Способ лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к военно-полевой хирургии и медицине катастроф, и может быть использовано при оказании квалифицированной хирургической помощи пострадавшим в военных конфликтах, катастрофах и авариях на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи. Сущность: вначале производят фиксацию костных отломков в двухкольцевой конструкции внеочагового чрескостного дистракционного остеосинтеза (ВЧКДО), затем щадящую первичную хирургическую обработку (ПХО) огнестрельной костной раны с выполнением декомпрессивной продольно-поперечной фасциотомии, восстановление под визуальным контролем длины и оси поврежденного сегмента конечности с укладыванием костных осколков, в том числе и не связанных с надкостницей, в материнское ложе и укрыванием кости и костных осколков мышцами, что устраняет послеоперационные осложнения.

Изобретение относится к медицине, в частности к военно-полевой хирургии и медицине катастроф, и может быть использовано при оказании квалифицированной хирургической помощи пострадавшим в военных конфликтах, катастрофах и авариях на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.

Известен способ лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, осуществляемый путем выполнения первичной хирургической обработки (ПХО), с последующим наложением табельных средств транспортной иммобилизации, выполняемый на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи [1; 2]. При выполнении данного способа не достигается эффективная фиксация костных отломков, что приводит к вторичным механическим повреждениям мягких тканей и элементов сосудисто-нервных пучков.

Наиболее близким по технике выполнения (прототипом) является "Способ лечения открытых переломов трубчатых костей" (длинных костей конечностей) [3], осуществляемый фиксацией костных отломков аппаратом внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ВЧКДО) до их репозиции, инфильтрации мягких тканей растворами антибиотиков, выполнением радикальной хирургической обработки, репозицией костных фрагментов и окончательной фиксацией их в аппарате с сопоставлением до плотного контакта.

Однако для данного способа характерно наличие ряда существенных недостатков: - способ не удобен на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, так как наложение лечебной многокольцевой конструкции аппарата ВЧКДО требует длительного периода времени (до трех часов и более), что не позволяет эффективно использовать способ в военно-полевых условиях, - при использовании способа в случае многооскольчатых огнестрельных переломов и переломов, сопровождающихся первичным дефектом кости более 5 см, предполагается удаление костных осколков и компрессия костных отломков, что при указанных переломах приводит к гофрированию мягких тканей и элементов сосудисто-нервных пучков; это обусловливает развитие таких послеоперационных осложнений, как нарушение лимфовенозного оттока и артериального притока крови, дисфункция микроциркуляторного русла и вторичная компрессионная ишемия в плотных костно-фасциальных футлярах, вплоть до возникновения ишемической гангрены поврежденного сегмента конечности вследствие травматического отека мягких тканей; - технология способа не предусматривает восстановление длины и оси поврежденного сегмента конечности при огнестрельных многооскольчатых переломах и переломах, сопровождающихся первичным дефектом кости, что способствует контрактуре мышц и вторичным нарушениям лимфо- и кровообращения, и тем самым не учитываются патофизиологические особенности огнестрельных ран, характеризующихся наличием зоны молекулярного сотрясения, весьма чувствительной к вторичным ишемическим нарушениям и гипоксии.

Задачей, решаемой изобретением, является устранение послеоперационных осложнений и повышение эффективности использования способа в военно-полевых условиях.

Поставленная задача решается способом лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей путем фиксации костных отломков в двухкольцевой конструкции ВЧКДО, проведении щадящей ПХО огнестрельной костной раны с выполнением декомпрессивной продольно-поперечной фасциотомии, восстановлении под визуальным контролем длины и оси поврежденного сегмента конечности с укладыванием связанных и несвязанных с надкостницей костных осколков в материнское ложе и укрыванием кости и костных осколков мышцами.

Новым является то, что после фиксации костных отломков в двухкольцевой конструкции ВЧКДО проводят щадящую ПХО огнестрельной костной раны и декомпрессивную продольно-поперечную фасциотомию, восстанавливают под визуальным контролем длину и ось поврежденного сегмента конечности с укладыванием связанных и несвязанных с надкостницей костных осколков в материнское ложе и укрыванием кости и костных осколков мышцами.

