Способ хирургического лечения застарелого повреждения срединного нерва на уровне нижней трети предплечья в сочетании с повреждением сухожилия лучевого сгибателя кисти

 

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно-восстановительной хирургии кисти, и может быть использовано при хирургическом лечении застарелых повреждений срединного нерва на уровне нижней трети предплечья в сочетании с повреждением сухожилия лучевого сгибателя кисти. Сущность: транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца к основной фаланге 1-го пальца, далее выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти, отсекают его от гороховидной кости, удлиняют аутосухожильной вставкой и осуществляют транспозицию к первой пястной кости через дополнительно сформированный тоннель в мышцах тенара, в плоскости, расположенной глубже сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца, причем сухожилия фиксируют путем их проведения чрескостно с формированием петли, что обеспечивает скольжение сухожильных элементов с восстановлением кинематики кистевого сустава. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно- восстановительной хирургии кисти, и может быть использовано при хирургическом лечении застарелых повреждений срединного нерва на уровне нижней трети предплечья в сочетании с повреждением сухожилия лучевого сгибателя кисти.

Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления функции первого пальца [1, 2, 3] по GOLDNER - IRWIN (1950), заключающийся в выполнении следующих этапов: 1. Выделение и восстановление анатомической непрерывности срединного нерва.

2. Выделение, отсечение на уровне основной фаланги сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца.

3. Транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца через "блок" сухожилия локтевого сгибателя кисти на первый палец.

4. Расщепление дистального отрезка перемещаемого сухожилия поверхностного сгибателя на две части и подшивание одной на основной фаланге, второй на пястной кости первого пальца внутрикостными швами. Ушивание ран кисти наглухо.

5. Иммобилизация гипсовой лонгетой.

Данному способу присущи следующие недостатки: 1. Создание "блока" на сухожилие локтевого сгибателя кисти формирует дополнительную точку фиксации, значительно ограничивающую скольжение сухожилия, вызывает смещение сухожилия локтевого сгибателя кнаружи с нарушением кинематики кистевого сустава, провоцирует развитие спаек и грубых рубцов в зоне оперативного вмешательства.

2. Расщепление сухожилия поверхностного сгибателя на две части снижает его прочность, силу кисти в целом, изменяя биомеханику работы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

3. Восстанавливается только оппозиция первого пальца без восстановления локтевого приведения, способствующего развитию щипкового и цилиндрического схвата кисти.

4. Накостная фиксация менее прочная, чем чрескостная, и не позволяет проводить ранние активные движения в кисти без угрозы отрыва сухожилия от кости.

Задачей, решаемой изобретением, является повышение эффективности хирургического лечения за счет повышения надежности фиксации перемещаемых сухожилий, наиболее полного и одномоментного восстановления функции первого пальца и силы кисти в целом, снижение числа осложнении в послеоперационном периоде. Поставленная задача решается применением нового способа хирургического лечения застарелых повреждений срединного нерва на уровне нижней трети предплечья в сочетании с повреждением сухожилия лучевого сгибателя кисти, включающего восстановление анатомической непрерывности срединного нерва, транспозицию сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца через сформированный тоннель в мышцах тенара к основной фаланге и пястной кости первого пальца с фиксацией на них и последующей иммобилизацией кисти, причем транспозицию сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца осуществляют непосредственно к основной фаланге первого пальца, далее выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти, отсекают его от гороховидной кости, удлиняют аутосухожильной вставкой и осуществляют его транспозицию к первой пястной кости через дополнительно сформированный тоннель в мышцах тенара, в плоскости, расположенной глубже сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца, причем сухожилия фиксируют путем их проведения чрескостно с формированием "петли".

Способ осуществляют следующим образом: Больному под проводниковой анестезией по Куленкампфу выполняют ревизию срединного нерва. Целесообразно для полноценной ревизии обескровливания операционного поля наложением стерильного жгута резиновым бинтом на уровне верхней трети предплечья. При невролизе и тенолизе используют бинокулярную лупу, глазной скальпель, сосудистые ножницы для обеспечения минимально возможного травмирования сухожилий и нервов. Основные этапы операции представлены на схеме (фиг.1 и фиг.2). Выделяют проксимальный и дистальный отрезки срединного нерва, освежают их концы и сшивают с использованием микрохирургической техники без натяжения (1).

