Способ лечения злокачественных опухолей печени

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может найти применение при лечении злокачественных опухолей печени. Перед хирургическим удалением пораженной доли печени проводят эмболизацию соответствующей ветви воротной вены суспензией химиопрепарата в рентгеноконтрастном масле. Способ позволяет увеличить объем непораженной доли печени. Это улучшает результаты оперативного лечения.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении злокачественных опухолей, поражающих целую долю печени.

Лечение первичных и метастатических новообразований печени является одной из актуальных проблем клинической онкологии. Лишь у 10-15% больных к моменту установления диагноза этих опухолей возможна радикальная операция. В остальных случаях показана системная или регионарная химиотерапия.

Одним из видов такого лечения является внутрипортальная терапия (ВПТ). Это обусловлено тем, что, во-первых, метастазирование в печень происходит по системе воротной вены, во-вторых, несмотря на преимущественное кровоснабжение опухолей из печеночной артерии всегда существует и определенный портальный вклад. Кроме того, ВПТ легче переносится больными, вызывает меньше побочных эффектов и осложнений по сравнению с артериальной инфузией. Концентрация же химиопрепарата в опухоли при его введении как в воротную вену, так и в печеночную артерию примерно одинакова. Однако анализ результатов ВПТ свидетельствует о том, что ремиссия в большинстве случаев остается кратковременной и потому в целом ВПТ цитостатиками как самостоятельный метод лечения в 90-х годах была признана малоэффективной [Taylor I., Clin.Oncol., 1982, Vo1.8, P 149-158] и практически оставлена.

Другим известным методом лечения злокачественных опухолей печени является внутриартериальная химиотерапия. Первые результаты катетеризации печеночной артерии с регионарной химиотерапией или эмболизацией были достаточно успешными. Однако более широкое применение артериальной терапии показало, что результаты инфузии цитостатиков в печеночную артерию оказались ненамного выше системной химиотерапии, а ремиссии, как и при ВПТ, кратковременными [Hodson W.J.B. et al, Ann.Surg., 1986, Vol. 203, P. 420-425].

Известны способы лечения путем комбинированного воздействия на опухоль печени сочетанием ВПТ и артериальной химиотерапии [Lai E.C.S. et al. World J. Surg., 1986, Vol. 10, P. 501-509]. Уменьшение размеров опухоли отмечалось при этом более чем у 50% больных, но выживаемость практически не увеличивалась.

Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости больных, остается операция [Шалимов А.А. и др., Клиническая хирургия, 1993, N 5, с. 3-7; Azoulay D. et al., J. Am. Coll.Surg., 1995, Vol. 181, N 3, P. 266-269; Kawasaki S. Et al. Surgery, 1994, Vol. 115, N 6, P. 674-677]. Однако курабельная резекция, как выше сказано, нередко бывает невозможной или крайне рискованной, если предполагаемый остающийся объем печени очень мал, поскольку при этом высок риск развития послеоперационной печеночной недостаточности с летальным исходом. Известно, что резекция только тогда относительно безопасна, когда остающийся объем печени может составить не менее 30% при нормальной и 40% при нарушенной функции печени [Elias D. et al., Ann. Chir. , 1999, Vol. 53, N 7, P. 559-564; Fujio N. et al. World J.Surg., 1989, N 13, N 3, P. 211- 218].

Ввиду того, что печень способна к регенерации, актуальным является ускорение и усиление этого процесса. Известно, что ответственным за регенерацию печени является кровоток по воротной вене. Также хорошо известен факт уменьшения правой и компенсаторного увеличения левой доли при циррозе печени, сопровождающемся нарушением портального кровотока.

Японские исследователи [Kinoshita Н. et al World J.Surg., 1986, Vol.10, N 5, P. 803-808] опубликовали результаты резекции печени у 21 больного гепатоцеллюлярным раком. В качестве подготовки к операции ими была использована предоперационная эмболизация воротной вены (ПЭВВ) правой (пораженной) доли печени. На операции, выполненной через 40 суток, у одного больного отмечена выраженная (более 40%) гипертрофия левой доли. На основании этого авторы предположили, что ПЭВВ целесообразно использовать для снижения риска послеоперационной печеночной недостаточности. Этот способ является наиболее близким к предлагаемому и взят нами в качестве прототипа.

В настоящее время эта процедура приобрела популярность и используется в 5-6 клиниках Японии, а также в лечебных учреждениях Франции, США и России. Однако, как показывает наш клинический опыт, при использовании ПЭВВ около 1/3 больных к моменту операции ввиду метастазирования опухоли становятся инкурабельными.

Настоящее изобретение касается исследования этой нелегкой проблемы онкологии, а именно лечения больных злокачественными опухолями, занимающими целую долю печени.

