Способ пликации нижней полой вены

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Производят миниразрез до 5 см тканей передней брюшной стенки, включая разрез переднего листка париетальной брюшины. Устанавливают кольцевой ранорасширитель с фиксаторами. Вскрывают задний листок париетальной брюшины. Переставляют фиксаторы на большую глубину. Отводят влево 12-перстную кишку, также удерживая ее в нужном положении с помощью фиксаторов. Мобилизуют нижнюю полую вену. Прошивают ее механическим швом, располагая скобы вдоль оси нижней полой вены. Способ позволяет снизить количество послеоперацинных тромбозов нижней полой вены и тромбоэмболии легочной артерии. 2 табл.

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Известно, что тромбозы в системе нижней полой вены представляют собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (Флебология: Руководство для врачей. В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001, стр. 175, 208).

Наименее инвазивным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии является эндоваскулярная имплантация интравенозного кава-фильтра, которая заключается в том, что бригада, состоящая из врача-рентгенохирурга и операционной сестры, в условиях строжайшей асептики в рентгеноперационной устанавливает кава-фильтр дистальнее устьев почечных вен под контролем рентгенотелевидения после окончания диагностического ангиографического исследования чрескожно доступом через подключичные, бедренные или правую внутреннюю яремную вены под местной анестезией (патент Российской Федерации 2040278, приоритет от 25.07.92).

Однако использование этого способа требует значительных материальных затрат, наличия специально оборудованных рентгеноперационных, подготовленных специалистов рентгенохирургов, использования дорогостоящего инструментария и материалов, а также имеет неблагоприятные последствия в отдаленном периоде в виде тяжелой венозной недостаточности нижних конечностей ("Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии кава-фильтром "песочные часы", автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ващенко А.В., Москва 1999, стр. 18-19).

Вместе с тем известный традиционный способ пликации нижней полой вены из обычного лапаротомного доступа (Флебология: Руководство для врачей. В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001., стр. 236-237) обладает определенными преимуществами перед имплантацией кава-фильтра по значительно меньшей стоимости и, как выяснилось, лучшим результатом в отдаленном послеоперационном периоде.

Традиционный способ заключается в том, что производят лапаротомию в правом подреберье по Федорову либо срединную лапаротомию; двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и смещают медиально. Выделяют инфраренальный отдел нижней полой вены, устья почечных вен, супраренальный отдел нижней полой вены. При локализации тромба в инфраренальном отделе нижней полой вены мобилизуют короткий (около 2 см) участок нижней полой вены тотчас ниже устьев почечных вен. Позади вены проводят турникет, с помощью которого ее приподнимают. За вену заводят браншу аппарата УБ-40, заряженного через две скобки. Турникет удаляют и нижнюю полую вену сразу же под почечными венами прошивают механическим швом, линия которого должна быть строго перпендикулярна длиннику сосуда. Гемостаз. Рану послойно ушивают наглухо.

Данный способ принят нами за прототип.

Необходимо отметить, что способ-прототип обладает недостатками, что связано с большой операционной травмой, длительностью операции, осложнениями в послеоперационном периоде, включая нагноение послеоперационной раны, эвентрацию, послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, а также длительным периодом реабилитации.

Целью настоящего изобретения является улучшение результатов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с уменьшением вдвое, по сравнению с прототипом, количества послеоперационных тромбозов нижней полой вены и в полтора раза количества больных с тяжелыми инвалидизирующими формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей; в полтора - два раза снижается операционная травма при хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии и уменьшается длительность послеоперационного периода реабилитации больных.

Поставленная цель достигается тем, что больному на 2-3 см ниже правой реберной дуги на 2-3 см правее средней линии живота производят миниразрез до 5 см тканей передней брюшной стенки, включая разрез переднего листка париетальной брюшины, устанавливают кольцевой ранорасширитель с фиксаторами, вскрывают задний листок париетальной брюшины, переставляют фиксаторы на большую глубину, отводят влево 12-перстную кишку, также удерживая ее в нужном положении с помощью фиксаторов, мобилизуют нижнюю полую вену и прошивают ее механическим швом, располагая скобы вдоль ее оси.

Существо изобретения поясняют следующие примеры.

Пример 1 Больной П. 81 года, история болезни 10260, поступил в клинику с диагнозом острый или офеморальный флеботромбоз. Также больной страдал тяжелой сопутствующей терапевтической патологией: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения 2-3 ФК, диффузный пневмосклероз. При обследовании (ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей) выявлен тромбоз нижней полой вены с флотирующей верхушкой тромба до устья почечных вен. Больному была выполнена операция пликация нижней полой вены из мини-доступа. Произведен трансректальный разрез длиной 4 см, верхний край которого расположен на 3 см ниже правой реберной дуги, линия разреза проходит на 3 см правее срединной линии живота. Вскрыта брюшная полость. Установлен кольцевой ранорасширитель с зеркалами. Произведена ревизия подпеченочного пространства, двенадцатиперстной кишки, задней париетальной брюшины. Последняя вскрыта. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Двенадцатиперстная кишка отведена медиально и влево и зафиксирована с помощью зеркал, которые переставлены и расположены в новом положении, позволяющем манипулировать в забрюшинном пространстве. Выделен инфраренальный отдел нижней полой вены, устья почечных вен, супраренальный отдел нижней полой вены. Тотчас ниже устьев почечных вен нижняя полая вена прошита механическим швом. Гемостаз. Рана послойно ушита наглухо. На первые сутки после операции больной был активизирован, самостоятельно вставал с постели, ходил по отделению. Дыхательной и сердечной недостаточности не отмечалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан домой на 8 сутки. Пациент обследован в отдаленном периоде, проведено клиническое обследование и ультразвуковое ангиосканирование через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции. Место пликации нижней полой вены с 6-го месяца проходимо, отека и болей в нижних конечностях нет.

