Способ профилактики тромбоза аутовенозного шунта in situ

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при операциях аутовенозного шунтирования. Осуществляют перевязку всех притоков большой подкожной вены диаметром более 1 мм. Оставляют притоки диаметром до 1 мм в зависимости от скорости кровотока. На бедренно-подколенном шунте оставляют 2 функционирующих притока диаметром до 1 мм при кровотоке на дистальном анастомозе менее 100 мл/мин или 1 приток при кровотоке от 100 до 150 мл/мин. На бедренно-берцовом шунте оставляют 1 функционирующий приток в верхней трети голени и 2 функционирующих притока на бедре диаметром до 1 мм. Через 3-6 месяцев в случае увеличения в диаметре функционирующих притоков осуществляют их поэтапное лигирование. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения и продления срока функционирования аутовенозного шунта in situ. 1 з.п. ф-лы, 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии.

Известен способ профилактики тромбоза шунта при плохом дистальном оттоке при бедренно-подколенных и бедренно-берцовых шунтированиях, заключающийся в том, что создается артериовенозная фистула выше или ниже дистального анастомоза (Беличенко И. А. , Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д. Создание артериовенозных анастомозов для профилактики тромбозов при реконструктивных операциях артерий.// Клиническая хирургия, 1987, N 7, с. 29-31. Володось Н.Л. Регионарный фибринолиз и искусственные артериовенозные соустья в реконструктивной хирургии сосудов.// Тез докл. // Респ. Конф. Киев, 1983, с. 17-19).

Недостатком его является то, что артериовенозные фистулы диаметром 1-1,5 мм через 1 месяц тромбируются в 50-60% случаев, а через 1 год - в 90% случаев.

Известен способ профилактики тромбоза шунта in situ, включающий перевязку всех притоков большой подкожной вены диаметром более 1 мм и оставление притоков диаметром до 1 мм в зависимости от скорости кровотока. Этот способ взят за прототип (Гавриленко А.В. и др. Аутовенозное шунтирование по методике in situ в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей. Вестник Российской академии медицинских наук. 1997, N 11, с. 39-42).

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения за счет улучшения и продления срока функционирования аутовенозного шунта in situ. Это достигается за счет того, что при дуплексном сканировании большой подкожной вены маркируют на коже больного все ее притоки с определением их диаметра и места впадения, далее все притоки диаметром более 1 мм перевязывают через кожные разрезы, причем при кровотоке на дистальном анастомозе бедренно-подколенного шунта менее 100 мл/мин оставляют 2 функционирующих притока диаметром до 1 мм, а при кровотоке от 100 до 150 мл/мин - 1 функционирующий приток; на бедренно-берцовом шунте оставляют 1 функционирующий приток диаметром менее 1 мм в верхней трети голени и 2 - на бедре.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией с помощью дуплексного сканирования обследуют большую подкожную вену больного и маркируют на коже все притоки с определением их диаметра и места впадения в большую подкожную вену. Во время операции все притоки большой подкожной вены больше 1 мм перевязывают из небольших разрезов длиной 1-1,5 см. При плохом дистальном русле и кровотоке на уровне дистального анастомоза бедренно-подколенного шунта менее 100 мл/мин оставляют 2 функционирующих притока большой подкожной вены на бедре диаметром до 1 мм. В случае, когда объем кровотока по шунту составляет от 100 до 150 мл/мин, оставляют 1 функционирующий приток диаметром до 1 мм. При кровотоке от 150 до 200 мл/мин - нет необходимости создания артериовенозного сброса. При бедренно-берцовом аутовенозном шунтировании in situ оставляют 3 функционирующих притока: один в верхней трети голени и два на бедре диаметром менее 1 мм.

Количество оставляемых функционирующими притоков большой подкожной вены, их размер, проходимость шунта и состояние проксимального и дистального анастомозов контролируется интраоперационной ангиографией. Интраоперационная флуометрия и измерение линейной скорости кровотока показали, что функционирующие в количестве до 3 венозных притоков большой подкожной вены диаметром до 1 мм при аутовенозных шунтированиях по методике in situ достоверно не снижают объемную и линейную скорости кровотока по шунту. В то же время при высоком периферическом сопротивлении и плохом дистальном оттоке они являются надежной профилактикой тромбоза, создавая "спасительный" сброс крови из шунта в венозное русло. Через 3-6 месяцев, если оставленные функционирующими венозные притоки увеличиваются в диаметре и происходит "обкрадывание" периферии, то они поэтапно ликвидируются чрескожным прошиванием или лигированием открытым путем из небольших кожных разрезов 1-1,5 см.

