Способ формирования лапароскопической одноствольной колостомы на передней брюшной стенке

 

Изобретение относится к медицине, колоректальной хирургии, может быть использовано при формировании лапароскопической колостомы. Выводят терминальный сегмент сигмовидной кишки в левой подвздошной области через забрюшинный туннель. При этом, дополнительно устанавливают троакар в левой подвздошной области. Забрюшинный туннель формируют по направлению к троакарному отверстию. Лирообразно рассекают тазовую брюшину. В области верхнего угла разреза захватывают и отслаивают брюшину до троакарного отверстия. Кишку выводят через туннель в отверстие, образованное круговым разрезом вокруг троакара. Способ позволяет упростить операцию, снизить число послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, в частности к колоректальной хирургии, и может быть использовано при выполнении лапароскопических брюшно-промежностных операций на прямой кишке с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

Одним из основных методов лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство, которое более чем в 30% случаев предполагает формирование концевой колостомы на передней брюшной стенке. В последнее десятилетие для уменьшения операционной травмы в колоректальную хирургию внедряются лапароскопические технологии, в том числе при выполнении экстирпации прямой кишки.

Известны следующие способы формирования концевой колостомы на передней брюшной стенке.

1. Концевая внутрибрюшная колостома "столбиком" - это способ наложения одноствольной колостомы путем создания отверстия в левой подвздошной области с подшиванием брюшины к краям кожи и последующим выведением через сформированное отверстие терминального сегмента сигмовидной кишки с оставлением ее избытка над уровнем кожи длиной 2-3 см. (Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Методические рекомендации.- М., 1981, Федоров В.Д., М.: Медицина, 1987).

Недостатком данного способа является то, что остается щелевидное пространство между концевым отрезком толстой кишки в брюшной полости и левой боковой стенкой живота, где могут ущемляться петли тонкой кишки с развитием кишечной непроходимости, а также отмечаются такие осложнения, как поверхностное нагноение, отек, пролапс, параколостомическая грыжа (Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Методические рекомендации.- М., 1981, Whittaker М., Goligher J.C. Dis Colon Rectum.-1976.-V.19.- P.342-344).

2. Концевая внутрибрюшная "плоская" колостома - это способ наложения одноствольной колостомы путем создания отверстия в левой подвздошной области с подшиванием брюшины к краям апоневроза и последующим выведением через сформированное отверстие терминального сегмента сигмовидной кишки и создание плоской колостомы на уровне кожи.

Недостатком данного способа является то, что несмотря на ушивание щелевидного пространства между терминальным отрезком толстой кишки в брюшной полости и левой боковой стенкой живота, остается угроза острой механической непроходимости вследствие ущемления петли тонкой кишки в боковой щели (Bacon Н. Е., J.B. Lippincott Company, Philadelphia-Montreal.- 1964.-P. 956), а также отмечаются частые осложнения, такие как ретракция, пролапс, параколостомическая грыжа и прочие.

3. Лапароскопическая внутрибрюшная "плоская" колостома - это способ наложения одноствольной колостомы при выполнении лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки путем создания отверстия в левой подвздошной области и выведением через сформированное отверстие терминального сегмента сигмовидной кишки (Александров В.Б. Эндоскопическая хирургия, 1998, N 1, с.5-16, Iroatulam A.J., Agachan F, Wexner S.D. Am Surg 1998, Jan: 64 (1): 12-18, Larach S.W., Surg Laparosc Endosc 1993: 3: 115-8).

Недостатком данного способа является то, что остается щелевидное пространство между концевым отрезком толстой кишки в брюшной полости и левой боковой стенкой живота, где могут ущемляться петли тонкой кишки с развитием кишечной непроходимости.

Задачей изобретения явилась разработка способа формирования плоской забрюшинной колостомы при выполнении лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Прототипом предложенного способа может служить лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке (Iroatulam A.J., Agachan F, Wexner S.D. Am Surg 1998, Jan: 64(1): 12-18).

