Способ лечения высокого вено-венозного рефлюкса при склеротерапии варикозного расширения вен нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Проводят ультразвуковое или рентгенологическое исследование. Выбирают положение тела пациента, при котором уровень его наклона прекращает кровоток через остиальные клапаны большой подкожной либо малой подкожной вены в антеградном и ретроградном направлении. Пунктируют магистральную подкожную вену. Вводят склерозирующий препарат в объеме 1 - 2 мл вблизи зоны формирования высокого рефлюкса крови. Способ позволяет повысить эффективность лечения высокого вено-венозного рефлюкса путем создания достаточно длительной экспозиции склерозирующего вещества.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении варикозной и посттромботической болезни.

Известен способ лечения высокого вено-венозного рефлюкса путем пункции магистральных подкожных вен в непосредственной близости от места патологического перетока крови из глубоких вен в поверхностные с введением склерозирующего вещества в полусидячем положении пациента - для большой подкожной вены, и в положенин на коленях с вытянутой кзади ногой - для малой подкожной вены (французская "нисходящая" техника склеротерапии) [Wallois Р. //La sclerose des varices // Ed. R. Tourney. - Paris, 1985].

Недостатками известного способа являются частая его неэффективность, требующая проведения повторных, порой неоднократных сеансов склеротерапии, и высокий процент рецидива рефлюкса (до 60%), что связано с малой экспозицией склерозанта в месте формирования ретроградного кровотока из глубоких вен в поверхностные. Это обусловлено тем, что не учитывается интенсивность рефлюкса, который сугубо индивидуален. При его высокой интенсивности склерозирующее вещество не только не достигает места соединения глубоких вен с поверхностными, а распространяется ретроградно в дистальном направлении, при низкой интенсивности рефлюкса - наоборот, антеградно в проксимальном направлении, т.е. быстро эвакуируется в глубокие вены.

Задача изобретения: повышение эффективности лечения высокого вено-венозного рефлюкса путем создания достаточно длительной экспозиции склерозирующего вещества в местах его возникновения.

Поставленная задача достигается тем, что перед проведением склеротерапии, используя ультразвуковой или рентгенологический контроль, изменением положения тела больного выбирают тот уровень его наклона, при котором кровоток через остиальный клапан большой либо малой подкожных вен как в антеградном, так и ретроградном направлении прекращается. Т.е. давление в поверхностных и глубоких венах пораженной конечности выравнивается. Уровень наклона туловища определяется степенью рефлюкса. Чем выраженнее рефлюкс, тем уровень наклона туловища меньше. При таком положении степень повышения давления в подкожных венах минимальна, а введенные вблизи зоны формирования рефлюкса 1-2 мл склерозирующего вещества останавливаются у места впадения в глубокие вены, после чего его движение как в антеградном, так и ретроградном направлении прекращается, чем создается длительная экспозиция склерозанта и достигается поставленная задача.

Сравнение выявленных технических решений с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна", так как заявленный технический способ отличается тем, что введение склерозирующего вещества в места развития вено-венозного рефлюкса производится при прекращении кровотока из поверхностных вен в глубокие и наоборот. Это позволяет создать достаточную экспозицию склерозирующего вещества в области недостаточного сафено-бедренного и сафено-подколенного соустья и вызвать их стойкую облитерацию.

Сравнивая заявленное решение с другими техническими решениями, выявлены "существенные отличия". В известном способе введение склерозирующего вещества производится в стандартном положении пациента, при котором склерозант в большинстве случаев либо не достигает места формирования вено-венозного рефлюкса, либо через недостаточные сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья быстро эвакуируется в глубокие вены. В заявленном способе для того, чтобы определить угол наклона туловища, наиболее оптимальный для проведения склеротерапии, необходимо предварительное ультразвуковое или рентгенологическое исследование. Изменяя угол наклона туловища, определяют положение пациента, при котором кровоток в зоне рефлюкса прекращается. Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию "существенные отличия".

Способ осуществляется следующим образом. При проведении клинического объективного и ультразвукового обследования особое внимание обращает на наличие высокого вено-венозного рефлюкса через недостаточные сафено-бедренное н сафено-подколенное соустья в паховой и подколенной областях. После их выявления и маркировки места впадения магистральных подкожных вен в глубокие в каждом конкретном случае изменением положения тела пациента добиваются полного прекращения кровотока как в ретроградном, так и в антеградном направлении. Под визуальным, мануальным или ультразвуковым контролем производится пункция вначале большой подкожной вены на расстоянии 8 см дистальнее паховой складки кожи в полувертикальном, под углом 60^o, положении пациента, что облегчает пункцию вены. Затем пациенту придают предварительно выбранное положение, при котором отсутствует кровоток в области сафено-бедренного соустья. В начальный период освоения методики правильность положения пациента контролируется введением 1-2 мл 20%-ного раствора водорастворимого контрастного вещества. В случае необходимости корригируется уровень наклона туловища больного, при котором контраст туго заполняет зону формирования рефлюкса и вместе с тем практически не поступает в глубокие вены. Положение пациента зависит от величины рефлюкса и бывает от горизонтального до наклонного, под углом 60^o. Чем выраженнее рефлюкс, тем положение больного более горизонтально. Время полной эвакуации контрастного вещества также зависит от величины рефлюкса и равно от 2 до 5 мин. Пункционная игла, соединенная со шприцем через мягкий полиэтиленовый переходник-катетер, промывается физиологическим раствором, и по ней вводится 1-2 мл 2-3%-ного раствора тетрадецилсульфата натрия. Диаметр склерозируемой вены не должен превышать 12 мм, что в настоящее время является общепринятым. По прошествии 2-5 мин (время эвакуации склерозанта) больному выполняется контрольное ультразвуковое исследование. Если диаметр вены уменьшился в 2 раза и более, склеротерапию считают эффективной. В противном случае введение склерозирующего вещества в той же дозе повторяют, что дозволяет во всех случаях добиться успеха. Пациент переводится в горизонтальное положение. Игла из просвета вены удаляется. На место пункции накладывается давящая повязка. Конечность бинтуется эластическим бинтом, и поверх бинта одевается компрессионный чулок. Больного поднимают и в течение 60 мин назначают активный двигательный режим (медленная ходьба).

