Способ пластики обширных дефектов глотки и пищевода тремя кожно-мышечными лоскутами

 

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической и восстановительной хирургии полых органов шеи. Сначала подсаживают два кожно-мышечных лоскута из подключичной и плечевой областей к области дефекта для последующего формирования внутренней выстилки. Через три месяца после приживления лоскутов их отсепаровывают. Формируют пищепроводную трубку. Образовавшийся раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом из пекторальной области. Способ позволяет закрыть обширные дефекты глотки и пищевода, сократить сроки лечения, снизить риск послеоперационных осложнений и восстановить функцию пищепроводных органов. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической и восстановительной хирургии полых органов шеи.

Одним из тяжелых последствий комбинированного лечения рака гортани является образование обширных дефектов глотки и пищевода. Пластическое закрытие таких обширных дефектов всегда представляет определенные технические трудности, Существует ряд хирургических способов закрытия дефектов. Известен способ пластики дефектов глотки и пищевода дельтовидным кожным лоскутом. Операция выполняется в 2 этапа. Второй этап проводится через 5 недель после первичной пластики. Однако указанный способ может быть использован лишь при наличии жизнеспособных тканей вокруг дефекта, которые обычно используются для формирования внутренней выстилки, а образовавшийся раневой дефект сверху закрывают подключичным лоскутом. В тех случаях, когда имеются осложняющие факторы (полный курс лучевой терапии, вмешательства на путях лимфооттока), проведение этапной пластики сопряжено с большим риском, а именно - возможным некрозом тканевых структур.

В качестве прототипа взят способ пластики дефектов глотки и пищевода, который предусматривает одномоментно закрытие обширного дефекта местными тканями шеи (внутренняя выстилка) и грудным кожно-мышечным лоскутом (наружная выстилка) на сосудисто-нервной ножке. Данный способ обеспечивает 94%-ные положительные функциональные результаты. Однако и он не гарантирует полного успеха при наличии осложняющих факторов (лучевая терапия, вмешательства на путях лимфооттока шеи с удалением кивательных, прямых мышц шеи, перевязка магистральных сосудов, в частности общей сонной артерии). В данной ситуации формирование внутренней выстилки из-за дефицита тканей не представляется возможным. Кроме того, наличие только одного магиcтрального сосуда шеи (общая сонная артерия с одной стороны, другая перевязана) делает любое вмешательство в данной зоне сопряженным с риском для жизни пациента из-за возможного эрозивного кровотечения. Поэтому в указанной ситуации требуется другой подход.

Целью настоящего изобретения является обеспечение более надежного автономного питания, кровоснабжения и иннервации в зоне обширного дефекта с использованием дополнительных кожно-мышечных лоскутов, взятых из необлученных областей, что позволяет снять осложняющие факторы, создать условия для лучшего приживления трансплантационного материала и сократить сроки лечения.

Указанная цель достигается тем, что в способе, включающем пластику обширных дефектов глотки и пищевода с помощью кожно-мышечного лоскута на сосудисто-нервной ножке, используют 3 кожно-мышечных лоскута на сосудисто-нервной ножке из необлученных областей для формирования внутренней и внешней (наружной) выстилок глотки и пищевода. При этом сначала подсаживают 2 кожно-мышечных лоскута (из подключичной и плечевой областей) к области дефекта для последующего формирования внутренней выстилки, а через 3 месяца после приживления лоскутов их отсепаровывают и формируют пищепроводную трубку, образовавшийся раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом из пекторальной области.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом выкраивают сначала 2 кожно-мышечных лоскута из плечевой и подключичной областей (вне зоны облучения) для создания полноценной внутренней выстилки. Плечевой кожно-мышечный лоскут (в состав его входит трапециевидная мышца) питается за счет поперечной артерии шеи и надлопаточной артерии. Кровоснабжение дельтопекторальной области осуществляется за счет прободных ветвей внутренней грудной артерии. Предварительно в подключичной области в проекции дельтовидной мышцы выкраивают языкообразный кожно-мышечный лоскут (соответствующий по размеру) для передислокации с материнского ложа к краю дефекта через дополнительный разрез кожи. Отсепаровывают кожный лоскут на переднебоковой поверхности шеи для создания ложа дельтовидному кожно-мышечному лоскуту. После отсепаровки подключичного кожно-мышечного лоскута его перемещают на шею по типу встречных треугольников, а шейный кожный лоскут опускают книзу. Оба лоскута кожной поверхностью обращены кнаружи. Фиксацию перемещенных лоскутов осуществляют полимерными синтетическими нитями. Далее на одной из плечевых областей формируют и мобилизуют языкообразный кожно-мышечный лоскут, и через дополнительный разрез кожи к боковому отделу дефекта глотки и пищевода перемещают на созданное раневое ложе, а кожный лоскут шеи, бывший в зоне облучения, смещают на плечевую раневую поверхность. Накладывают швы. Под лоскуты укладывают сквозные трубчатые дренажи для проведения соответствующих мероприятий в послеоперационном периоде. После приживления кожно-мышечных лоскутов около дефекта глотки и пищевода вторым этапом черев 3 месяца приступают к окончательному закрытию дефекта. Делают окаймляющий разрез кожи вокруг дефекта. Отсепаровывают кожно-мышечные лоскуты вокруг дефекта для формирования внутренней выстилки. Лоскуты мобилизуют и сшивают по средней линии кожной поверхностью внутрь (формируется пищепроводная трубка). Для закрытия раневой поверхности, превышающей площадь глоточно-пищеводного дефекта более чем в 2-3 раза, используют дистальный отдел пекторального кожно-мышечного лоскута на сосудисто-нервной ножке, который соответствует площади раневой поверхности. Отсепарованный пекторальный лоскут разворачивают, укладывают через дополнительный разрез кожи и подшивают на раневую поверхность над внутренней выстилкой. Дефицит тканевой кожи на грудной области закрывается за счет мобилизации кожи вокруг дефекта и перемещения кожного лоскута из шейной области.