Целью изобретения является снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений со стороны выводимого терминального отдела толстой кишки у больных, перенесших лапароскопические брюшно-промежностные экстирпации прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

Техника операции заключается в следующем: после инсуфляции углекислого газа в брюшную полость вводятся четыре троакара. Первый троакар устанавливается по средней линии в надпупочной области для видеокамеры. Два рабочих троакара вводятся в мезогастрии по параректальной линии и в подвздошной области справа по средне-ключичной линии. Четвертый троакар устанавливается в левой подвздошной области по средне-ключичной линии. Выбор правильного расположения последнего троакара имеет большое значение в связи с тем, что в последующем через данное отверстие производится формирование концевой колостомы. После лапароскопической ревизии брюшной полости и подтверждения диагноза производится лирообразный разрез тазовой брюшины при помощи электрокрючка или эндо-ножниц. Далее приступают к формированию забрюшинного туннеля для выведения терминального отдела толстой кишки на переднюю брюшную стенку непосредственно из лирообразного разреза тазовой брюшины в области его верхнего угла слева от сигмовидной кишки, что полностью исключает возможность образования "карманов" и щелевидных пространств между дистальным отделом толстой кишки в брюшной полости и стенками живота. Для этого лапароскопическим зажимом захватывается верхний край рассеченной брюшины слева, производится ее тракция в медиальную сторону и вверх. Под брюшину вводится эндоретрактор и тупым путем производится препаровка и отслаивание париетальной брюшины от передней брюшной стенки под контролем зрения вплоть до троакарного отверстия в левой подвздошной области. После перевязки магистральных сосудов, мобилизации брыжейки и пересечения сигмовидной кишки приступают к выведению концевого отрезка толстой кишки. Для этого производят круговой разрез вокруг троакарного отверстия в левой подвздошной области и при помощи лапароскопических инструментов помещают терминальный отрезок толстой кишки в созданный забрюшинный туннель и выводят его через сформированное отверстие на переднюю брюшную стенку. После удаления прямой кишки с запирательным аппаратом приступают к заключительному этапу операции формирования плоской колостомы на передней брюшной стенке.

Клиническое наблюдение: Больная И., 60 лет, поступила в клинику с диагнозом: рак прямой кишки на 4 см T4N0M0. 24.10.97 больной произведено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием плоской забрюшинной колостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечалось отсутствие болевого синдрома, больная свободно передвигалась со 2-го дня после операции и на 7-й день, после снятия швов с промежностной раны выписана домой. При дальнейшем наблюдении осложнений со стороны сформированной плоской забрюшинной колостомы не выявлено.

Способ использован у 19 пациентов, отдаленные результаты прослежены от 2 месяцев до 4 лет. Ни в одном наблюдении осложнений со стороны колостомы не выявлено.

Источники информации 1. Александров В. Б., Александров К.P., Горшков К.С., Виноградов Ю.А., Туманов А. Б. Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Эндоскопическая хирургия, 1998, N 1, С.5-16.

2. Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Колостома- Методические рекомендации.- М.: 1981.

3. Федоров В.Д. Рак прямой кишки.- М.: Медицина. 1987.

4. Bacon Н.Е. Cancer of the colon, rectum and anal canal. J.B. Lippincott Company, Philadelphia-Montreal.- 1964.-P.956.

5. Iroatulam A.J., Agachan F, Wexner S.D. Laparoscopic abdominoperineal resection for anorectal cancer. Am Surg 1998, Jan: 64 (1): 12-18.

6. Larach S.W., Salomen V.C., Williamson P.R., Goldstein E. Laparoscopic assisted abdominoperineal resection. Surg Laparosc Endosc 1993: 3: 115-8.

7. Whittaker M., Goligher J.C. A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies. Dis Colon Rectum.-1976.-V.19.-P.342-344.

Формула изобретения

Способ формирования лапароскопической одноствольной колостомы на передней брюшной стенке, включающий выведение терминального сегмента сигмовидной кишки в левой подвздошной области через забрюшинный туннель, отличающийся тем, что при проведении операции дополнительно устанавливают троакар в левой подвздошной области и забрюшинный туннель формируют по направлению к троакарному отверстию в левой подвздошной области, при этом лирообразно рассекают тазовую брюшину и в области верхнего угла разреза брюшину захватывают и отслаивают под контролем зрения вплоть до троакарного отверстия, а кишку выводят через брюшинный туннель в отверстие, образованное круговым разрезом вокруг троакара.