Клинический пример N 1 Больной Попов Е.В., 65 лет, находился в отделении сосудистой хирургии с 5.10.99 г. по 14.12.99 г. Диагноз: Сахарный диабет II типа. Диабетическая макро- и микроангиопатия, окклюзия правой бедренной артерии. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной in situ справа. Трофическая язва правой стопы. Хроническая ишемия правой нижней конечности III-б ст. Сопуств. патология: Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения от 1996 г. При поступлении жалобы на боли в правой стопе, наличие трофической язвы на пятке, зябкость, онемение стопы. Анамнез: болеет сахарным диабетом с 1995 года. В марте 1998 г. в госпитале перенес операции поясничную симпатэктомию, катетеризацию артерии, огибающей подвздошную кость, и бедренно-дистально-подколенное шунтирование аутовеной in situ справа (с оставлением 2 функционирующих притока диаметром до 1 мм на бедре), ампутацию I-пальца правой стопы. Послеоперационный период без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Около 2 мес назад появилась трофическая язва на правой пятке, лечился амбулаторно без эффекта. В связи с прогрессированием процесса поступил на повторное лечение. При обследовании: на ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 80 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Ro-графия гр. клетки - без очаговой патологии. На РВГ - снижение реографического индекса (РИ) справа - стопа - 0,5, голень - 0,45; слева - стопа 0,70, голень - 0,65. Эхо-КГ кальциноз аорты. Умеренная дилатация левых отделов сердца. Фракция выброса 63%. На УЗДГ снижение скорости кровотока на дистальном анастомозе до 78 мл/мин. 11.10.99 г. оперирован: произведена ревизия шунта, интраоперационная ангиография. На ангиограмме отмечено увеличение диаметра одного функционирующего притока до 1,8 мм с высоким забросом артериальной крови. Произведена перевязка притока. После очищения язвы произведена аутодермопластика по Тиршу-Девису на область язвы. Послеоперационный период гладкий, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки. В настоящее время н/к теплая: шунт функционирует, кожный лоскут прижился. При УЗДГ скорость кровотока на дистальном анастомозе 135 мл/мин. РВГ после операции РИ на правой стопе 0,6; на голени - 0,65. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Клинический пример N 2 Больной Васильев Н.Н., 74 лет, находился в отделении сосудистой хирургии с 23.02.99 г. по 15.03.1999 г. Диагноз: Атеросклеротическая окклюзия левой бедренной артерии. Трофическая язва I-пальца левой стопы. Хроническая ишемия левой нижней конечности IV ст. Сопуств. патология: Хронический бронхит вне обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. При поступлении жалобы на боли в покое в левой нижней конечности, перемежающуюся хромоту через 20-30 м, зябкость, онемение левой стопы. Анамнез: болен с 1995 г. В апреле 1997 г. в госпитале выполнено бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование аутовеной in situ с оставлением 1 функционирующего притока в/з голени и 2-х на бедре, поясничная симпатэктомия. В последнее время отмечает ухудшение состояния, появились боли в покое и по ночам в левой стопе, появилась трофическая язва на 1 пальце, в связи с чем поступил на повторное лечение. При обследовании: ЭКГ - ритм синусовый, признаки блокады передней левой ветви пучка Гиса и сочетанной гипертрофии желудочков. Эхо-КГ - уплотнение аорты, полости сердца. Клапанный аппарат сердца интактен. Сократимость миокарда незначительно снижена. Фракция выброса 78%. Ro-графия гр. клетки - эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. РВГ н/к: снижение пульсового кровенаполнения на голени и стопе слева, реографический индекс (РИ) - стопа - 0,25, голень - 0,25; справа - стопа 1,2, голень - 1,5. УЗДГ - снижение скорости кровотока на дистальном анастомозе до 82 мл/мин. 6.01.2000 г. произведена операция - ревизия шунта, интраоперационная ангиография. На ангиограммах отмечается увеличение диаметра функционирующих притоков на голени до 1,4 мм и на бедре 1,7 мм. Произведена перевязка притока на бедре и 1 притока на голени. После операции РИ на левой стопе 0,45; голень 0,65. УЗДГ-скорость кровотока на дистальном анастомозе 145 мл/мин. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Клинический пример N 3 Больной Г. , 73 лет, находился в клинике с 3.09.99 г. по 30.10.99 г. с диагнозом атеросклеротическая окклюзия бедренной, подколенной и берцовых артерий. Хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности IV ст. , сухая гангрена IV пальца левой стопы. При поступлении жалобы на постоянные изнуряющие боли в левой стопе. Болен в течение 5 лет. Ухудшение в течение 5-6 месяцев. На ангиограммах отмечается окклюзия дистального участка бедренной, подколенной и берцовых артерий. Проходима лишь равномерно стенозированная задняя большеберцовая артерия, начиная от средней трети голени. Под перидуальной анестезией 12.09.99 г. выполнена операция - бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование аутовеной in situ с оставлением функционирующими венозных коллатералей (1 на голени и 2 на бедре) диаметром менее 1 мм. При ангиографии на операционном столе отмечается хорошая проходимость шунта. После операции тяжелая ишемия стопы ликвидирована. Через месяц после операции ишемия левой стопы была II-Б ст. Болевой синдром исчез. На эхокардиографии изменений центральной гемодинамики не отмечено. Больной осмотрен через 4 месяца. Шунт функционирует. Жалоб нет. Ишемия стопы на уровне II-Б ст. Свободно передвигается. Перемежающаяся хромота через 200-250 м.

Формула изобретения

1. Способ профилактики тромбоза аутовенозного шунта in situ, включающий перевязку всех притоков большой подкожной вены диаметром более 1 мм и оставлением притоков диаметром до 1 мм в зависимости от скорости кровотока, отличающийся тем, что на бедренно-подколенном шунте оставляют 2 функционирующих притока диаметром до 1 мм при кровотоке на дистальном анастомозе менее 100 мл/мин или 1 приток при кровотоке от 100 до 150 мл/мин, а на бедренно-берцовом шунте - 1 функционирующий приток в верхней трети голени и 2 функционирующих притока на бедре диаметром до 1 мм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что через 3 - 6 месяцев при увеличении в диаметре функционирующих притоков осуществляют их поэтапное лигирование.

РИСУНКИ

Рисунок 1