Способ пластики кожного дефекта кисти и пальцев

 

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии кисти в травматологии и ортопедии. Сущность: в качестве пластического материала используют кожно-фасциальный лоскут с утильного пальца, включающий артерию, нерв и две вены, при этом после фиксации лоскута выполняют шов одной артерии, одной или двух вен и периневральный шов пальцевого нерва утильного лоскута, что обеспечивает полноценный кожный покров. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к микрохирургии, травматологии и ортопедии.

Среди повреждений кисти весьма нередко встречаются травмы, сопровождающиеся дефектом мягких тканей. Полноценное замещение дефектов - актуальная проблема хирургии кисти (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, "Микрохирургия в травматологии". - Л. : Медицина, Ленинградское отделение, 1988, c. 131-133, 150-155; А. М. Волкова, "Хирургия кисти".- Екатеринбург: Средне-Уральское книжное издательство, 1991, c. 5).

Кожный дефект - это рана, края которой не могут быть сшиты путем простого сшивания без натяжения.

При выборе метода для замещения дефекта кожи необходимо согласовывать следующие требования: способ пластики должен приводить к наилучшему косметическому и функциональному результату; короткое время заживления; минимальное количество операций; минимальный косметический дефект донорского места.

Известна пластика полнослойным трансплантатом (трансплантаты во всю толщу кожи), которая впервые описана и применена Bunger (Макбург) в 1923 г. (Я. Золтан, "Пересадка кожи". Издательство Aкадемии наук Венгрии, 1984, c. 14-16, 82-83). Трансплантат толщиной 0,8-1,1 мм укладывается на рану и фиксируется давящей повязкой.

Недостатки данного метода: трансплантат подвержен сморщиванию, фиброзу; трансплантат весьма прихотлив, приживает только в асептических условиях, на воспринимающем ложе с хорошим кровоснабжением; донорскую рану нужно ушивать или закрывать с помощью пластических операций; неудовлетворительные косметические и функциональные результаты при пластике ладонной поверхности пальцев.

Известна микрохирургическая трансплантация сложных кожных лоскутов для кисти и пальцев. Описано множество лоскутов, которые применяются для пластики дефектов мягких тканей в свободном варианте. Применяется лопаточный лоскут, лоскут из первого межпальцевого промежутка со стопы, венозные лоскуты и др. (А. Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, "Микрохирургия в травматологии".- Л.: Медицина, Ленинградское отделение 1988, c. 131-133, 150-155; А.Е. Белоусов, В.В. Кузин, П.Е. Куприн, "Венозные лоскуты в пластической хирургии конечностей". Вестник хирургии, N 1, Медицина, 1991, c. 74-77).

Недостатки данных методов: высока вероятность повреждения близлежащих анатомических образований при выделении лоскутов;
необходимость выполнения пластических операций при замещении дефекта в месте забора лоскута;
наличие дефекта донорского места.

Известен способ, выбранный в качестве прототипа, устранения кожного дефекта на ладони (редко на тыльной поверхности кисти), при котором используют кожу сильно поврежденного пальца. Кожа мизинца снимается с сухожилий и костей с помощью разреза, произведенного по средне-боковой линии локтевого края. Препаровка проводится, по сути, в аваскулярном слое. В кожном лоскуте сосудисто-нервные образования остаются незатронутыми (Я. Золтан, "Пересадка кожи". Издательство академии наук Венгрии, 1984, с. 221).

Недостатки прототипа:
применение данного способа возможно лишь при сохраненных сосудистых связях;
при сохранении сосудистых связей применение данного способа невозможно при наличии рубцового процесса в кожном лоскуте;
психологически больному трудно подготовиться к потере пальца.

Задача изобретения - сокращение сроков лечения, создание полноценного кожного покрова.

Поставленная задача достигается тем, что в качестве пластического материала используют кожно-фасциальный лоскут с утильного пальца, включающий артерию, нерв и две вены, при этом после фиксации лоскута выполняют шов одной артерии, одной или двух вен и периневральный шов пальцевого нерва утильного лоскута.

Новизна способа.

1. Использование утильного лоскута. При множественных ампутациях пальцев, когда в механизме присутствует размозжение мягких тканей, а также имеется сочетанное повреждение, т.е. многооскольчатые переломы фаланг, дефект сухожилий, суставов, показано восстановление (реплантация) 1 и 2-го пальцев кисти. Те же пальцы, которые даже при реплантации будут заведомо афункциональными, и их приживление весьма сомнительно - считаются утильными. Они используются в качестве костно-суставных трансплантатов или формируется культя на месте отрыва, или узкая кисть. Используя кожный утильный лоскут, добиваются одномоментности операции, возможности реиннервации лоскута с высокой степенью дискриминационной чувствительности. Период иммобилизации короткий, что позволяет проводить раннюю разработку. Сохраняются все питающие артерии кисти, нет дефекта донорского ложа, как при заборе трансплантатов с других частей тела.

2. Сшивание артерии, вен и нерва обеспечивает питание и реиннервацию утильного лоскута.

Способ поясняется чертежами, где:
фиг. 1 - изображены полный отрыв 5-го пальца правой кисти, неполный отрыв 2-4-го пальцев, дефект кожи вoлярной поверхности кисти;
фиг. 2 - произведена ревизия сосудов донорской зоны;
фиг. 3 - забранный кожный лоскут фиксируется в области дефекта;
фиг. 4 - произведен шов сосудов, пальцевого нерва;
фиг. 5 - окончательный вид после коррекции лоскута.

