна. Структуры переднего отрезка глаза сохранены. OS - спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат диаметром 8,0 мм - прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка - серо-голубого цвета, рельефна, базальная иридэктомия на 12 часах. Зрачок в центре, живо реагирует на свет, круглый. Хрусталик - прозрачен. Стекловидное тело - деструктивные изменения.

Офтальмоскопия - ОИ - ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, имеется миопический конус a:v как 2:3. В макулярной области - без изменений. Пахиметрия - OS - 572 мн.

Заключение: Диагноз - OD - Кератоконус II степени по Амслеру OS - Состояние после СП по поводу кератоконуса.

Послеоперационный неправильный миопический астигматизм Ход операции:
Операцию проводили в 2 этапа, 1-й этап включал проведение кератомилеза, 2-й этап проводился через 1 месяц и включал в себя проведение лазерной абляции
15.07.1999 - произведена операция - 1 этап - проведение роговичного среза (кератомилеза) на OS.

Кератомилез осуществляли с помощью микрокератома Hansatome Vision НТ-230, в набор которого входят фиксирующие вакуумные кольца разного диаметра, электромоторчик, набор сменных головок для проведения срезов различной глубины и переходник. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией. Управление движением кератома и давлением в вакуумном кольце осуществляется с помощью педалей. Перед каждой операцией осуществлялся технический контроль кератома, который включал в себя проверку хода кератома как в поступательном, так и в обратном направлении. В перерывах между операциями микрокератом тщательно очищался специальными жидкостями и стерилизовался.

Предоперационная подготовка пациента включала в себя двукратную обработку кожи век 70% спиртом и закапывание анестетика (пропакаин 0,5%, леокаин 0,3%, лидокаин 2%) за 3-5 минут до операции и непосредственно на операционном столе. После установки жесткого блефаростата и удаления влаги с поверхности роговичного трансплантата при помощи хирургического спонжа на роговичный трансплантат наносили разметку специальным радиальным метчиком тремя радиусами на 3, 6 и 9 часах, а также в оптической зоне 3 мм. Накладывали вакуумное кольцо по периферии роговичного трансплантата с центрацией соответственно расположению зрачка. Создавали вакуум и контролировали величину внутриглазного давления аппланационным тонометром Барракера. ВГД должно быть не ниже 65 мм рт. ст. Предварительно собранную режущую часть головки кератома устанавливали на штифт вакуумного кольца и после включения движущегося механизма в прямом и обратном направлении проводили срез роговичного трансплантата круглой формы диаметром 9,0 мм, толщиной 160 микрон с основанием на 12 часах. Проводили контроль первичной адгезии лоскута в течение 3-5 минут. После инстилляций в конъюнктивальный мешок антибиотика (тобрекс, колбиоцион, ципромед) и противовоспалительного нестероидного препарата (наклофф, диклофенак) извлекали блефаростат. Повязку на глаз не накладывали, Через 30-60 минут после операции производили контрольный осмотр с помощью щелевой лампы.

Следующий осмотр назначали через сутки, затем - через 4 дня. После этого пациенту предлагалось прийти в клинику через 1 месяц после проведения кератомилеза. В течение месяца пациент закапывал препараты искусственной слезы "Лакрисин", "Лакрисифи" 3-4 раза в день.

II этап проводился через 1 месяц и включал в себя проведение лазерной кератоабляции с предварительной дополнительной проверкой данных остроты зрения, рефрактометрии, компьютерной топографии, пахиметрии и биомикроскопии.

Лазерную кератоабляцию проводили на эксимерном лазере ЕС-5000, NIDEK, калибровку которого осуществляли перед операцией.

Роговичный лоскут с помощью плоского шпателя нежно отделяли от стромы и откидывали на ножке. После подъема лоскута и его укладки стромальная поверхность роговицы тщательно высушивалась с помощью микрохирургического спонжа и проводилась лазерная абляция согласно оптической коррекции данного пациента. После окончания абляции проводились промывание поверхности стромы физиологическим раствором и репозиция откидного лоскута с помощью шпателя. Проводили контроль первичной адгезии лоскута в течение 3-5 минут. После инстилляций в конънктивальный мешок антибиотика (тобрекс, колбиоцин, ципромед) и противовоспалительного нестероидного препарата (наклофф, диклофенак) извлекали блефаростат. Повязку на глаз не накладывали. Через 30-60 минут после операции производили контрольный осмотр с помощью щелевой лампы. Затем пациент посещал клинику через сутки, 4 дня, 1 месяц. Далее пациент постоянно наблюдался в клинике в течение года, посещая осмотры через 2-3 месяца.

Первый осмотр через сутки
Visus OS = 0,4
Биомикроскопия: OS спокоен. Отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены.

Осмотр через 4 дня
Visus OS = 0,4-0,5 с корр. sph - 2,5 = 0,7-0,8
Осмотр через 1 месяц
Visus OS = 0,8-0,9
Осмотр через 1 год
Visus OS = 0,8-0,9
Пример 2.

Пациент Сергей П. , 31 год. В ноябре 1997 года получил проникающую механическую травму роговицы ОД когтем кошки. Первичная хирургическая обработка была проведена в медицинском учреждении по месту работы и включала наложение роговичного шва. В центральной оптической зоне образовался плотный рубец, захватывающий все слои стромы и значительно снижающий остроту зрения.

В апреле 1998 года проведена сквозная кератотрансплантация ОД диаметром 7,5 мм в центральной оптической зоне. В январе 1999 года был снят непрерывный шов с роговицы.