Технической задачей настоящего изобретения явилось снижение числа рецидивов опухоли во время подготовки больного к хирургическому удалению доли печени.

Занимаясь профессионально лечением таких больных и выполняя им ПЭВВ для возможности последующего удаления пораженной доли печени, мы отметили, как выше сказано, что ввиду метастазирования опухоли в другую долю печени или другие органы многие из этих больных становятся инкурабельными. Этот факт отмечен и другими авторами [Lin G. Et al, Amer.J.Roentgenol, 1984, Vol. 143, P. 53-55], которые предпринимали попытки дополнительно провести в предоперационном периоде профилактическую внутриартериальную химиотерапию. Однако ввиду высокого риска осложнений и значительного портального вклада в кровоснабжение метастазов, внутриартериальная химиотерапия для этой цели была признана нецелесообразной.

Нами эта задача решена тем, что при необходимости хирургического удаления доли печени перед эмболизацией воротной вены, выполняемой в предоперационном периоде, в ее ветвь, кровоснабжающую пораженную долю печени, вводят суспензию химиопрепарата в рентгеноконтрастном масле.

Известные литературные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует эффективного метода лечения злокачественных опухолей печени с поражением целой доли ее. Внутрипортальная терапия, как выше сказано, имеет крайне ограниченное применение [Таразов П.Г., Вопросы онкологии, 1993, N 1-3, с. 10-143. Исследователями сделан вывод о том, что - как самостоятельный метод лечения ВПТ является неэффективной, - она не улучшает результатов артериальной терапии, - польза неоадъювантной ВПТ цитостатиками для предотвращения метастазирования в печень является недоказанной, - в то же время внутриартериальная химиотерапия в предоперационном периоде также признана нецелесообразной.

Для выхода из такой ситуации мы решили попробовать перед оперативным вмешательством по поводу хирургического удаления доли печени ввести в ветвь воротной вены, кровоснабжающей пораженную долю ее, суспензию химиопрепарата в рентгеноконтрастном масле и тотчас выполнить ее эмболизацию.

Как показали наблюдения за 5 прооперированными нами больными по поводу удаления у них правой доли печени, у тех из них, которым была выполнена предоперационная химиоэмболизация воротной вены, результаты оказались обнадеживающими: ни у одного из них не появились метастазы ни в контрлатеральную долю печени, ни в другие органы, тогда как анализ, в том числе и наших результатов лечения аналогичной группы больных без проведения им предварительной химиоэмболизации воротной вены, свидетельствует о том, что около 1/3 из них становятся инкурабельными.

Выполнение предшествующей удалению пораженной доли печени химиоэмболизации кровоснабжающей ее ветви воротной вены резко снижает риск как внутрипеченочного метастазирования, так и метастазирования в другие органы, уменьшает кровопотери при последующем оперативном вмешательстве и является нетоксичным для контрлатеральной доли печени.

Использование химиопрепарата в виде суспензии его в масле делает незначительной и общую токсичность, поскольку химиопрепарат очень медленно диффундирует из масляной суспензии в общий кровоток.

Использование рентгеноконтрастного масла позволяет осуществлять постоянный контроль за движением его по сосудистой системе организма.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1 Больной Г. , 46 л. , история болезни N 136, поступил в клинику ЦНИРРИ 18.01.1999 г. с диагнозом: рак прямой кишки ₃N₀M₁, метастатическое поражение правой доли печени. Из анамнеза известно, что 20.04.1998 г. по поводу острой кишечной непроходимости, вызванной обтурацией опухолью прямой кишки, в экстренном порядке по месту жительства выполнена резекция прямой кишки с выведением сигмовидной кишки на кожу. Гистологическое исследование опухоли - аденокарцинома. 10.07.1998 г. выполнена реконструктивная операция по восстановлению непрерывности кишки. На момент операции метастатического поражения печени не было.

В декабре 1998 г. при контрольном ультразвуковом исследовании выявлен метастаз правой доли печени диаметром 4 см. Больной направлен на лечение в ЦНИРРИ.

18.01.99 г. по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии, выполненных в ЦНИРРИ, у пациента подтвержден солитарный метастаз правой доли печени диаметром около 4 см, в левой доле метастазов нет. Принято решение о необходимости хирургического удаления правой доли печени. Учитывая незначительные размеры левой доли для ее увеличения в плане предоперационной подготовки, 03.02.1999 г. выполнена химиожировая и механическая эмболизация правой ветви воротной вены. С этой целью под ультразвуковым контролем осуществлена чрескожная пункция и катетеризация правой ветви воротной вены. Через катетер диаметром 5 F (1F = 0,3 мм) в правую ветвь воротной вены введена суспензия 30 мг доксорубицина в 10 г рентгеноконтрастного масла (липиодола), после чего осуществлено окклюзирование правой ветви воротной вены мелконарезанной гемостатической губкой, вымоченной в 96% этаноле. После процедуры отмечался умеренный болевой синдром, который был купирован введением ненаркотических анальгетиков.