Схема пластики представлена на фиг. 1-2. На фиг. 1 показан первый этап пластики, где 1 - трахеостома, 2 - дефект глотки и пищевода, 3 - перемещенный подключичный кожно-мышечный лоскут, 4 - перемещенный плечевой кожно-мышечный лоскут, 5 - перемещенный шейный кожный лоскут, 6 - перемещенный плечевой кожный лоскут; на фиг. 2 - второй этап пластики, где 1 - трахеостома, 2 - грудной кожно-мышечный лоскут, перемещенный на область дефекта (наружная выстилка).

Питание больных в послеоперационном периоде осуществляют через носопищеводный зонд до момента приживления лоскутов и снятия швов.

В качестве примера приводим историю заболевания больного С., 55 лет, И. Б. N 24412/93 г., поступившего в отделение восстановительной хирургии ЛОР органов Боткинской больницы с диагнозом: oбширный дефект глотки и пищевода после полного удаления гортани по поводу рака и лучевой терапии по радикальной программе в дозе 60 Гр. После расширенного удаления гортани с мягкими тканями шеи в 1992 г. развилось эрозивное кровотечение из правой общей сонной артерии, которая перевязана, в результате чего возникла гемиплегия. После соответствующих интенсивных мероприятий по месту жительства (г. Краснодар) остались явления гемипареза слева. При обследовании в Боткинской больнице выявлен обширный дефект глотки и пищевода размером 8 х 20 см. Больной инвалид 1-й группы, питается через зонд. Из сопутствующих заболеваний установлено: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, эмфизема легких, хронический бронхит, гемипарез слева после перевязки правой общей сонной артерии и вмешательства на путях лимфооттока и мягких тканей переднебоковых отделов шеи. Наличие такого обширного дефекта глотки и пищевода, перевязка правой общей сонной артерии, дефицит ткани вокруг дефекта, а также наличие сопутствующих заболеваний предопределило иную тактику лечения. Во-первых, одномоментное закрытие дефекта не представлялось возможным из-за наличия осложняющих факторов, дефицита тканей. На первом этапе сформированы 2 кожно-мышечных лоскута на сосудисто-нервной ножке из плечевой и подключичной областей и перемещены к месту дефекта глотки и пищевода. Лоскуты прижились. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан через 24 дня после операции. Через 3 месяца (И.Б. 9673/94 г.) дефект закрыт с использованием трех кожно-мышечных лоскутов. Акт глотания и пищепроведения восстановлен. Больной избавлен от питания через носопищеводный зонд.

Предложенный способ пластики позволяет закрыть обширные дефекты глотки и пищевода объемом 10 х 20 см и более, сократить сроки лечения в 2-3 раза, снять риск послеоперационных осложнений и восстановить функцию пищепроводных органов. Данный способ апробирован у трех больных, у всех получен положительный результат.

Формула изобретения

Способ пластики обширных дефектов глотки и пищевода с помощью кожно-мышечного лоскута на сосудисто-нервной ножке, отличающийся тем, что используют 3 кожно-мышечных лоскута на сосудисто-нервной ножке из необлученных областей для формирования внутренней и внешней выстилки глотки и пищевода, при этом сначала подсаживают 2 кожно-мышечных лоскута из подключичной и плечевой областей к области дефекта для последующего формирования внутренней выстилки, а через 3 месяца после приживления лоскутов их отсепаровывают и формируют пищепроводную трубку, образовавшийся раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом из пекторальной области.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2