Способ хирургического лечения двусторонних паховых и бедренных грыж

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грыж. Рассекают кожу и подкожную клетчатку полуовальным разрезом в паховых областях и над лоном выпуклостью книзу. После рассечения передних стенок паховых каналов передние листки влагалищ прямых мышц живота отделяют от белой линии. Рассекают влагалища прямых мышц живота на расстоянии 2-3 см выше сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц полуовальным разрезом выпуклостью кверху. После удаления грыжевых мешков сухожильные края внутренней косой и поперечной мышц фиксируют к гребенчатым связкам. Латеральнее их подшивают к подвздошно-апоневротическим тяжам и задним отделам паховых связок. Рассеченные поперечно влагалища прямых мышц живота сшивают в продольном направлении. Нижний край их фиксируют поверх швов в виде дубликатуры. Способ позволяет надежно укрепить нижнемедиальные отделы передней брюшной стенки.

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, и касается хирургического лечения паховых и бедренных грыж.

Одним из классических способов хирургического лечения паховых грыж является способ Бассини, описываемой во всех учебниках и руководствах /М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова и др. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1987/. Способ выполняется следующим образом. После рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота и удаления грыжевого мешка выделяют и отодвигают кпереди семенной канатик. Затем накладывают так называемые глубокие швы. В шов захватывают сверху внутреннюю косую, поперечную мышку и поперечную фасцию, фиксируя их к паховой связке, причем в первый шов или в первые два захватывают и край прямой мышцы вместе с его влагалищем. Укладывают семенной канатик, а поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

При лечении двухсторонних грыж предлагаемый способ требует двух отдельных разрезов в паховых областях, что может привести к нарушению асептики в ране. Многие хирургии отрицательно относятся к пришиванию боковых мышц к паховой смазке, так как неоднородные ткани срастаются не достаточно прочно, нередко это ведет к их отрыву и атрофии. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе прослеживается отчетливая тенденция к использованию в качестве основы герниопластики не паховую, а гребенчатую связку, как более прочную. При данной методике устраняется только паховая грыжа, наличие одновременно существующей бедренной грыжи требует использования других способов пластики.

Наиболее распространенным способом пластики при оперативном лечении бедренных грыж является способ Руджи-Парлавеччио /К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990/. Способ выполняется следующим образом. После разреза кожи и подкожной клетчатки выше и параллельно паховой складке рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Поперечную фасцию рассекают над шейкой грыжевого мешка, который переводят в паховый канал и удаляют по общим правилам. Паховую связку подшивают к гребенчатой, захватывая в эти швы кран внутренней косой и поперечной мышц.

Как и в предыдущем способе для устранения двусторонней бедренной грыжи требуется два операционных доступа, сшивание боковых мышц живота со связками не обеспечивает надежного срастания, наличие одновременно паховой и бедренной грыжи создает дополнительные трудности в герниопластике.

В качестве прототипа нами выбран способ хирургического лечения паховых и бедренных грыж по Кукуджанову-2 /Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969/. Способ заключается в том, что после рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы и удаления грыжевого мешка в медиальном отделе пахового промежутка прошивают 3 - 4 швами глубокий листок влагалища прямой мышцы к гребенчатой связке. В латеральном отделе апоневроз поперечной мышцы фиксируют несколькими швами к утолщенной нижней части поперечной фасции /подвздошно-лобковому тяжу/ или, если он плохо выражен, к заднему отделу паховой связки. Семенной канатик укладывают поверх этих швов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают в виде дубликатуры. Данный вид пластики выполняют при устранении паховых грыж. В случаях сочетания паховой и бедренной грыжи в медиальные швы пахового промежутка подшивают одновременно и паховую связку.

