Способ хирургического лечения лимфодемы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения слоновости. Проводят механическую тубусную липоэкстракцию и миоэктомию по наружному, внутреннему и переднему контуру конечностей. В частном случае иссечение проводят тубусными скальпелями диаметром от 3,5 до 0,6 см. Способ позволяет улучшить лимфовенозный и лимфомышечный дренаж, снизить травматичность, сократить сроки лечения. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 1 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургических и специализированных стационарах при лечении лимфодемы II-IV стадии (слоновости) различной этиологии.

Известен хирургический способ лечения слоновости методом обширных иссечений подкожно-жировой клетчатки на протяжении всей конечности (Частная хирургия. - Санкт-Петербург: Специальная литература, - 1998, - т. 2, - С. 453). Недостатком этого способа является его высокая травматичность, невозможность создания лимфовенозных и лимфомышечных дренажей для эвакуации лимфы, нестойкий и непродолжительный эффект, что не позволяет добиваться длительной ремиссии процесса.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения лимфодемы II-IV стадии, позволяющего улучшить лимфовенозный и лимфомышечный дренаж за счет создания лимфовенозных и лимфомышечных сообщений, а также одновременного уменьшения массы подкожно-жировой клетчатки, что приводит к уменьшению хирургической агрессии, возможности развития послеоперационных осложнений, что в совокупности сокращает длительность операции и сроки послеоперационного пребывания на койке.

Поставленная задача решается способом хирургического лечения лимфодемы путем иссечения подкожно-жирового слоя путем механической тубусной липоэкстракции и миоэктомии по наружному, внутреннему и переднему контуру конечностей.

Причем иссечение проводят тубусными скальпелями диаметром от 3,6 до 0,6 см.

Путем декомпрессии лимфостаза за счет дренирования лимфы через образованные лимфовенозные и лимфомышечные соустья после механической тубусной липоэкстракции и миоэктомии конечности достигают адсорбции лимфы.

Механическую тубусную липоэкстракцию с миоэктомией выполняют тубусными скальпелями различного диаметра от 3,5-0,6 см в проекции наружного и внутреннего подкожно-жирового массива конечности путем иссечения клетчатки сверху вниз, начиная с латерального массива (мышцы и подкожно-жировой слой) и заканчивая медиальным. На бедре еще проводят липоэкстракцию и миоэктомию передней поверхности (см. чертеж). При выполнении операции тубусный скальпель пересекает множество лимфатических и венозных сосудов как в подкожно-жировом слое, так и в подлежащих мышцах, где в последующем вследствие градиента давления между лимфой и венозно-мышечным коллектором образуются лимфовенозные и лимфомышечные соустья, через которые происходит сброс лимфатической жидкости и как следствие падения гипертензионного синдрома наблюдается уменьшение отека и улучшение трофики тканей конечности.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля обеих нижних конечностей, начиная с наружной поверхности бедра (в зависимости от объема лимфодемы) делают продольный разрез длиной до 4 см и через него входят тубусным скальпелем диаметром 3,5-3 см и иссекают подкожно-жировой слой по направлению сверху вниз, выходя в нижней трети бедра (см. чертеж, линия 3). Затем в толще мышцы бедра делают мышечный ход диаметром 0,8х15 см с удалением мышечного биоптата (см. чертеж, линия 4). После этого проксимальный разрез ушивают, а через дистальный вновь повторяют процедуру иссечения подкожно-жирового слоя с миоэктомией тубусами 2,5-2 см, переходя на нижнюю треть голени (см. чертеж, линия 7). После этого через дистальное отверстие нижней трети голени делают тубусную миоэктомию наружной головки икроножной мышцы размерами 0,6х15 см (см. чертеж, линия 8). При этом ассистент поэтапно пережимает емкости каналов с целью профилактики геморрагических осложнений. После чего рану ушивают.