Выделяют на уровне основной фаланги четвертого пальца сухожилие поверхностного сгибателя, отсекают (2) и осуществляют транспозицию через вновь сформированный тоннель в мышцах тенара, с чрескостной фиксацией (4 а) и формированием "петли" сухожилия (4б) на уровне средней трети основной фаланги первого пальца с умеренным натяжением в положении восстановленной оппозиции.

Выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти, отсекают его от гороховидной кости (5), удлиняют его аутосухожильной вставкой (6), взятой на тыле стопы, путем отсечения сухожилия длинного разгибателя третьего пальца стопы, без существенных функциональных потерь для конечности.

Удлиненное сухожилие локтевого сгибателя проводят в сформированном тоннеле в мышцах тенара, в плоскости, расположенной глубже или ближе к тыльной поверхности кисти, чем сухожилие поверхностного сгибателя четвертого пальца, и фиксируют на уровне средней трети первой пястной кости путем чрескостного проведения (4 а) и формированием "петли" сухожилия (4 б) с восстановлением локтевого приведения первого пальца. Фиксация сухожилия осуществляется при умеренном его натяжении в положении локтевого приведения первого пальца. Ушивают рану наглухо.

В послеоперационном периоде выполняют иммобилизацию гипсовой лонгетой, наложенной от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении, обеспечивающем защиту, как от сдавления сосудистых пучков, так и от возможного разрыва наложенных эпиневральных швов, сроком на 10-14 суток с ежедневными ранними дозированными активными движениями пальцев кисти.

Пример: Больная 39 лет. История болезни N 1452/133, поступила с диагнозом "Застарелое повреждение срединного нерва и сухожилия лучевого сгибателя кисти на уровне нижней трети предплечья со стойким значительным прогрессирующим нарушением функции правой кисти".

В апреле 1997 года получила повреждение правого предплечья стеклом на уровне нижней трети. В НРБ выполнена ревизия и шов поврежденных сухожилий сгибателей второго и третьего пальцев. Восстановление целостности срединного нерва не производилось. Поступила в военный госпиталь в апреле 1999 года (через 2 года) с выраженной атрофией мышц тенара и отсутствием активных движений первого пальца в виде оппозиции и локтевого приведения с нарушением чувствительности в зоне автономной инервации срединного нерва. Сила кисти значительно снижена: - динамометрия слева 20 кг, справа 5 кг. После дообследования (РВГ сосудов верхних конечностей, СЭНМГ) предложено оперативное реконструктивно- восстановительное лечение. 28.04.99 выполнена операция: ревизия, резекция измененных концов срединного нерва, с диастазом после иссечения 2 см и шов срединного нерва с применением микрохирургической техники без натяжения. В связи с отсутствием лучевого сгибателя кисти оппозицию первого пальца восстановили транспозицией сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца, отсеченного через дополнительный разрез на уровне основной фаланги и проведенного через тоннель в мышцах тенара с чрескостной фиксацией на уровне средней трети основной фаланги первого пальца правой кисти. Локтевое приведение первого пальца восстановили с помощью транспозиции сухожилия локтевого сгибателя кисти, отсеченного от гороховидной кости, удлиненного аутосухожильной вставкой из длинного разгибателя третьего пальца правой стопы длиной до 6 см, проведенного через тоннель в мышцах тенара в плоскости, расположенной глубже (ближе к тыльной поверхности кисти), чем сухожилие поверхностного сгибателя четвертого пальца правой кисти, с чрескостной фиксацией на уровне средней трети первой пястной кости.

Фиксация сухожилий осуществлялась в положении локтевого приведения и оппозиции первого пальца с умеренным их натяжением; затем производилась иммобилизация гипсовой лонгетой в положении сгибания в кистевом суставе под углом 160^o, для уменьшения натяжения по линии шва срединного нерва. В послеоперационном периоде производилась ранняя дозированная ЛФК кисти с активными движениями в пальцах кисти. Иммобилизация снята на 10 сутки. Швы сняты на 14 сутки, заживление первичным натяжением. Выписана из стационара для амбулаторного лечения 14.05.99 г. Оппозиция и локтевое приведение восстановлены.

