Способ видеолапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при ушивании перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Устанавливают лапароскоп по верхнему краю пупка. Устанавливают рабочий порт в левом подреберье. Закрывают перфорационное отверстие. Иглодержатель имеет фиксированное место в точке по средней линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка. Ушивание проводят атравматической иглой. При этом зажимают нить на 2-4 см от основания иглы. Вводят иглодержатель в брюшную полость без порта. Затягивают иглу за нить в брюшную полость. По иглодержателю устанавливают порт. Для установки дренажей большего диаметра проводят эндохирургический зажим из одного порта в другой. Способ позволяет расширить возможности ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии.

Известен способ видеолапароскопического ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором лапароскоп вводится в брюшную полость в области пупка, а рабочие порты - в правом и левом подреберье по среднеключичной линии. Т. к. ушивание перфорационного отверстия производят в направлении, перпендикулярном ходу мышечных волокон, то при ушивании прободной язвы желудка иглодержатель вводится в левом подреберье со стороны оператора, а при ушивании перфорации двенадцатиперстной кишки - в правом подреберье. Для наложения шва на перфорационное отверстие при видеолапароскопическом ушивании прободных язв обычно пользуются специальной эндоскопической иглой, обладающей малой кривизной и имеющей форму лыжи. Особую сложность представляет собой установка в брюшную полость дренажей большого диаметра, обязательная при разлитом перитоните, вызванном перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Это является одним из недостатков данного метода, т.к. оператор должен во время операции меняться местами с ассистентом. Другим существенным недостатком уже имеющейся методики ушивания перфоративных язв является то, что на данный момент не существует ни одного способа, позволяющего вывести в рабочее положение низко расположенную перфоративную язву двенадцатиперстной кишки. Поэтому в большинстве подобных случаев приходится переходить на открытую лапаротомическую операцию. Для ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки используется специальная эндоскопическая игла - прямая со слегка загнутым жалом. Данная форма иглы используется потому, что провести обычную хирургическую иглу в брюшную полость через 5 или даже 10 мм через порт невозможно. Из-за своей формы эндоскопическая игла весьма неудобна для наложения швов, но какой-либо методики проведения в брюшную полость обычной хирургической иглы, особенно больших размеров, не предложено. Также во время ушивания перфорации и завязывания узлов хирург при данном расположении инструментов не может обойтись без помощи ассистента. Для адекватного дренирования брюшной полости при перитонитах, вызванных перфорационной язвой, часто требуется установка дренажей больших диаметров (6-8 мм), что всегда сопряжено с определенными техническими трудностями и занимает довольно много времени.

Целью данного изобретения является сокращение времени операции, расширение возможностей видеолапароскопического способа ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Указанная цель достигается тем, что, в отличие от уже имеющейся методики, иглодержатель имеет строго фиксированное место и не переставляется во время операции. Он устанавливается в субксифоидальной точке (по средней линии живота на 2 - 3 см ниже мечевидного отростка), вспомогательный порт устанавливается в левом подреберье и лапароскоп, как обычно, по верхнему краю пупка. Установив инструменты по вышеизложенному способу, мы имеем возможность зашить поперек мышечных волокон и прободную язву желудка, и перфорацию двенадцатиперстной кишки, не меняя положения иглодержателя. Для выведения в рабочее положение низко расположенного перфорационного отверстия двенадцатиперстной кишки мы через дополнительно введенный в правом подреберье инструментальный порт вводим мягкий кишечный зажим, которым ассистент берет круглую связку печени на 1-2 см от края печени и совершает тракцию вверх назад и латерально. В это время оператор манипулятором или мягким кишечным зажимом придерживает желудок, не давая последнему сместиться вслед за печенью. Для наложения герметизирующего шва на перфорационное отверстие, мы проводим в брюшную полость обычную атравматическую иглу длиной 35 мм с изгибом на 1/2 окружности. Для этого из брюшной полости извлекается иглодержатель вместе с инструментальным портом, причем инструмент из порта не вынимается. Инструментом зажимается нить на 2-4 см от основания иглы (в зависимости от толщины передней брюшной стенки) и инструмент без порта вводится в брюшную полость, затягивая иглу за нить за собой, которая легко проходит в брюшную полость. При этом иглодержатель используется в качестве направителя. Затем, по инструменту, в брюшную полость вводится порт. Часть нити фиксируется к стерильному белью на передней брюшной стенке. Для адекватного дренирования брюшной полости при разлитом перитоните после ушивания перфорационных язв желудка и двенадцатиперстной кишки мы проводим в брюшную полость дренажи большого диаметра без замены портов. Для этого, после того как выбран порт, через который будет установлен дренаж, в этот порт, из брюшной полости, вводят эндоскопический зажим. Затем порт извлекают из брюшной полости так, чтобы рабочая часть зажима находилась над поверхностью кожи. Этим зажимом хирург берет кончик дренажа и вводит его в брюшную полость.