Затем в той же последовательности выполняется туннельная липоэкстракция и миоэктомия по внутренней поверхности бедра (см. чертеж, линия 1, 2, 5, 6). Процедуру дополняют передней липоэкстракцией с миоэктомией передней поверхности бедра (см. чертеж, линия 9, 10). Затем выполняют тугое бинтование с помощью матерчатых валиков в проекциях каналов для профилактики массивной кровопотери. После этого переходят на другую конечность и методику выполняют в той же последовательности. Всего в общей сложности с одной конечности удаляют от 1 до 2-х килограммов подкожно-жировой клетчатки. Таких операций выполнено 7 (3 из них перенесли до этого операцию флебэктомии, 2 - иссечение подкожно-жировой клетчатки, 1 - попытку наложения микрососудистого лимфовенозного анастомоза). В результате проведения данного способа удается снизить лимфогипертензионный синдром за счет дренирования лимфы в венозно-мышечный коллектор, эвакуации избыточной массы подкожно-жировой клетчатки, приводящих к улучшению трофических процессов в тканях и косметическому эффекту. Постоянное дренирование лимфы через лимфомышечный коллектор не приводит к рецидиву лимфодемы и при поддерживающей консервативной терапии обеспечивает стойкий клинический эффект.

Пример. Больная Г., 38 лет Ист. бол. 1852/2000 и 3105/2000. Поступила в отделение с диагнозом: слоновость III стадии. Диагноз подтвержден клиническими исследованиями, лабораторными данными, а также данными инструментальных методов обследования (лимфосцинтиграфия, флебография, ультразвуковое дуплексное исследование сосудов, световая микроскопия). При обследовании установлено, что больная страдает слоновостью в течение 5 лет. За последние 2 года постоянно беспокоит выраженная отечность конечностей (см. таблицу), болевой синдром при ходьбе и в покое. Консервативная терапия не эффективна.

Вес больной: до операции 82 кг, после операции 80 кг.

По данным лимфосцинтиграфии нижних конечностей на левой голени контуры коллекторов нечеткие, накопление радиофармпрепарата (рфп) снижено. На правой голени коллекторы четко не визуализируются, накопление рфп снижено. С обеих сторон отмечается диффузное распределение рфп вне коллекторов больше справа. Через один час с обеих сторон ассиметричное накопление рфп со значительным снижением справа.

Контрастная флебография отметила патологию со стороны венозного коллектора конечности в виде неравномерных стенотических и варикозных изменений в умеренной степени выраженности.

Дуплексное исследование сосудов отметило отсутствие грубых изменений со стороны артериальной системы и умеренно выраженные изменения со стороны венозного коллектора.

Таким образом, диагноз слоновости III стадии был подтвержден.

06.06.2000 г. была выполнена операция: двухсторонняя тубусная липоэкстракция с миоэктомией. Всего было удалено около 2 кг подкожно-жировой клетчатки. Послеоперационный период протекал гладко, купированы распирающие боли. Отсутствовала лимфорея. Раны зажили первичным натяжением. Окружность конечностей уменьшилась на 7-10 см с обеих сторон (см. таблицу). При этом клинико-биохимические показатели были в переделах нормы.

Гистологически отмечены стенотические и деструктивные процессы в лимфатическом, венозном и микроартериальном коллекторе конечности с выраженными вторичными изменениями соединительно-тканного и мышечного аппарата конечности.

В отдаленном периоде, через 3-6 месяцев после операции пациентка не отмечает исходного рецидива отека конечности (см. таблицу) и болевого синдрома, ходит на большие расстояния и приступила к трудовой деятельности по своей специальности (постовая медсестра). Динамика инструментальных методов исследования (реовазография, дуплексное сканирование сосудов) не выявляет ухудшения процессов реперфузии и лимфоперфузии конечности В целом эффект операции оценен положительно, пациентке даны соответствующие рекомендации.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения слоновости путем иссечения подкожно-жирового слоя, отличающийся тем, что иссечение проводят путем механической тубусной липоэкстракции и миоэктомии по наружному, внутреннему и переднему контуру конечностей.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что иссечение проводят тубусными скальпелями диаметром от 3,5 до 0,6 см.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2