Способ лечения отека головного мозга

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. При отеке головного мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой при развитии гиперсмолярного синдрома предварительно проводят гемодиафильтрацию со скоростью управляемой гемофильтрации 400 мл/ч в течение 4-5 ч. Возмещают удаленный объем 1200-1600 мл гемофильтрата раствором Рингера в том же объеме до нормализации осмолярности плазмы с последующей инфузией раствора маннитола в дозе 1 г/кг под контролем внутричерепного давления. Способ позволяет повысить эффективность лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии.

Отек головного мозга (ОГМ) - состояние, возникающее в ответ на патологическое воздействие и характеризующееся увеличением его объема. ОГМ является опасным осложнением, имеющим порой решающее значение в исходе лечения любой нейрохирургической патологии (Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное учение об отеке и набухании головного мозга. - Киев, 1988., Мчедлишвили Г.Л. Отек головного мозга. - Тбилиси, 1986., Baethmann A., Oettinger W., Rothenfuber W. // Brain Edema / Eds. J. Cervos-Navarro et al. 1980. - P. l71, Klatzo L, // Brit. J. Anaesth. - 1985. - Vol. 57. - P. 18-22). Для предупреждения развития вторичных повреждений мозга, которые могут возникать на фоне повышенного внутричерепного давления (ВЧД) и ОГМ, необходимо скорейшее начало проводимой терапии и ее высокая эффективность. Лечебные мероприятия, направленные на снижение повышенного ВЧД, являются одним из важных звеньев в терапии ОГМ (Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное учение об отеке и набухании головного мозга. - Киев, 1988; Рыбакова П.Ф. Черепно-мозговая травма. - Вологда, 1992; Самвелян В.М. Экспериментальная терапия отека головного мозга. - Ереван, 1981). Маннитол оказался единственным лекарственным средством, позволяющим эффективно корректировать повышенное ВЧД у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) (Ravussin P., Abou-Madi M., Archer D., et al. Changes in CSF pressure after mannitol in patients with and without elevated CSF pressure.// J. Neurosurg. 1988. V. 69 p. 869-876). Отмечается его преимущественное действие на ВЧД, мозговое перфузионное давление, кровоток и метаболизм мозга, а также кратковременное положительное влияние на неврологическую симптоматику. Однако возможность применения маннитола может быть ограничена в связи с развитием у пациентов с ТЧМТ гиперосмолярного синдрома (Сировский Э.Б. // Вопр. нейрохир. - 1987. - 4. - с. 9-15., Солодаренко А.Г. // Нейрохирургия. - Киев, 1988. - Вып. 21. - с. 26-28., Падченко Е.Г., Сергиенко Т. М. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации. Казань, 1989. - Ч. 1. - С. 85-86). Поскольку маннитол выводится из организма только с мочой, при развитии гиперосмолярного синдрома с повышением осмолярности плазмы до 320 мосм/л существует значительный риск развития острой почечной недостаточности. Гиперосмолярный синдром чаще всего развивается в остром периоде травматической болезни мозга и характеризуется низкой осмолярностью мочи, повышением осмолярности плазмы выше 300 мосм/л, содержания натрия выше 150 ммоль/л, снижением объема циркулирующей крови, увеличением гематокритного числа, ухудшением микроциркуляции (Нейротравматология. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А. А. // Москва: ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРО". - 1994. - С. 130-131). Подобные нарушения водно-электролитного баланса характерны для гиперосмолярной или гипертонической дегидратации. Коррекция гиперосмолярного синдрома проводится инфузионной терапией, включающей в себя изотонические растворы электролитов с большой долей без электролитных растворов. Процент без электролитных растворов (раствор глюкозы) в общем объеме инфузионных сред зависит от степени выраженности гиперосмолярной дегидратации и тем больше, чем больше степень гиперосмолярной дегидратации (Жизневский Я. А. Основы инфузионной терапии. // Справ. - практ. Пособие. - Минск: Высшая школа, 1994. - С. 43-43). Коррекция гиперосмолярного синдрома у пациентов с ТЧМТ и ОГМ с использованием инфузионной терапии связано с необходимостью введения больших объемов инфузионных сред, что бывает крайне нежелательно на фоне прогрессирования ОГМ. Кроме того, применение раствора глюкозы у пациентов с ТЧМТ, по современным представлениям, противопоказано (Weir C. J. , Murray G.D., Dyker A.G., et al. Is hyperglycaemia an indipendent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up study.// Brit. Med. J. 1997. V. 314 p. 1303 - 1306). Это связано с выработкой в условиях нарушений микроциркуляции и метаболизма из глюкозы лактата и развитием лактатацидоза, что приводит к вторичной ишемии головного мозга. Таким образом, показано, что терапия ОГМ у пациентов с ТЧМТ на фоне гиперосмолярного синдрома является сложной, а порой трудно выполнимой задачей.

Известны следующие способы терапии ОГМ.

