Способ лапароскопической адреналэктомии

 

Изобретение относится к эндокринной хирургии и предназначено для хирургического удаления надпочечников. Осуществляют доступ в переднем сегменте 10-го межреберья длиной 5-6 см с рассечением хрящевой части реберной дуги из кольцевого ранорасширителя с радиально фиксируемыми лопатками. При этом лопатки имеют возможность изгиба в средней части погружаемого отдела за счет шарнирного соединения. Лопатки устанавливают таким образом, чтобы тыльный угол верхней части их погружаемого отдела к поверхности тела был острым, нижняя часть располагалась под тупым углом к верхней, а рабочее пространство раны представляло собой цилиндр, расширяющийся в середине. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к эндокринной хирургии, и предназначено для хирургического удаления надпочечников.

Известен способ адреналэктомии, заключающийся в косом поясничном доступе по Bergmann-Israel по нижнему краю XII ребра с максимальным опусканием головного и ножного концов операционного стола. Разрез начинают в 5-6 см от позвоночника и заканчивают над передней верхней остью подвздошной кости (Оперативная хирургия. Под общей редакцией И.Литтмана. Будапешт, 1981, с. 716-718).

Недостатки: а) острый угол операционной раны сложной конфигурации, вершиной уходящий далеко вверх под диафрагму, затрудняет манипуляции на надпочечнике, б) пересечение большого массива мышц, нервов, сосудов сопровождается значительной длиной разреза, травматичностью и возможностью в последующем в связи с этим образования послеоперационных грыж.

Известен торакодиафрагмальный доступ, заключающийся в задне-боковом разрезе в 10-м межреберье на протяжении от широких мышц спины до прямых мышц живота с рассечением диафрагмы и вскрытием плевральной полости, требующим в послеоперационном периоде активного дренирования плевральной полости (О.П. Богатырев, А.А.Каменев, 1991). Геометрически рана при данном способе представляет собой тупоугольный конус с вершиной в области надпочечника и основанием на поверхности тела. При этом достигается несколько большее удобство хирургических манипуляций за счет увеличения рабочего пространства (угол операционного действия до 92 градусов) в области надпочечника, которое достигается значительным разрезом боковой поверхности тела.

Недостатком является сохраняющаяся значительная протяженность и в связи с этим высокая травматичность доступа, обусловленная рассечением диафрагмы и вскрытием плевральной полости, развитие пневмоторакса, при этом доступ по тяжести значительно превышает непосредственно этап адреналэктомии. Кроме того, рабочее пространство формируется нерационально, в большей степени в области кожных покровов, чем непосредственно в зоне манипуляции на органе.

Травматичность адреналэктомий существенно снижается при использовании лапароскопического способа. Первая эндоскопическая операция по поводу гормонально-неактивной опухоли надпочечника выполнена в конце 80-х годов. После чего заметен поток публикаций, но число наблюдений в каждой публикации невелико (10-20 больных).

Недостатки: значительное (в три раза) увеличение длительности операции, большой расход препаратов, увеличение стоимости лечения, нарушение целостности брюшины (особенно при возможном переходе на открытую методику (Ипполитов Л. И., Габаидзе Д.И., Ветшев С.П. Лапароскопическая адреналэктомия. Хирургия, 1997, 3, 70-73).

Апробированы три варианта исполнения лапароскопической адреналэктомии: 1) экстраперитонеальная лапароскопическая адреналэктомия. Газ вводится ниже XII ребра в положении больного на животе. Четыре троакара по передней, средней, задней подмышечным и паравертебральной линиям (Kelly M., Jorgensen J. , Magarey C., Delbridge L. TI Extraperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Aust N Z J Surg 1994; Jul: 64: 7:498 - 500); 2) прямая трансабдоминальная лапароскопическая адреналэктомия; 3) латеральная трансабдоминальная лапароскопическая адреналэктомия (Gagner M. , Lacroix A., Bolte E., Pomp A. Laparoscopic adrenalectomy. The importance of flank approach in the lateral decubitus position. Surg. Endosc, 1994, 8: p. 135-138). Специфический недостаток - необходимость ретракции внутренних органов.

Общими недостатками на сегодняшний день закрытых лапароскопических операций являются: значительное увеличение длительности операции, большой расход препаратов, увеличение стоимости лечения. Недостатком трансабдоминальных методик является нарушение целостности брюшины, что особенно неблагоприятно при возможном переходе в случае осложнений на открытую методику (Ипполитов Л.И., Габаидзе Д.И., Ветшев С.П. Лапароскопическая адреналэктомия. Хирургия, 1997, 3, 70 - 73).

Известный способ экстраперитонеальной лапароскопической адреналэктомии (Kelly M. , Jorgensen J., Magarey C., Delbridge L. TI Extraperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Aust N Z J Surg 1994; Jul: 64: 7: 498 - 500) принят за прототип, как наиболее близкий к заявляемому по совокупности существенных признаков.

Задача изобретения - увеличение рабочего пространства и комфортности хирургического вмешательства при адреналэктомиях при снижении травматичности доступа как в области брюшной стенки, так и в области оперируемого органа - надпочечника.

Задача изобретения достигается тем, что доступ осуществляют в переднем сегменте 10-го межреберья длиной 5-6 см с рассечением хрящевой части реберной дуги из кольцевого ранорасширителя с радиально фиксируемыми лопатками, имеющими возможность изгиба в средней части погружаемого отдела лопаток, например, за счет шарнирного соединения, при этом лопатки устанавливают таким образом, чтобы тыльный угол верхней части погружаемого отдела лопаток к поверхности тела был острым, а нижняя часть располагалась под тупым углом к верхней, а рабочее пространство раны представляло собой цилиндр, расширяющийся в середине.