Обоснование способа: Достаточная мышечная сила, толщина перемещаемых сухожилий с созданием наиболее благоприятной кинематики первого пальца, восстановлением оппозиции и локтевого приведения, способствуют формированию кисти для выполнения точных и тонких движений. Восстановление функций, атрофированных в результате застарелого повреждения срединного нерва, мышц тенара, является важной задачей реконструктивно-восстановительного лечения. Атрофия мышц тенара, возникающая уже в сроки свыше четырех месяцев от момента повреждения, требует помимо восстановления иннервации, полноценного замещения двигательной функции кисти. Восстановление функции первого пальца достигается транспозицией различных групп мышц предплечья. Учитывая высокую сократительную способность, минимальные потери для функции кисти при транспозиции, успешно используется сухожилие поверхностного сгибателя четвертого пальца. При анализе многообразных видов захвата, которые человек использует в повседневной деятельности, сгруппировать их можно в два основных вида: силовой и тонкий. Сила движения является необходимым условием для хорошей функции кисти. Способность первого пальца противопоставляться остальным является определяющим фактором для проявления силы захвата. Эффективность этого действия обусловлена главным образом его сгибанием и приведением. Восстанавливая сгибание транспозицией сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца, возникает проблема восстановления приведения первого пальца. Известно применение транспозиции сухожилия лучевого сгибателя, однако возникают ситуации, при которых имеется застарелое его повреждение. В таких случаях вполне обоснованно применение сухожилия локтевого сгибателя кисти, недостаточная длина которого нивелируется с помощью аутосухожильной вставки. Транспозиция сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца непосредственно на первый палец, без блока способствует полноценному скольжению сухожилия и предотвращает формирование грубых рубцов в области оперативного вмешательства. Перемещение двух сухожилий, проходящих в разных плоскостях, позволяет осуществлять тонкую дифференцировку движении при достаточной силе кисти за счет сократительной способности мышц. Чрескостная фиксация с дополнительной петлей сухожилий позволяет, без угрозы их отрыва, выполнять активные движения в пальцах кисти в ранние сроки после операции, что способствует замедлению процессов дегенерации в парализованных мышцах, стимулирует трофику конечности в целом.

Таким образом применение предлагаемого нами способа позволяет: 1). Выполнить одномоментно максимально возможное восстановление функции первого пальца в виде его оппозиции и локтевого приведения.

2). Использование сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца и локтевого сгибателя кисти (при отсутствии лучевого сгибателя кисти) является хорошей альтернативой существующим способам, позволяющей с восстановления функции первого пальца увеличить силу кисти за счет сократительных возможностей вышеуказанных мышц.

3). Применение сухожилий двух мышц позволяет осуществлять более точную дифференцировку движений первого пальца с возможностью выполнения цилиндрического и щипкового охвата.

4). Чрескостная фиксация сухожилий позволяет надежно осуществлять активные движения в оперированном сегменте в раннем послеоперационном периоде, предотвращает развитие спаек и контрактур, замедляет процессы дегенерации в парализованных мышцах, стимулирует трофику конечности в целом.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения застарелого повреждения срединного нерва на уровне нижней трети предплечья в сочетании с повреждением сухожилия лучевого сгибателя кисти позволяет одномоментно выполнить наиболее полный объем оперативного вмешательства с восстановлением оппозиции и локтевого приведения первого пальца, позволяющим сохранить силу и форму поврежденной кисти, обеспечивает быструю трудовую реабилитацию.

Литература.

1). Волкова А.М. "Хирургия кисти" - Екатеринбург, 1991 г., том 1, стр. 225-227.

2). Бойчев Б., Божков Вл.; Матев Ив., Панева-Холевич Е., Ранев Д., Холевич Я. - "Хирургия кисти и пальцев" - София, 1971 г., стр. 100-102.

3). Goldner J.L., Jrwin C.E. - J.Bone Joint Surg. - 1950 -Fol. 32-A-P. 627-639.

4) Матев Ив., Банков Ст., "Реабилитация при повреждениях руки" - София, 1981 г., стр. 72 -79, 171-177.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения застарелого повреждения срединного нерва на уровне нижней трети предплечья в сочетании с повреждением сухожилия лучевого сгибателя кисти, заключающийся в транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца непосредственно к основной фаланге первого пальца, выделении сухожилия локтевого сгибателя кисти, отсечении его от гороховидной кости, удлинении аутосухожильной вставкой с транспозицией к первой пястной кости через дополнительно сформированный тоннель в мышцах тенара в плоскости, расположенной глубже сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца, причем сухожилия фиксируют путем их проведения чрескостно с формированием петли.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2