Известен способ терапии ОГМ, основанный на применении кортикостероидов. Механизм противоотечного действия кортикостероидов изучен недостаточно. Считают, что он может быть связан с нормализующим влиянием на функцию клеточных мембран и подавлением аутоиммунных реакций. Кортикостероиды применяются системно с целью стабилизации мембран: от 16 мг/сут до 100 мг/сут (Маневич А. З. Травматический и гипоксический шок. // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, - 1982. - С. 289-291). Недостатком способа является замедленность терапевтического действия: от 10 до 24 ч после введения при необходимости быстрого купирования высокого ВЧД. Кроме этого, применение кортикостероидов в больших дозах повышает риск угнетения функции надпочечников и множество относительных противопоказаний, глюкокортикоиды вызывают водно-солевой дисбаланс в тканях (Рыбакова П.Ф. Черепно-мозговая травма. - Вологда, 1992).

Известен способ терапии ОГМ, основанный на применении салуретиков: фуросемид (лазикс) - 20-40 мг (Маневич А.З. Травматический и гипоксический шок. // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина. - 1982. - С. 289-291). При применении фуросемида его действие начинается через несколько минут за счет угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора и продолжается до 6 часов. Однако в клинических условиях установлен весьма умеренный и непродолжительный противоотечный эффект лазикса (Сировский Э.Б. // Вопр. нейрохир. - 1987. - 4. - С. 9-15; Солодаренко А.Г. // Нейрохирургия. - Киев, 1988. - Вып. 21. - С. 26-28).

Известен способ терапии ОГМ, основанный на применении ультрафильтрации с целью удаления жидкости из сосудистого русла с целью перераспределения воды из внутриклеточного и интерстициального сектора в внутрисосудистое пространство (Новиков Ю.А., Коротков Н.И., Ребров С.А. Ультрагемофильтрация в сочетании с мембранной оксигенацией у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // В сборнике: Тезисы первого съезда нейрохирургов России (Екатеринбург, 14-17 июля 1995 г. - С. 411-412). Однако проведение ультрафильтрации в малых объемах малоэффективно, в больших объемах на фоне гиперосмолярного синдрома приводит к нарастанию гипернатриемии. Это ухудшает реологию крови и может ухудшить перфузию головного мозга.

Наиболее близким к заявляемому методу является способ, основанный на применении осмотических диуретиков (Takagi H., Saitoh Т., Kitahara Т., et al. The mechanism of ICP reducing effect of mannitol.// In: Ischii S., Nagai H. , Brock M. (eds) "Intracranial Pressure" New York, Spinger-Verlag, 1983, p. 729-733). Маннитол является осмотическим диуретиком и оказывает сильное диуретическое действие, обусловленное повышением осмотического давления плазмы и понижением реабсорбции воды. Маннитол эффективно корректирует повышенное ВЧД, улучшает мозговое перфузионное давление у пациентов ТЧМТ. Однако применение маннитола у пациентов с ТЧМТ противопоказано при развитии гиперосмолярного синдрома с повышением осмолярности плазмы до 320 мосм/л (Bingham W. P. Limits of cerebral dehydratation in the treatment of head injury. // Surg. Neurol. 1986. V. 25 p. 340-345).

Задача изобретения - создание эффективного способа купирования ОГМ у пациентов с ТЧМТ на фоне гиперосмолярного синдрома.

Задача достигается тем, что при отеке головного мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой при развитии гиперосмолярного синдрома, предварительно проводят гемодиафильтрацию со скоростью управляемой гемофильтрации 400 мл/ч в течение 4-5 часов и возмещением удаляемого объема 1200-1600 мл гемофильтрата раствором Рингера в том же объеме до нормализации осмолярности плазмы с последующей инфузией раствора маннитола в дозе 1 г/кг под контролем ВЧД.

Новизна способа: 1. Предлагаемый способ предварительного проведения гемодиафильтрации при ОГМ позволяет эффективно провести коррекцию водно-электролитного обмена с быстрым купирование гиперосмолярного синдрома.

2. Введение маннитола в дозе 1 г/кг после коррекции водно-электролитного обмена в результате предварительно проведенной гемодиафильтрации позволяет эффективно купировать явления ОГМ с нормолизацией ВЧД.

Способ лечения отека головного мозга осуществляется следующим образом. У пациентов с ТЧМТ при развитии отека головного мозга с повышением ВЧД (ВЧД>20 мм рт. ст. ) на фоне гиперосмолярного синдрома с повышением осмолярности плазмы (осмолярность >300 мосм/л) и уровня натрия плазмы (Na⁺>150 ммоль/л) проводят: последовательное комбинированное применение экстракорпоральной коррекции водно-электролитных нарушений с использованием гемодиафильтрации и последующей терапией осмотическими диуретиками. Коррекцию водно-электролитных нарушений с использованием гемодиафильтрации проводят следующим образом: перфузию проводят по вено-венозному контуру гемопроцессором АК-10 (Gambro). Сосудистый доступ осуществляют путем катетеризации бедренной вены двухпросветным катетером "Flexxicon" 11 FR. Использовали диализатор "СОВЕ Centrysystem 400" и стандартный набор магистралей для гемодиализа "Gambro". Контур экстракорпоральной системы перед перфузией заполняли раствором NaCl 0,9%. Скорость перфузии 200 мл/мин. Стабилизацию крови в экстракорпоральном контуре осуществляют раствором гепарина. Антикоагулянт подается дозатором в экстракорпоральную систему перед диализатором со скоростью 1000 ЕД/мин. Проводится бикарбонатный гемодиализ в режиме гемодиафильтрации. Скорость управляемой гемофильтрации составляла 400 мл/ч. За сеанс удаляют гемофильтрат в объеме 1200-1600 мл с восполнением объема удаленного гемофильтрата раствором Рингера в том же объеме. Во время гемодиафильтрации проводится почасовой мониторинг осмолярности и уровня натрия плазмы крови. При нормализации водно-электролитного баланса (через 4-5 часов) гемодиафильтрацию заканчивают и начинают инфузию маннитола в дозе 1 г/кг. Контроль эффективности проводимой терапии ОГМ осуществляют посредством мониторинга ВЧД и мозгового перфузионного давления (МПД).

