Способ диагностики синдрома дыхательных расстройств у больных в постагрессивном периоде

 

Изобретение относится к медицине - анестезиологии и реаниматологии. Ежедневно в течение трех суток после операции, начиная с первых суток, производят измерение давления в легочной артерии. При значении давления в легочной артерии в пределах 20-28 мм рт.ст. и при отсутствии изменений клинической и рентгенологической картины легких диагностируют доклиническую стадию синдрома дыхательных расстройств с назначением ранней корригирующей терапии. Способ позволяет провести коррекцию синдрома дыхательных расстройств в постагрессивном периоде на доклинической стадии его развития. 2 табл.

Известно, что любая агрессия (шок, сепсис, экзогенные интоксикации) и ее патогенетические факторы вызывают повреждение дыхательных и недыхательных функций легких. Разлитой перитонит приравнивается к абдоминальному сепсису, который следует рассматривать как синдром полиорганной недостаточности с поражением всех органов и систем организма. При проведении оперативного вмешательства происходит разрушение естественного лейкоцитарного защитного инфильтрационного "вала" в брюшной полости с развитием генерализации токсинов и микробных агентов. При прохождении портального кровотока эндотоксины попадают в естественный легочный фильтр с последующим повреждением легких (респираторных и нереспираторных функций) и развитием синдрома дыхательных расстройств.

Повреждение легочного фильтра обусловлено развитием тканевой гипоксии и выходом кислых метаболитов, свободных радикалов и других биологически активных веществ в системный кровоток. При этом вся кровь из микроциркуляции должна пройти через легочный фильтр для восстановления своих нормальных физико-химических свойств.

Таким образом, на первом месте среди поражения систем организма в постагрессивном периоде (шок, сепсис) стоит система внешнего дыхания с ее повреждением по типу респираторного дистресс-синдрома (РДСВ) или острой пневмонии, что описывается как синдром дыхательных расстройств в 56 - 75% случаев.

В патогенезе синдрома дыхательных расстройств играют роль несколько факторов - респираторные и нереспираторные. Нереспираторные факторы способны изменять кровоток в сосудах легких, что в последующем вызывает циркуляторную гипоксию ткани легких и напряжение метаболических функций легочной ткани.

Известен способ диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых по содержанию молочной кислоты в крови, но этот тест используется для подтверждения при уже развившемся синдроме дыхательных расстройств того факта, что имеется нарушение негазообменных функций легких [Зильбер А.П, Респираторная медицина. -Петрозаводск. -1996. -С.36.].

Недостатком способа является динамика молочной кислоты при уже развившимся синдроме дыхательных расстройств, отсутствие возможности его профилактики.

Известен способ прогнозирования развития респираторного дистресс-синдрома взрослых при тяжелой черепно-мозговой изолированной травме. Определяется неоднократно содержание молочной кислоты в смешанной венозной и артериальной крови с последующим вычислением венозно-артериального градиента. При уменьшении его значения менее 0,3 ммоль/л прогнозируют развитие респираторного дистресс-синдрома (РДСВ) [Чурляев Ю.А., Афанасьев А.Г. Способ прогнозирования развития РДСВ при тяжелой черепно-мозговой изолированной травме. Патент РФ N 2085947, М., 1997. М. кл. 6 G 01 N 33/50. Бюл. N 21 от 27.07.97].

Недостатком этого способа является отсутствие контроля за состоянием легочного артериального кровотока в ранний доклинический период развития острой пневмонии и РДСВ, и описание данного изобретения только для случаев тяжелой ЧМТ.

Недостатком данного способа является выявления легочной артериальной гипертензии при развитии не менее II стадии РДСВ, когда значение гипертензии клинически значимо. Изменения определяются при уже развившимся РДСВ.

Задача изобретения заключается в ранней диагностике синдрома дыхательных расстройств в постагрессивном периоде, что позволяет провести коррекцию данного синдрома на доклинической стадии его развития с первых дней диагностирования повышенных цифр давления в легочной артерии.

Поставленная задача достигается тем, что ежедневно в течение трех суток после операции, начиная с первых суток, производят измерение давления в легочной артерии при значении давления в легочной артерии в пределах 20-28 мм рт.ст. и при отсутствии изменений клинической и рентгенологической картины легких диагностируют доклиническую стадию синдрома дыхательных расстройств с назначением ранней корригирующей терапии.

Новизна способа: 1. Измерение давления в первые сутки после агрессии и в течение 3-х суток обусловлено тем, что в первые сутки после травмы или любого повреждающего фактора имеет место напряжение респираторных и нереспираторных функций легких, возможны изменения состояния легочного кровотока и повышение легочного давления. При этом у больных отсутствуют клинические и лабораторные изменения. Контроль за изменением давления обусловлен необходимостью раннего доклинического определения синдрома острых дыхательных расстройств с соответствующей коррекцией, что раннее не делалось.

2. Значения легочного давления являлись диагностически значимыми в пределах от 20 до 28 мм рт.ст. Показатели РА до 20 мм рт.ст. являлись нормальными для больного и не требовали дополнительной коррекции.

3. При диагностике показателей РА от 20 до 28 мм рт.ст. проведение своевременной коррекции (изменение режима ИВЛ, назначение препаратов для коррекции микроциркуляции и реологии) позволяло избежать развития клиники синдрома дыхательных расстройств.

Сущность способа заключается в следующем: исследования давления в легочной артерии у больных с развитием абдоминального сепсиса - острого разлитого гнойного перитонита после радикальной операции по дренированию брюшной полости - наложения лапаростомы; у больных после эффективной интенсивной терапии травматического и геморрагического шоков (тяжелые сочетанные травмы, повреждения магистральных сосудов) производят ежедневно в течение трех суток, начиная с первых, с момента действия агрессивного фактора или его интенсивной терапии (радикальная операция при перитонитах).