Пример 1. Больная П., 32 лет, поступила в больницу с клиникой прободной язвы через 4,5 часа с момента заболевания. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаружен свободный газ под диафрагмой. Больная взята в операционную. Лапароскоп установлен по верхнему краю пупка. При видеолапароскопии обнаружена перфоративная язва пилорического отдела желудка, диаметром 0,5 см. Порт для иглодержателя установлен в субксифоидальной точке (по средней линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка), вспомогательный порт устанавливается в левом подреберье. Для удобства и сокращения времени, затрачиваемого на наложение герметизирующего шва, мы использовали обычную атравматическую иглу 35 мм длиной с изгибом на ¹/₂ окружности. Из брюшной полости извлекли иглодержатель вместе с инструментальным портом, не вынимая инструмент из порта. Инструментом зажали нить на 2 см от основания иглы и инструмент вместе с портом ввели в брюшную полость, используя иглодержатель в качестве направителя, затягивая иглу за нить в брюшную полость. Свободный конец нити фиксирован к обкладному стерильному белью на передней брюшной стенке. Произведено ушивание перфорации одним узловым швом. У больной во время операции в брюшной полости было обнаружено около 1 л серозно-фибринозного выпота, и для адекватного дренирования брюшной полости мы вынуждены были поставить 2 дренажа, причем один из них больше 5 мм диаметром. Через порт, стоящий в субксифоидальной точке, в брюшную полость введен зажим, проведен в порт, стоящий в левом подреберье, и через последний выведен на переднюю брюшную стенку. Порт из левого подреберья удален. Дренаж диаметром 8 мм зажат зажимом и проведен в брюшную полость. Толстый дренаж был удален на 3 день, тонкий - на второй. Послеоперационный период прошел гладко. Обезболивание наркотическими анальгетиками не производилось. Раны зажили первичным натяжением. Больной проводилась антибиотикотерапия, назначен курс противоязвенного лечения. Больная провела в стационаре 6 койко-дней.