Авторы не нашли в проанализированной ими литературе совокупности данных отличительных признаков. И данное техническое решение явным образом не вытекает из уровня техники для специалиста. Предлагаемое изобретение прошло испытания. Таким образом, оно соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях локального военного конфликта при поступлении раненого на этап оказания квалифицированной хирургической помощи выполняют рентгенологическое обследование для уточнения характера перелома. После проведения кратковременной противошоковой терапии под общим обезболиванием фиксируют костные отломки аппаратом ВЧКДО: по две-три взаимоперекрещивающиеся спицы проводят через метафизы проксимального и дистального костных отломков, к спицам фиксируют две внешних опоры аппарата ВЧКДО, замыкаемые в единую иммобилизирующую конструкцию простыми или телескопическими штангами в зависимости от длины поврежденного сегмента конечности, ориентируясь на длину противоположной конечности. Первоначально целесообразна установка для придания жесткости конструкции трех штанг так, чтобы был адекватный доступ к огнестрельной ране для выполнения ее ПХО. После фиксации костных отломков выполняют ПХО огнестрельной костной раны: рассекают мягкие ткани на всю глубину раневого канала; выполняют декомпрессивную продольно-поперечную фасциотомию; удаляют тканевой детрит, инородные тела и мелкую костную крошку обильным промыванием образовавшейся полости растворами антисептиков; иссекают явно нежизнеспособные ткани; затем восстанавливают под визуальным контролем длину и ось поврежденного сегмента конечности; укладывают костные осколки, в том числе и несвязанные с надкостницей, в материнское ложе; устанавливают дренажи для проточно-аспирационного дренирования раны; укрывают кость и костные осколки мышцами; проводят паравульнарную инфильтрацию 0,25%-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия; рыхло тампонируют рану салфетками с мазью на водорастворимой основе; накладывают асептическую повязку. После этого устанавливают четвертую штангу и конструкцию жестко закрепляют.

Таким образом, по окончании операции мы имеем жестко стабилизированный сегмент поврежденной конечности с восстановлением его длины и оси; выполненную ПХО огнестрельной костной раны с декомпрессией мышц в плотных костно-фасциальных футлярах и установленную систему для проточно-аспирационного дренирования. После стабилизации общего состояния раненый эвакуируется авиатранспортом на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Пример применения предлагаемого способа лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей.

Способ применен в условиях локального военного конфликта при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с огнестрельными многооскольчатыми переломами плечевой, бедренной и большеберцовой костей.

Пример. Раненый В., 20 лет, доставлен с поля боя через 2 ч после ранения. На основании клинических данных и рентгенологического обследования установлен диагноз: огнестрельное пулевое сквозное ранение правой голени. Огнестрельный многооскольчатый перелом средней трети правой большеберцовой кости со смещением отломков по длине и ширине под углом 160^o, открытым кнаружи. Травматический шок II степени. После проведения кратковременной противошоковой терапии под общим обезболиванием выполнена операция по предлагаемому способу лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей. Последовательность выполнения операции: через проксимальный и дистальный метафизы поврежденной кости проведены с помощью дрели по три взаимоперекрещивающиеся спицы, к которым фиксированы по одной внешней опоре аппарата ВЧКДО, скрепленных в единую конструкцию тремя телескопическими штангами так, чтобы оставался достаточный доступ к огнестрельной ране для выполнения ее ПХО. Рассечены мягкие ткани, на всю глубину раневого канала выполнена декомпрессивная продольно-поперечная фасциотомия, удален тканевой детрит, инородные тела и мелкая костная крошка - обильным промыванием образовавшийся полости растворами антисептиков, иссечены явно нежизнеспособные ткани; под визуальным контролем восстановлены длина и ось поврежденного сегмента конечности, уложены костные осколки, в том числе и несвязанные с надкостницей, в материнское ложе; установлены дренажи для проточно-аспирационного дренирования; укрыты кость и костные осколки мышцами; выполнена паравульнарная инфильтрация 0,25%-ным раствором новокаина с добавлением антибиотика широкого спектра действия; рана рыхло тампонирована салфетками с 5%-ной диоксидиновой мазью и укрыта асептической повязкой. После этого установлена четвертая штанга, конструкция жестко закреплена.