Для этого производят катетеризацию легочной артерии из надключичного доступа через левую подключичную вену. Контроль давления осуществляют по данным монитора инвазивной гемодинамики.

Для диагностики синдрома дыхательных расстройств каждому больному производят рентгенографию органов грудной клетки в динамике, начиная с первых суток от поступления в отделение реанимации.

При измерении давления в легочной артерии в первые трое суток после агрессивного воздействия больных и констатации нормальных цифр РА менее 20 мм рт.ст. в течение всего времени наблюдения дополнений в терапии не производили, так как признаков артериальной гипертензии не отмечалось. В этом случае при проведении рентгенологического контроля за состоянием легких также не отмечается развития синдрома дыхательных расстройств.

При значениях среднего РА в пределах от 20 до 28 мм рт.ст. считают данную ситуацию как развитие доклинической стадии синдрома дыхательных расстройств. Изменения рассматривались как диагностические, при назначении специфической коррекции клинических признаков синдрома дыхательных расстройств удавалось избежать. Рентгенологически же признаков синдрома дыхательных расстройств не отмечалось. Коррекция назначалась в следующем объеме: терапия нарушения реологических свойств крови - реополиглюкин в сочетании с тренталом 200-300 мг/сутки, гепарин до 15 тысяч ЕД/сутки, аспизол до 2,0 г/сутки, раннее применение режима искусственной вентиляции с использованием положительного давления в конце выдоха.

Если не измерялось РА в первые сутки и при отсутствии специфической терапии для коррекции нереспираторных функций легких, синдром дыхательных расстройств у таких больных развивался на 3-4 сутки и диагносцировался по клиническим и рентгенологическим признакам. Показатели среднего РА фиксировались на уровне выше 30 мм рт.ст и поздняя диагностика приводила к утяжелению течения основного заболевания и синдрома дыхательных расстройств, несвоевременной коррекции легочной артериальной гипертензии.

Пример 1. Больная М., 73 лет, N истории болезни 1124. Поступала в отделение экстренной хирургии с диагнозом: ятрогенный разрыв сигмовидной кишки, разлитой гнойный перитонит. Операция по экстренным показаниям: лапаротомия, ушивание разрыва сигмовидной кишки, наложение лапаростомы. В первые сутки после операции установлен катетер в легочную артерию по методике Свана-Ганца. Нормальные показатели РА в течение всего времени наблюдения сопровождались обычной рентгенологической картиной. (См. табл. 1).

Проводилась стандартная терапия послеоперационного периода у больной с перитонитом (антибактериальная, инфузионно- трансфузионная, дезинтоксикационная). Через 3 суток повторная операция: ревизия брюшной полости, ушивание срединной раны. Больная переведена через 8 суток в отделение общего профиля с улучшением.

Пример 2. Больная М., 64 лет, N истории болезни 945. Поступала в экстренное хирургическое отделение с диагнозом: острый панкреонекроз, острый разлитой гнойный перитонит. Операция: лапаротомия, ревизия, резекция поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки. Поступила в отделение реанимации на продленную ИВЛ. При поступлении отметили высокие цифры РА (выше 24 мм рт. ст.) с первых суток начала действия агрессивного фактора (радикальная дренирующая операция) и регистрации параметров. Расценено состояние как напряжение респираторных и метаболических функций легких. Рентгенологическую картину острой пневмонии отметили только на третьи сутки от начала мониторинга. (См. табл. 2).

Применение с первых суток от поступления в отделение реанимации специфической терапии - гепарин (15 тыс ЕД/сутки), коррекция реологии и микроциркуляции (трентал 300 мг/сутки в сочетании с реополиглюкином 400 мл/сутки), аспизол 1,0 гр/сутки, ранняя респираторная поддержка давлением с режимом положительного давления в конце выдоха (до 6 см вод. ст.) - позволило справиться с развитием синдрома дыхательных расстройств. Является показательным, что рентгенологическая и клиническая картина отстает от изменений легочного давления на 3 суток.

Пример 3.

Больной В. , 56 лет, N истории болезни 161. Поступал в отделение травматологии с диагнозом: сочетанная травма: закрытые переломы бедренных костей, костей таза, декомпенсированный травматический шок. Больной был переведен в отделение реанимации на ИВЛ. Проводилась интенсивная противошоковая терапия, в объеме 6500 мл кристаллоидных и коллоидных растворов, обезболивание. Рентгенологическая картина РДСВ отмечена на 3 сутки после поступления в отделение. Проводимая стандартная терапия травматической болезни (антибактериальная, инфузионно-трансфузионная, коррекция микроциркуляции и реологии, объемный режим искусственной вентиляции легких без ПДКВ) без учета данных легочного давления к успеху не привела. Отмечен летальный исход на 10 дней после поступления.

Таким образом, проведение мониторинга давления в легочной артерии с первых суток постагрессивного периода позволяет произвести раннюю диагностику синдрома дыхательных расстройств. По диагностическим повышенным цифрам давления в легочной артерии путем проведения ранней специфической коррекции функций легких возможно избежать дальнейшего развития респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Формула изобретения

Способ диагностики доклинической стадии синдрома дыхательных расстройств в постагрессивном периоде, отличающийся тем, что ежедневно, начиная с первых суток, в течение трех суток с момента действия агрессивного фактора производят измерение давления в легочной артерии и при значении его в пределах 20 - 28 мм рт.ст. и при отсутствии изменений клинической и/или рентгенологической картины легких диагностируют доклиническую стадию синдрома дыхательных расстройств с проведением ранней корригирующей терапии, начиная с первых признаков повышения давления в легочной артерии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2