Способ Кукуджанова отличается рядом преимуществ перед вышеописанными: за основу пластики используется не паховая, а гребенчатая связка; при пластике сшиваются однородные ткани; устранение одновременно паховой и бедренной грыжи не вызывает трудностей. Однако так же как и в предыдущих способах используются два операционных доступа. При наложении швов в медиальной части пахового промежутка нередко создается значительное натяжение и даже прорезывание швов на влагалище прямой мышцы, несмотря на наличие послабляющего разреза на нем. Выполнение операции с обеих сторон создает дополнительное натяжение тканей на передние листки влагалищ прямых мышц в противоположных направлениях. Учитывая вышеперечисленные недостатки, большинство хирургов предпочитают выполнение операции сначала на одной стороне заболевания, а по истечении 4 - 6 месяцев - на другой стороне, что удлиняет сроки лечения до 7 месяцев, а сроки нетрудоспособности - до 60 дней.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения сложных паховых и бедренных грыж, преимущественно двухсторонних, позволяющего создать надежное укрепление нижнемедиальных отделов передней брюшной стенки с максимальным низведением мышечно-апоневротических тканей и превращением треугольных паховых промежутков в щелевидные при минимальном натяжении тканей в швах из единого доступа, а также сокращение сроков лечения и нетрудоспособности.

Представленная задача решается тем, что рассечение кожи и подкожной клетчатки производят в паховых областях и над лоном полуовальным разрезом выпуклостью книзу, проходящим на уровне верхних краев поверхностных паховых колец, после рассечения апоневрозов наружных косых мышц /передних стенок паховых каналов/ передние листки влагалищ прямых мышц отделяют от белой линии живота и подлежащих мышц, затем передние листки влагалищ прямых мышц рассекают на расстоянии 2 - 3 см выше сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц в поперечном направлении полуовальным разрезом выпуклостью кверху до наружных краев прямых мышц живота, после удаления грыжевых мешков сухожильные края внутренней косой и поперечной мышц фиксируют к гребенчатой связке, а латеральнее - к подвздошно-апоневротическому тяжу и заднему отделу паховой связки, после чего рассеченные листки влагалищ прямых мышц сшивают в продольном направлении, затем их нижний полуовальный лоскут фиксируют поверх швов в виде дубликатуры.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под общим или спинно-мозговым обезболиванием производят разрез кожи и подкожной клетчатки одним полуовальным разрезом в паховых областях и над лоном выпуклостью вниз у верхних краев поверхностных паховых колец. Рассекают апоневрозы наружных косых мышц по ходу их волокон, раскрывая таким образом передние стенки паховых каналов. Передние листки влагалищ прямых мышц отделяют от белой линии и подлежащих мышц и рассекают в поперечном направлении полуовальным разрезом выпуклостью кверху на высоте 2 - 3 см выше сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц до латеральных краев прямых мышц. Грыжевые мешки удаляют по общим правилам. Сухожильные края внутренней косой и поперечной мышц в медиальной части пахового промежутка фиксируют отдельными швами к гребенчатой связке, а в латеральной части - к подвздошно-лобковому тяжу /нижний утолщенный край поперечной фасции/ и к глубокой части паховой связки. Рассеченные в поперечном направлении передние листки влагалищ прямых мышц сшивают продольными швами. Нижний же языкообразный край передних листков влагалищ прямых мышц фиксируют поверх этих швов в виде дубликатуры. Передние стенки паховых каналов укрепляют путем создания дубликатуры апоневрозов наружных косых мышц живота. Отличительной особенностью пластики бедренных грыж является участие паховой связки в медиальных швах пахового промежутка наряду с сухожильными краями боковых мышц живота.

При лечении односторонних паховых и бедренных грыж операционный доступ имеет клюшковидную форму, отличаясь от обычного пахового тем, что продолжается поперечно над лоном на уровне верхнего края поверхностного пахового кольца до уровня латерального края противоположной прямой мышцы живота. Основной этап герниопластики не отличается от операции при двухсторонней грыже.

Предлагая данный способ для лечения сложных грыж, под ними мы понимаем рецидивные, пахово-мошоночные, прямые паховые грыжи, сочетание паховой и бедренной грыжи, случаи высокого стояния пахового промежутка и другие ситуации, когда выполнение операции обычными способами затруднительно.