08.02.1999 г. больной выписан на 4 недели для амбулаторного лечения.

При контрольном обследовании 1.03.99 г. (через 4 недели): при компьютерной томографии в правой доли печени выявляется компактно расположенное масляное контрастное вещество (липиодол), размеры опухоли четко не определяются, левая доля печени увеличилась на 37%. По данным комплексного рентгенологического обследования, других метастазов не выявлено. При лабораторном исследовании крови показатели печеночных проб в норме.

02.03.1999 г. пациенту выполнена операция - правосторонняя гемигепатэктомия. Гистологическое заключение - метастаз аденокарциномы в печень (О-125844-850). В послеоперационном периоде явлений печеночной недостаточности не было, заживление первичным натяжением.

22.03.1999 г. пациент выписан на амбулаторное лечение. При контрольных обследованиях в июне, сентябре 1999 г. и в марте и сентябре 2000 г. данных за рецидив нет. Пациент работоспособен.

Пример 2 Больной Ш. , 61 г., история болезни N 2806, поступил в клинику ЦНИРРИ 22.11.1999 г. с диагнозом: гепатоцеллюлярный рак, ₂N_xM₀, поражение правой доли печени. На момент поступления жалоб нет. Из анамнеза известно, что при диспансеризации при ультразвуковом исследовании в марте 1999 г. выявлено образование в правой доле печени, по поводу которого больной направлен в ЦНИРРИ для уточнения диагноза.

По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии, выполненных в ЦНИРРИ, у пациента в правой доле печени определяется образование размерами 11 х 12 см, занимающее практически всю долю. В левой доли опухолевые узлы не определяются. Выполнена чрескожная биопсия образования, при гистологическом исследовании - гепатоцеллюлярный рак (Б-130438-440). В левой доле никаких образований не обнаружено. Было принято решение удалить больному правую долю печени. Учитывая предполагаемый объем операции, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, для увеличения объема оставшейся доли печени в плане предоперационной подготовки 15.11.1999 г. выполнена химиожировая и механическая эмболизация правой ветви воротной вены. Под ультразвуковым контролем осуществлена чрескожная пункция и катетеризация правой ветви воротной вены. Через катетер диаметром 5 F (1F = 0,3 мм) в правую ветвь воротной вены введена суспензия, содержащая 40 мг доксорубицина в 10 мл масляного контрастного вещества (липиодола), после чего осуществлено окклюзирование правой ветви воротной вены мелконарезанной гемостатической губкой, вымоченной в 96% этаноле.

После процедуры пациент жалоб не предъявлял и 22.11.1999 г. он выписан на амбулаторное лечение.

При контрольном обследовании 10.01.2000 г., по данным компьютерной томографии, размер образования в правой доле печени не изменился, объем левой доли печени увеличился на 45%. По данным комплексного рентгенологического обследования, отдаленных метастазов не выявлено. При лабораторном исследовании крови показатели печеночных проб в норме.

18.01.2000 г. пациенту выполнена операция - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Гистологическое заключение - гепатоцеллюлярный рак (О-132253-260). В послеоперационном периоде явлений печеночной недостаточности не было, заживление первичным натяжением.

11.03.2000 г. пациент выписан на амбулаторное лечение.

При контрольных обследованиях в июне и сентябре 2000 г. данных за рецидив и отдаленные метастазы нет. Пациент работает.

Предлагаемый способ отличается от известных тем, что предоперационная подготовка в нем значительно снижает риск появления метастазов как в контрлатеральной доле печени, так и в других органах. Так, из 5 прооперированных нами больных ни у одного не были обнаружены метастазы, в то время как в аналогичной группе из 13 подготовленных к операции человек, которым была выполнена только механическая эмболизация правой ветви воротной вены, у четырех из них через месяц появились метастазы: у троих в левую долю печени, у одного больного - в легкие.

Способ разработан в ЦНИРРИ и к настоящему времени прошел клиническую апробацию у 5 человек с обширным опухолевым поражением правой доли печени с положительным результатом.

Формула изобретения

Способ лечения злокачественных опухолей печени, включающий хирургическое удаление пораженной доли печени после предварительной эмболизации соответствующей ветви воротной вены, отличающийся тем, что непосредственно перед эмболизацией в эту ветвь воротной вены вводят суспензию химиопрепарата в рентгеноконтрастном масле.