Пример комбинированного применения гемодиафилътрации с управляемой гемофильтрацией с последующим возмещением удаленного объема жидкости раствором Рингера и внутривенным капельным введением маннитола в дозе 1 г/кг у больного с отеком головного мозга с развитием гиперосмолярного синдрома в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Больной С. 20 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии 11.01.97 с диагнозом: Тяжелая открытая черепно-мозговая травма. Тяжелый ушиб головного мозга с преимущественным поражением базально-стволовых отделов правой височной доли со сдавлением субдуральной гематомой в правой височно-затылочной области. Отек головного мозга, дислокационный синдром. При поступлении уровень нарушения сознания по шкале Глазго III балла. На фоне проводимой традиционной терапии у больного на 5-е сутки развилась клиника гиперосмолярного синдрома, характеризующаяся нарастанием содержания Na плазмы <150 ммоль/л, увеличением задержки жидкости в сосудистом русле с нарастание клиники отека головного мозга и усугублением неврологической симптоматики, повышением ВЧД до 25-27 мм рт. ст. На контрольном компьютерном исследовании головного мозга определялось нарастание диффузного отека головного мозга с резким уменьшение объемов боковых желудочков мозга. Сохранялась нестабильная гемодинамика, которая поддерживалась инфузией допмина в дозе 6 мкг/кг/мин. Лабораторно определялся повышенный уровень натрия плазмы крови (Nа 162 ммоль/л), умеренное повышение азотистых шлаков крови ( мочевина 17,5 ммоль/л, креатинин 270 мкмоль/л). При исследовании кислотно-щелочного состояния отмечался некомпенсированный метаболический алкалоз (рН - 7,51, рСO₂ - 37,8 мм рт. ст., НСО₃ - 30,6 ммоль/л, BE + 7,4). Учитывая тяжелое течение черепно-мозговой травмы с развитием тяжелых водно-электролитных нарушений, усугубление клиники отека головного мозга, решено включить в комплексную терапию комбинированный метод коррекции водно-электролитных нарушений (гемодиафильтрации с управляемой гемофильтрацией с последующим возмещением удаленного объема жидкости раствором Рингера и внутривенным капельным введением маннитола в дозе 1 г/кг, вес пациента составил 78 кг, общая доза введенного маннитола составила 7,8 г). Во время перфузии осуществлялся мониторинг NIBP, ECG, CVP, ICP, SpО2 (SpaceLabs). Проведено два сеанса с суточным интервалом. Уже после первого сеанса стабилизировалась гемодинамика, что позволило отменить вазопрессоры. Лабораторно отмечено нормализация кислотно-щелочного состояния, снижение уровня плазменного натрия до 137 ммоль/л, снижения внутричерепного давления до 4-7 мм рт. ст. Положительная динамика на контрольном компьютерном исследовании головного мозга отмечается регресс отека головного мозга с нормализацией размеров боковых желудочков мозга. Появилась положительная динамика в неврологическом статусе. Больной оставался на ИВЛ в течение 15 суток, что было обусловлено тяжелым ушибом головного мозга. При восстановлении сознания больной был "отлучен" от респиратора и в дальнейшем переведен в профильное отделение.

Способ комбинированного применения гемодиафильтрации с управляемой гемофильтрацией с последующим возмещением удаленного объема жидкости раствором Рингера и внутривенным капельным введением маннитола в дозе 1 г/кг применен в комплексной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с целью лечения ОГМ на фоне гиперосмолярного синдрома в остром периоде у 5 больных в отделении реанимации и интенсивной терапии ГНКЦ ОЗШ.

Формула изобретения

Способ лечения отека головного мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне гиперосмолярного синдрома, основанный на терапии осмотическими диуретиками - маннитолом, отличающийся тем, что предварительно осуществляют гемодиафильтрацию, со скоростью управляемой гемофильтрации 400 мл/ч, в течение 4-5 ч, и возмещением удаляемого объема 1200-1600 мл гемофильтрата раствором Рингера в том же объеме, до нормализации осмолярности плазмы, с последующей инфузией раствора маннитола, в дозе 1 г/кг под контролем внутричерепного давления.