В отличие от прототипа операцию выполняют из единого доступа /разреза/ полуовальной формы, что снижает вероятность инфицирования ран при двух доступах, разрез обеспечивает возможность максимально удобного осмотра всех анатомических структур, включая и передние листки влагалищ прямых мышц, участвующих в герниопластике, в то время как в способе-прототипе видны лишь их латеральные края. Отслоение передних листков влагалищ прямых мышц живота от расположенных под ними и от белой линии живота, а также поперечный разрез их, обеспечивают возможность максимального низведения сухожильных краев боковых мышц живота с целью фиксации их к гребенчатой связке. Пришивание сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц к гребенчатой связке в медиальной части пахового промежутка более целесообразно, чем пришивания к гребенчатой связке кран влагалища прямой мышцы, производимое в прототипе /способ Кукуджанова/, так как обеспечивает возможность максимального дна пахового промежутка мышцами, а не апоневротическими тканями. Этому же способствует и продольное сшивание рассеченных поперек передних листков влагалищ прямых мышц. В отличие от прототипа, где при устранении двухсторонней грыжи создается значительное натяжение на передние листки обеих влагалищ прямых мышц в противоположных направлениях, в данном случае основ значительной степени снижается благодаря выполняемой пластикой передних листков влагалищ прямых мышц /поперечное рассечение и продольное сшивание с созданием дубликатуры/.

Примеры конкретного выполнения данной операции: Пациентка К., 55 лет, и.б. 13369, диагноз - двухстороння бедренная грыжа. Выполнена операция по предлагаемой методике с обеих сторон. Осмотрена через год: жалоб не предъявляет, данных за рецидив нет. Срок нетрудоспособности составил 39 дней.

Пациент Т. , 45 лет, и.б. 16200, диагноз - двухсторонняя прямая паховая грыжа. Выполнена операция по предлагаемой методике с обеих сторон. Осмотрен через 14 месяцев: жалоб не предъявляет, данных за рецидив нет. Срок нетрудоспособности составил 41 день.

Пациент Ш. , 52 года, и.б. 14333, диагноз - двухстороння прямая паховая грыжа. Выполнена операция по Кукуджанову-2 /прототип/ справа, через 5 месяцев выполнена операция по Кукуджанову-2 слева. Осмотрен через год после второй операции: жалоб не предъявляет, данных за рецидив нет. Общий срок нетрудоспособности равен 60 дням.

Таким образом, сроки нетрудоспособности при устранении двухсторонних грыж по данной методике сокращают на одну треть по сравнению с прототипом /с 60 до 40 дней/.

Сравнительная простота операции, возможность устранения из одного доступа бедренной и паховой грыжи с обеих сторон, а также создание надежного укрепления нижне-медиального отдела брюшной стенки за счет минимального натяжения тканей в швах, снижение сроков нетрудоспособности с 60 до 40 дней позволяют рекомендовать данный способ к более широкому применению.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения двусторонних паховых и бедренных грыж путем рассечения передних стенок паховых каналов и их пластики, отличающийся тем, что рассечение кожи и подкожной клетчатки производят полуовальным разрезом в паховых областях и над лоном выпуклостью книзу, после рассечения передних стенок паховых каналов передние листки влагалищ прямых мышц живота отделяют от белой линии, затем их рассекают на расстоянии 2 - 3 см выше сухожильных краев внутренней косой и поперечной мышц живота поперечным разрезом полуовальной формы выпуклостью кверху до латеральных краев прямых мышц, после удаления грыжевых мешков сухожильные края внутренней косой и поперечной мышц фиксируют к гребенчатым связкам (Купера), а латеральнее - к подвздошно-апоневротическим тяжам и задним отделам паховых связок, после чего рассеченные поперечно листки влагалищ прямых мышц сшивают в продольном направлении, затем их нижний край фиксируют поверх швов в виде дубликатуры.