При реализации способа используется прием, известный для "открытых" лапароскопических операций при удалении желчного пузыря (М.И.Прудков, Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных желчекаменной болезнью. Хирургия, 1, 1997, с. 32 - 35), выполняемый с помощью комплекта инструментов, включающего кольцевой ранорасширитель с набором сменных зеркал разной длины, лопатками и системой волоконного освещения. Причем, управление лопатками в брюшной полости и их фиксация в заданном положении осуществляется снаружи, при этом зона визуального контроля распространяется за пределы раны брюшной стенки. Угол операционного действия 20-80 градусов. Методика для выполнения холецистэктомии: в правом подреберье вертикальный трансректальный разрез 5-6 см, устанавливается ранорасширитель в подпеченочное пространство вокруг желчного пузыря. Последнее приобретает вид усеченного конуса, основанием которого является зона оперирования, а вершиной - разрез. Однако, использование известного для операций удаления желчного пузыря приема и комплекта инструментов при адреналэктомии приведет к повышенной травме органов и тканей, находящихся на уровне оперируемого органа - надпочечника за счет их выраженного сдвигания и деформации, так как именно в этой области поперечное сечение операционного канала задается максимально большим.

Для обоснования возможности применения при адреналэктомии известного при удалении желчного пузыря приема прямого хирургического минидоступа, нами были проведены теоретические, стереометрические и модельные эксперименты. При этом мы использовали понятия операционного канала 1, канала визуализации 2, манипуляционного канала 3, запасного пространства 4 (фиг. 1). Нами установлено, что визуализационный 2 и манипуляционный 3 каналы должны иметь конфигурацию расширяющегося цилиндра. При адреналэктомии принципиально важным становится включение понятия запасного пространства в периферии операционного канала над оперируемым органом, необходимого для выведения из канала визуализации и манипуляции пассивных и фиксирующих инструментов, а также частей мобилизуемого органа с линии операционного оптического контроля. Запасное пространство должно располагаться в области периферии середины операционного канала. В связи с этим нами установлено, что оптимальной конфигурацией операционного канала для прямых минилапароскопических вмешательств при адреналэктомии является форма бочонка с максимальным сечением в области середины.

При создании способа адреналэктомии прямым минилапароскопическим доступом нами проведена серия проекционных ультразвуковых сканирований у 10 человек в положении больного на боку с укладкой на валике под 11 ребром с целью приближения надпочечника к поверхности тела. В результате наиболее коротким местом проекции надпочечников и верхнего полюса почек на кожу определено 10-е межреберье. При сравнительных анатомических и операционных исследованиях установлено, что максимальный эффект расширения межреберья, необходимый для достаточного рабочего угла операционной раны, может быть достигнут рассечением длиной 5-6 см переднего отрезка 10-го межреберья с обязательным пересечением хрящевой части переднего конца реберной дуги для форсированного увеличения межреберного промежутка (при этом рабочее пространство в области надпочечника увеличивается). Дополнительное расширение рабочего пространства в зоне над надпочечником достигается изменением формы лопаток ранорасширителя путем придания им изгиба в среднем отделе погружаемой части, открытого к центру. В результате разрез уменьшается до 5-6 см, сберегаются межреберные мышцы и нервы, исключается вскрытие плевральной полости и травма диафрагмы, достигается увеличение рабочего пространства непосредственно в области надпочечника, создается запасное пространство, что ведет к улучшению его визуализации и условий его мобилизации.

Предлагаемый способ операции лапароскопической адреналэктомии осуществляют следующим образом. В переднем сегменте 10-го межреберья производят доступ длиной 5-6 см с рассечением хрящевой части реберной дуги при использовании во время операции кольцевого ранорасширителя с радиально фиксируемыми лопатками с изменяющейся геометрией погружаемой части, например, за счет шарнирного соединения. При этом первой в переднем углу раны перпендикулярно оси межреберья, с отслаиванием и смещением брюшины кпереди, вводят лопатку ранорасширителя с внутрираневым осветителем. Следующей вводят и фиксируют к кольцу диаметрально противоположную лопатку. Далее поочередно, но диаметрально противоположно, устанавливают остальные лопатки, при этом тыльный угол между лопастями лопаток и поверхностью тела формируют таким образом, чтобы рабочее пространство раны представляло собой цилиндр, расширяющийся до максимального сечения в середине.

Клинические испытания подтвердили эффективность предложенного способа операции адреналэктомии: существенное снижение травматичности вмешательства и повышение комфортности оперирования позволило рано активизировать больных и ускорить послеоперационную реабилитацию.

Формула изобретения

Способ лапароскопической адреналэктомии, включающий поясничный доступ, отличающийся тем, что доступ осуществляют в переднем сегменте 10-го межреберья длиной 5-6 см с рассечением хрящевой части реберной дуги из кольцевого ранорасширителя с радиально фиксируемыми лопатками, имеющими возможность изгиба в средней части погружаемого отдела лопаток, например, за счет шарнирного соединения, при этом лопатки устанавливают таким образом, чтобы тыльный угол верхней части погружаемого отдела лопаток к поверхности тела был острым, а нижняя часть располагалась под тупым углом к верхней, а рабочее пространство раны представляло собой цилиндр, расширяющийся в середине.

РИСУНКИ

Рисунок 1