Пример 2. Больной Б., 39 лет, поступил в больницу с клиникой прободной язвы через 9 часов с момента заболевания. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Больной взят в операционную. Лапароскоп установлен по верхнему краю пупка. При видеолапароскопии обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки 0,5 см в диаметре, ближе к нисходящему отделу. Порт для иглодержателя установлен в субксифоидальной точке (по средней линии живота на 2 - 3 см ниже мечевидного отростка), вспомогательный порт устанавливается в левом подреберье. Был установлен дополнительный рабочий порт, в который был введен мягкий кишечный зажим. Этим зажимом ассистент вывел перфорационное отверстие в рабочее положение путем тракции за круглую связку печени вверх назад и латерально. Инструментом, стоящим в левом подреберье, в брюшную полость введена обычная хирургическая игла 35 мм длиной с изгибом на 1/2 окружности. Из брюшной полости извлекли иглодержатель вместе с инструментальным портом, не вынимая инструмент из порта. Инструментом зажали нить на 2 см от основания иглы и инструмент вместе с портом ввели в брюшную полость, используя иглодержатель в качестве направителя, затягивая за нить за собой иглу в брюшную полость. Свободный конец нити фиксирован к обкладному стерильному белью на передней брюшной стенке. Произведено ушивание перфорации одним узловым швом. У больного во время операции в брюшной полости было обнаружено около 1,5 л гнойно-фибринозного выпота, и для адекватного дренирования брюшной полости мы вынуждены были поставить 2 дренажа - к месту ушивания перфорации (толстый дренаж) и в малый таз (тонкий дренаж), причем один из них больше 5 мм диаметром. Через порт, стоящий в субксифоидальной точке, в брюшную полость введен зажим, проведен в порт, стоящий в левом подреберье, и через последний выведен на переднюю брюшную стенку. Порт из левого подреберья удален. Дренаж диаметром 8 мм зажат зажимом и проведен в брюшную полость. Толстый дренаж, установленный в области места ушивания перфорации, был удален на 3 сутки после операции, тонкий дренаж, из малого таза, был удален на 4 сутки после операции. Послеоперационный период прошел гладко. Обезболивание наркотическими анальгетиками производилось 1 раз. Раны зажили первичным натяжением. Больной проводилась антибиотикотерапия, назначен курс противоязвенного лечения. Больной провел в стационаре 5 койко-дней.

Преимуществом предложенного способа видеолапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки является то, что хирург может работать обоими инструментами, отводя ассистенту роль оператора камеры. Учитывая, что в настоящее время техникой видеолапароскопических операций владеет весьма ограниченное количество хирургов, это также является большим преимуществом способа, т.к. не требует от помощника большого опыта в эндоскопической хирургии. Расположение иглодержателя в субксифоидальной точке позволяет ушивать перфорационные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, не меняя его расположения и, следовательно, места оператора за операционным столом. Это существенно сокращает время операции. Предложенная методика проведения в брюшную полость дренажей большого диаметра и возможность использования для наложения герметизирующего шва на перфорационное отверстие обычной иглы во время видеолапароскопических операций также ощутимо ускоряет операцию и облегчает работу хирурга. Тракция за круглую связку печени, проводимая ассистентом, позволяет вывести в рабочее положение низко расположенные язвы двенадцатиперстной кишки и осмотреть ее вплоть до нисходящего отдела. Данная манипуляция делает доступными для ушивания видеолапароскопическим способом низкие язвы двенадцатиперстной кишки. Это существенно сокращает количество конверсии и увеличивает количество больных, подходящих для видеолапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Формула изобретения

1. Способ видеолапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий установку лапароскопа по верхнему краю пупка, рабочего порта в левом подреберье и закрытие перфорационного отверстия, отличающийся тем, что иглодержатель имеет фиксированное место в точке - по средней линии живота на 2-3 см ниже мечевидного отростка, ушивание проводят атравматической иглой длиной 35 мм с изгибом на 1/2 окружности, введенной с помощью иглодержателя, для чего зажимают нить на 2-4 см от основания иглы, вводят его в брюшную полость без порта, затягивая иглу за нить в брюшную полость, затем по иглодержателю как по направителю, устанавливают порт, для установки дренажей большого диаметра проводят эндохирургический зажим из одного порта в другой в брюшной полости, причем рабочую часть зажима выводят на переднюю брюшную стенку через другой порт, который после этого удаляют, а дренаж зажимом вводят в брюшную полость.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при низко расположенной перфоративной язве двенадцатиперстной кишки в правое подреберье дополнительно устанавливают вспомогательный рабочий порт, через который вводят мягкий кишечный зажим, им берут круглую связку печени на 1-2 см от края печени и совершают тракцию вверх назад и латерально инструментом, стоящим в левом подреберье, придерживают желудок, не давая последнему смещаться вслед за печенью.