Сущность способа заключается в следующем.

По боковой поверхности утильного пальца в проекции сосудисто-нервного пучка или с учетом какого-либо дефекта тканей на пальце производится разрез до уровня дистального межфалангового сустава. На уровне дистального межфалангового сустава - разрез циркулярный. Кожный лоскут препарируется и отделяется от костно-сухожильной основы с обязательным включением пальцевых артерий, нервов и тыльных вен. Фасция также входит в состав лоскута. Затем, используя операционный микроскоп под увеличением 5-8 раз проводится ревизия пальцевых артерий и тыльных вен. Для выполнения анастомоза готовим одну артерию (менее поврежденную или имеющую наибольшую длину). Готовим или одну тыльную коллекторную вену, или 2 вены. Производим забор пальцевой артерии и нерва, которые не используем. Если недостаточна длина сосудисто-нервной ножки лоскута, то данные аутотрансплантаты используются в качестве вставки. С пальцевой артерии и тыльных вен снимаем адвентицию. Аналогичным образом готовятся сосуды донорской зоны. Включение сосудов лоскута осуществляем в тыльные вены кисти или одну из тыльных вен с соседнего пальца. Подготавливаем пальцевую или общепальцевую артерию. Варианты использования различных сосудов определяются длиной сосудистой ножки лоскута, диаметром анастомозирующих сосудов. Лоскут фиксируется в области дефекта несколькими адаптивными швами. Учитывая то, что ткани лоскута могут быть размозжены и граница кровоснабжения лоскута еще не ясна, при наличии избытка площади лоскута его коррекция производится только после включения в кровоток. Производим шов сосудов с применением микрохирургической техники, оптического увеличения. Шов нитью пролен 8./0-10/0. После включения в кровоток при условии хорошего наполнения лоскута производится эпипериневральный шов пальцевого нерва (для выполнения шва выделяем или пальцевой, или субэпиневрально разделяем общепальцевой нерв). Производится коррекция мягких тканей лоскута и фиксация редкими швами. Дренирование резиновыми выпускниками. Мягкая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Клинический пример. Больной И., 60 лет, правша, госпитализирован в клинику 13.02.97 г. с диагнозом: полный отрыв 5-го пальца правой кисти; неполный отрыв 2-4-го пальцев правой кисти с повреждением всех сосудисто-нервных образований, сухожилий сгибателей, дефектом пястно-фалангового сустава 2-го пальца, дефектом кожи волярной поверхности кисти, пальцев. Произведена операция: первичная хирургическая обработка раны кисти. Реваскуляризация 2-3-4-го пальцев правой кисти, первичная артропластика пястно-фалангового сустава 2-го пальца. Шов глубоких сгибателей 2-3-4-го пальцев, пальцевых нервов и артерий. Реплантация кожного лоскута на волярную поверхность кисти и пальцев. Анестезия проводниковая. Произведено экономное иссечение краев раны. Выделены пальцевые артерии, нервы.

Произведена резекция разрушенной головки 2-пястной кости. Резецирована 5-пястная кость и произведена артропластика пястно-фалангового сустава 2-го пальца за счет пястно-фалангового сустава 5-го пальца. Иссечены поверхностные сгибатели 2-3-4-го пальцев. Шов сухожилий глубоких сгибателей 2-3-4-го пальцев, поверхностные сгибатели подшиты к глубоким. Шов пальцевого нерва и артерии 2-го пальца с лучевой стороны. Шов общепальцевой артерии, нерва 2-3-го пальцев. Пластика с лучевой стороны пальцевого нерва и артерии 4-го пальца аутовставкой, забранной с утильного 5-го пальца, с лучевой стороны длиной 4,5 см. Шов нитью 9/0. Кровоток восстановлен, игра сосудов отчетливая, пальцы наполнились. Однако образовался дефект по волярной поверхности кисти и 4-го пальца размером 8х5 см. Лоскут с утильного 5-го пальца отпрепарирован от костно-сухожильной основы. Лоскут включает артерию, нерв, 2 вены. Лоскут фиксирован в месте дефекта (дном которого являются сухожилия, нервы, сосуды) адаптивными швами. Собственная артерия 5-го пальца включена в артерию кожно-фасциального лоскута, взятого с 5-го пальца. Шов пальцевого нерва, шов одной вены. Гипсовая иммобилизация. В послеоперационном периоде назначали постельный режим на 5 суток, проводили лечение дезагрегантами, ангиопротекторами и антибиотиками. Приживление лоскута полное. На 14-е сутки сняты швы. Разработка движений начата на 6-е сутки после операции. Через 5 недель после операции восстановлен цилиндрический захват. Текстура, цвет, смещаемость лоскута хорошие.

Формула изобретения

Способ пластики кожного дефекта кисти и пальцев с использованием лоскута пальца этой кисти, отличающийся тем, что в качестве пластического материала используют кожно-фасциальный лоскут с утильного пальца, включающий артерию, нерв и две вены, при этом после фиксации лоскута выполняют шов одной артерии, шов одной или двух вен и периневральный шов пальцевого нерва утильного лоскута.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5