Через сутки раненый самостоятельно передвигался при помощи костылей, сгибая оперированную конечность в коленном и голеностопном суставах. Через двое суток был эвакуирован авиатранспортом в тыловой госпиталь. Нами прослежена дальнейшая судьба этого раненого: через пять месяцев без дополнительных оперативных вмешательств он закончил лечение, перелом полностью консолидировался, военнослужащий был признан годным к военной службе; причем двухкольцевая конструкция аппарата ВЧКДО, примененная нами как средство транспортной иммобилизации, на последующих этапах превратилась в лечебную, ибо не потребовалось ее перемонтажа до полной консолидации перелома. Применение данного способа в конкретном случае позволило активизировать раненого через сутки после операции, сохранить объем движений в смежных суставах, способность к самообслуживанию. Стабилизация перелома оказалось столь достаточной, что транспортная иммобилизация стала лечебной.

Положительный эффект: - восстановление длины и оси поврежденного сегмента конечности способствует восстановлению и сохранению лимфо- и кровообращения, а также анатомических взаимоотношений поврежденных структур, что благоприятно сказывается на течении репаративных процессах и предупреждает развитие вторичных ишемических расстройств поврежденного сегмента конечности и инфекционных осложнений в огнестрельной ране; - проведение ПХО огнестрельной костной раны с продольно-поперечной фасциотомией предотвращает сдавление поврежденных мышц в плотных костно-фасциальных футлярах и развитие вторичных ишемических расстройств и микроциркуляции, что предотвращает развитие некроза в зоне молекулярного сотрясения и способствует адекватному течению репаративных процессов в огнестрельной ране; - укладывание свободнолежащих костных осколков, в том числе и несвязанных с надкостницей, в материнское ложе способствует восстановлению анатомической целостности поврежденной кости и устранению первичного дефекта в качестве аутотрансплантата; - транспортно-лечебная иммобилизация, выполненная посредством наложения конструкции аппарата ВЧКДО, позволяет избежать при выполнении ПХО огнестрельной костной раны вторичного смещения костных отломков, механического повреждения мягких тканей и элементов сосудисто-нервных пучков; - проведение спиц через метафизы костных отломков возможно посредством ручной или электрической табельной дрели, монтирование двухкольцевой конструкции аппарата ВЧКДО требует незначительных временных затрат (до одного часа), доступна выполнению общим хирургом, прошедшим специализацию по применению метода компрессионно-дестракционного остеосинтеза при лечении переломов длинных костей конечностей; - в большинстве случаев транспортно-лечебная иммобилизация, выполненная конструкцией аппарата ВЧКДО на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, как обязательный элемент предлагаемого способа, предваряющий и завершающий ПХО огнестрельной костной раны, на этапе оказания специализированной хирургической помощи, выполняет роль лечебной путем укрепления ее дополнительными кольцами и корригирующими спицами без замены конструкции в целом, что благоприятно сказывается на течении раневого процесса и консолидации перелома.

Список литературы
1. Боевые повреждения конечностей: П. Г. Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А. Артемьев, А.К. Дулаев, В.Г. Гололобов - М.: ГЭОТАР, 1996. - С. 48-58.

2. Военно-полевая хирургия: под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева - М.: ГЭОТАР, 1996. - С. 271-282.

3. Илизаров Г.А., Барабаш А.П., Швед С.И., Кустуров В.И.Способ лечения открытых переломов трубчатых костей.

Авт. св-во 1128934 от 25.12.84. Б. И. 46 стр. 18, 1984 г.

Формула изобретения

Способ лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, заключающийся в фиксации костных отломков в конструкции аппарата внеочагового чрескостного дистракционного остеосинтеза (ВЧКДО), хирургической обработке мягких тканей и кости и инфильтрации мягких тканей растворами антибиотиков, отличающийся тем, что в начале осуществляют фиксацию костных отломков двухкольцевой конструкцией аппарата ВЧКДО, затем проводят щадящую первичную хирургическую обработку огнестрельной костной раны с выполнением декомпрессивной продольно-поперечной фасциотомии, восстанавливают под визуальным контролем длину и ось поврежденного сегмента конечности с укладыванием связанных и не связанных с надкостницей костных осколков в материнское ложе и укрывают кость и костные осколки мышцами.