В МНИОЦ "Новый Взгляд" пациент обратился в декабре 1999 г. с жалобами на недостаточную остроту зрения ОД, быструю зрительную утомляемость, невозможность полноценного бинокулярного зрения.

Visus OD = 0,3
OS = 0,1
Рефрактометрия - не удается
Биомикроскопия - ОД - спокоен. Роговичный трансплантат прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка - серо-зеленого цвета. Зрачок в центре, живо реагирует на свет, круглый. Хрусталик - прозрачен. Стекловидное тело - прозрачно.

OS - структуры переднего отрезка сохранены
Офтальмоскопия - ОИ - ДЗН - бледно- розовый, границы четкие, a:v как 2: 3. В макулярной области - без изменений.

Пахиметрия - ОД - 586 мн
Операция проводилась по описанной выше методике
Осмотр после 1 этапа
II этап
Первый осмотр через сутки
Visus OS = 0,4
Биомикроскопия: OS спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены.

Осмотр через 4 дня
Visus OS = 0,7-0,8
Осмотр через 1 месяц
Visus OS = 1,0
Осмотр через 1 год
Visus OS = 1,0
Пример 3.

Пациентка Надежда Д., 45 лет. В ноябре 1993 года перенесла герпетический кератоиридоциклит OS. После перенесенного герпетического кератита образовалось интенсивное помутнение роговицы, заметно снижающее остроту зрения.

В марте 1995 года проведена сквозная кератотрансплантация диаметром 7,0 мм. Несмотря на прозрачное приживление трансплантата, острота зрения оставалась недостаточно высокой из-за постоперационного астигматизма.

В МНИОЦ "Новый Взгляд" пациентка обратилась с жалобами на недостаточную остроту зрения OS, быструю зрительную утомляемость, невозможность полноценного бинокулярного зрения.

Visus OD = 0,4 с корр сф - 1,0=1,0
OS = 0,1 с корр сф+3,0 цилл - 1,5 ax 12=0,5
Рефрактометрия OS-сф+3,5 цилл - 2,0 ax 10
Биомикроскопия - OS - спокоен. Роговичный трансплантат прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка - коричневого цвета, имеется базальная иредэктомия на 12 часах. Зрачок в центре, живо реагирует на свет, круглый. Хрусталик - легкое помутнение передних слоев.

OS - структуры переднего отрезка сохранены
Офтальмоскопия - ОИ - ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, имеется небольшой миопический конус, a:v как 2:4. В макулярной области - без изменений.

Пахиметрия - ОД - 563 мн
Операция проводилась по описанной выше методике
Терапия включала противовирусную терапию (мазь Зовиракс - 2 раза в день, полудан - 4 раза в день) и предварительное (перед операцией) проведение очередного курса противогерпетической вакцинации.

Осмотр после 1 этапа
Осмотр после II этапа
Первый осмотр через сутки
Visus OS = 0,2-0,3
Биомикроскопия: OS спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены.

Осмотр через 4 дня
Visus OS = 0,4
Осмотр через 1 месяц
Visus OS = 0,5-0,6
Осмотр через 1 год
Visus OS = 0,75
Пример 4.

Пациентка Александра Б., 62 года.

Около 7 лет назад перенесла экстракцию катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы ОД. В течение года после операции развилась вторичная эпителильно-эндотелиальная дистрофия (буллезная кератопатия), сопровождающаяся сильными болями, резким блефароспазмом, слезотечением и светобоязнью.

В течение года больной проводилось консервативное лечение.

В связи с неэффективностью консервативной терапии и нарастанием болевого синдрома в 1996 году была проведена криокератопластика ОД. Несмотря на прозрачное приживление трансплантата, острота зрения оставалась недостаточно высокой из-за постоперационного астигматизма.

Visus OD = 0,1 н/корр
OS = 0,3 с корр сф - 1,75 = 0,5
Рефрактометрия OS - не удается
Биомикроскопия - OS - спокоен. Роговичный трансплантат прозрачен. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Радужка - бледно-серая, базальная иредэктомия на 12 часах. Зрачок в центре, круглый, реакция на свет вялая. ИОЛ - стоит хорошо, его поверхность чистая. Стекловидное тело - имеется "золотой дождь", плавающие помутнения. OS - роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины, радужка спокойна. Хрусталик - незрелая катаракта.

Офтальмоскопия - ОИ - ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, ангиосклероз. Склеротическая макулярная дистрофия.

OS - офтальмоскопия затруднена
Пахиметрия - ОД - 532 мн
Операция проводилась по описанной выше методике
Осмотр после 1 этапа
Осмотр после II этапа
Первый осмотр через сутки
Visus OS = 0,2
Биомикроскопия: OS спокоен, отделяемого нет. Роговичный трансплантат прозрачен. Лоскут адаптирован. Структуры переднего отрезка сохранены.

Осмотр через 4 дня
Visus OS = 0,2-0,3
Осмотр через 1 месяц
Visus OS = 0,35-0,4
Осмотр через 1 год
Visus OS = 0,45-0,5
Острота зрения в 2-х последних случаях связана с помутнениями в стекловидном теле и хрусталике, а также с изменениями сетчатки.

Формула изобретения

Способ коррекции зрения после сквозной кератотрансплантации, включающий формирование лоскута на ножке и проведение лазерной стромальной кератоабляции, отличающийся тем, что коррекцию зрения проводят при условии сохранения стабильных показателей трансплантата после 24 месяцев сквозной кератотрансплантации, при этом кератоабляцию проводят через 3 - 5 недель после формирования лоскута на ножке.