На следующий день для устранения рефлюкса через недостаточное сафено-подколенное соустье в подколенной ямке больного укладывают на живот с углом наклона стола 60^o, что позволяет более четко определять ствол малой подкожной вены. Последняя пунктируется на 7 см дистальнее подколенной складки кожи. Склерооблитерация недостаточного сафено-подколенного соустья производится описанным выше образом.

Пример конкретного применения. Больной Г., 42 лет, история болезни N 6072, поступил в отделение сосудистой хирургии БСМП 22.06.1999 г. с диагнозом: варикозная болезнь. Варикозное расширение вен левой нижней конечности. Стадия декомпенсации без трофических расстройств. Проведено комплексное предоперационное обследование больного, включающее ультразвуковую флебографию: клапанный аппарат глубоких вен состоятелен, рефлюкса не выявлено. БПВ (большая подкожная вена) магистрального типа. На уровне сафено-бедреннного анастомоза ее диаметр 10 мм. При пробе с мануальной компрессией доплерографически по БПВ в течение 4 с регистрируется ретроградная волна крови. МПВ (малая подкожная вена) также магистрального типа. Сафено-подколенный анастомоз проецируется на 3 см выше подколенной складки кожи. Его диаметр 4 мм. Рефлюкс крови по МПВ в течение 2 с. Уровень наклона тела, при котором прекращается движение крови, по данным ультразвукового обследования составил для сафено-бедренного соустья 10^o; в зоне сафено-подколенного соустья спонтанный кровоток не регистрируется. В тот же день в рентгеноперационнной в полувертикальном, под углом 60^o, положении больного пунктирован ствол большой подкожной вены на 8 см ниже паховой складки кожи. Стол рентгенаппарата вместе с больным переведен в наклонное положение под углом 10^o. Введено 2 мл 20%-ного раствора верографина. Экстравазации нет. Контраст туго заполняет зону сафено-бедренного соустья и очень малыми порциями попадает в бедренную вену, где мгновенно смывается быстрым током крови. Время его полной эвакуации составило 5 мин. Игла промыта физиологическим раствором с гепарином, и, не изменяя положения пациента, введено 2 мл 3%-ного раствора тромбовара. По прошествии 5 мин проведено контрольное рентгенологическое исследование: внутренний диаметр вены не более 5 мм. Игла удалена, на место пункции наложена асептическая давящая повязка, на конечность - эластический бинт и компрессионный чулок. Больному рекомендована медленная ходьба в течение 1 ч. 23.06.99 больной снова в рентгеноперационной: в положении на животе, угол наклона стола 60^o, пунктирована МПВ на 7 см дистальнее подколенной складки. Введено 1 мл 20%-ного раствора верографина и произведена флебоскопия. Контраст сафено-подколенного соустья не достигает. Больному придано положение 45^o. Исследование повторено. Контраст туго заполняет зону анастомоза и в подколенную вену не поступает. Время эвакуации составило 3 мин. Катетер промыт. Введено 1 мл 2%-ного раствора тромбовара. Экспозиция в течение 3 мин. Асептическая давящая повязка. Эластическая компрессия. Двигательный режим в течение 1 ч. Контрольный осмотр 31.06.99. БПВ и МПВ в зоне проведения склеротерапии пальпируются в виде безболезненных тяжей. Доплерографически рефлюксов не определяется. Размеры и степень кровенаполнения варикозных узлов значительно уменьшились. Больному проведено 4 сеанса инъекционно-склерозирующего лечения варикозных притоков по "ирландской технике". Осмотрен через 4 месяца - рецидива варикозного расширения вен нет. При ультразвуковом исследовании конечности рефлюкс крови не регистрируется.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет выбора оптимального положения пациента под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, в котором происходит достаточно длительная экспозиция склерозирующего вещества в месте формирования высокого вено-венозного рефлюкса. Предлагаемый способ позволяет устранить высокий вено-венозный рефлюкс крови у 95% больных с варикозной и посттромботической болезнью, что на 35% выше, чем у прототипа изобретения.

Формула изобретения

Способ лечения высокого вено-венозного рефлюкса при склеротерапии варикозного расширения вен нижних конечностей путем пункции магистральных подкожных вен и введения склерозирующих препаратов, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое или рентгенологическое исследование, после чего выбирают положение тела пациента, при котором уровень его наклона прекращает кровоток через остиальные клапаны большой подкожной либо малой подкожной вены, как в антеградном, так и ретроградном направлении, а затем вводят склерозирующий препарат в объеме 1-2 мл вблизи зоны формирования высокого рефлюкса крови.