Таким образом, данный клинический пример иллюстрирует высокую эффективность способа пликации нижней полой вены по предложенной методике у больных с дыхательной и сердечной недостаточностью, возможность ранней активизации больных после операции, снижение числа послеоперационных осложнений.

Пример 2 Больная П. 76 лет, история болезни 6903, поступила в клинику с диагнозом острый илиофеморальный флеботромбоз. Ранее больная неоднократно была оперирована по поводу рецидивирующей послеоперационной вентральной грыжи после перенесенной лапаротомии и холецистэктомии. При обследовании выявлен тромбоз нижней полой вены с флотирующей верхушкой тромба. Больной была выполнена операция пликация нижней полой вены из мини-доступа (см. пример 1). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана домой на 5 сутки.

Таким образом, данный клинический пример также иллюстрирует высокую ценность способа пликации нижней полой вены по предложенной методике у больных, многократно оперированных на органах брюшной полости, возможность снижения числа послеоперационных грыж у больных с врожденной слабостью соединительной ткани.

Пример 3 Больная Г. 31 год, история болезни 17253, поступила в клинику с диагнозом острый или офеморальный флеботромбоз, причиной которого являлся послеродовый эндометрит, сопровождающийся бактериемией, по поводу чего больной было выполнено выскабливание. При обследовании выявлен флотирующий тромб нижней полой вены, исходящий из окклюзированной общей подвздошной вены. Больной была выполнена операция пликация нижней полой вены из мини-доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений, нагноения операционной раны не отмечалось. Больная выписана домой на 4 сутки.

Таким образом, данный клинический пример также иллюстрирует значительное снижение числа послеоперационных гнойных осложнений после пликации нижней полой вены по предложенной методике.

Всего в клинике прооперировано 42 человека (см. табл. 1). Из них 5 мужчин и 37 женщин. Несмотря на то, что среди наших больных у 20 пациентов ранее выполнялись операции на органах брюшной полости, у всех больных оперативное вмешательство прошло гладко, без технических сложностей. Средняя кровопотеря составила 20 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Изучение состояния венозного кровотока нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде лишь у одного больного обнаружило среднюю степень венозной недостаточности. У 34 больных была легкая степень, у 7 пациентов хроническая венозная недостаточность не выявлена.

В настоящее время предложенный нами способ пликации нижней полой вены является методом выбора профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Несмотря на известность и распространенность способа пликации нижней полой вены из обычного лапоротомного доступа, большая операционная травма передней брюшной стенки вызывала столь значительное количество послеоперационных осложнений, что именно для уменьшения недостатков традиционного метода пликации и был разработан эндоваскулярный метод профилактики тромбоэмболии легочной артерии с помощью интравенозного проволочного фильтра. Вместе с тем высокая стоимость (см. табл. 2) специализированного рентгеновского оборудования и самих проволочных фильтров, узкий круг высококвалифицированных специалистов, выполняющих этот метод хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии, а главное, вышеуказанная типично развивающаяся в отдаленном послеоперационном периоде тяжелая венозная недостаточность нижних конечностей резко ограничивают возможность применения интравенозного фильтра.

Предлагаемый нами способ пликации нижней полой вены сочетает в себе малую травматичность и высокую функциональность, свойственную хирургическому методу профилактики тромбоэмболии легочной артерии, выполняемому через широкий лапаротомный доступ.

Несмотря на определенную аналогию предлагаемого нами способа пликации нижней полой вены с методикой удаления желчного пузыря из небольшого разреза в передней брюшной стенке с применением специальных кольцевых ранорасширителей с подвижными фиксаторами, сама возможность пликации нижней полой вены из мини-доступа не являлась очевидной для специалистов в области сосудистой хирургии. Кольцевой ранорасширитель применялся исключительно для операций в брюшной полости. Выполнение оперативного вмешательства на нижней полой вене с проникновением в забрюшинное пространство с использованием кольцевых ранорасширителей требует определенного усовершенствования их конструкции, а сама техника операции на нижней полой вене отличается от операции на желчном пузыре.

Предложенный нами способ пликации нижней полой вены обладает новизной и полезностью, а также неочевидностью для специалистов в данной области хирургии.

Способ имеет большое социальное и экономическое значение, значительно сокращает число послеоперационных койко-дней, уменьшает вероятность развития хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде. При этом значительно уменьшается стоимость лечения.

Формула изобретения

Способ пликации нижней полой вены из лапаротомного доступа механическим швом, отличающийся тем, что производят миниразрез до 5 см тканей передней брюшной стенки, включая разрез переднего листка париетальной брюшины, устанавливают кольцевой ранорасширитель с фиксаторами, вскрывают задний листок париетальной брюшины, переставляют фиксаторы на большую глубину, отводят влево 12-перстную кишку, также удерживая ее в нужном положении с помощью фиксаторов, мобилизуют нижнюю полую вену и прошивают ее механическим швом, располагая скобы вдоль оси нижней полой вены.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2