Способ профилактики острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий

 

Изобретение относится к медицине, к реаниматологии и хирургии, может быть использовано для профилактики и лечения печеночной недостаточности после операций на печени, сопровождающихся острой массивной геморрагией. Вводят растворы с учетом их волемических коэффициентов, а именно эритроцитарную массу с волемическим коэффициентом 0,8, свежезамороженную плазму - 0,86, раствор альбумина 10% - 1,47, раствор глюкозы 5% - 0,3, удерживая разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное венозное давление - на уровне не более 50 мм вод.ст. и гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг, в последующем дозу гепарина вводят с учетом показателей коагулограммы, поддерживая общее время свертывания крови не более 10 мин, концентрацию фибриногена 3,5 г/л, протромбиновое время 18 с, протромбиновый индекс 65%, концентрацию белка не менее 56 г/л. Данное изобретение позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить реологические свойства крови. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии и хирургии, и может быть использовано для профилактики и лечения печеночной недостаточности после операций на печени, сопровождающихся острой массивной геморрагией.

Известны различные способы профилактики и лечения печеночной недостаточности.

Так известен способ профилактики и лечения печеночной недостаточности, включающий гемотрансфузию, инфузионную терапию c использованием гормонов, витаминов, антибактериальных, белковых и энергетических лекарственных препаратов, кислородотерапию. Для осуществления данного способа используют 5% раствор глюкозы с добавлением кокарбоксилазы, витамина В12, липоевой кислоты, также вводят преднизолон, аргинин, 10% раствор глутаминовой кислоты и канамицин. Дополнительно проводят введение кислорода через носовой катетер или помещают больного в барокамеру под давлением 2-3 атмосферы на 1-3 ч. При развитии метаболического ацидоза вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия, при выраженном метаболическом алкалозе - препараты калия, при геморрагическом синдроме проводят промывание желудка ледяным изотоническим раствором хлорида натрия с введением нативной плазмы или свежей цитратной крови (1).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу профилактики и лечения острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий является способ борьбы с геморрагическим шоком. Известный способ включает использование одногруппной крови и белковых препаратов, переливание декстранов, растворов соды, глюкозы, солевых и плазмозамеcтительных препаратов при соотношении кристаллоидов и коллоидов 1:2 или 1:3. Обязательным для введения являются прямые ингибиторы, гормональные препараты, кислородотерапия (2).

Однако известные способы обладают существенными недостатками.

Критерием эффективности проводимого кровевосполнения авторы известных технологий считают показатели объема циркулирующей крови (ОЦК) и центрального венозного давления (ЦВД) и за нормальную величину ЦВД принимают 120 мм вод. ст. (3). Показатель летальности не приводят. По данным других авторов (4, 5) после проведения таких оперативных вмешательств летальность составляет 40% и более.

К другим недостаткам известных способов следует отнести: - объем вводимых белковых препаратов представляется эмпирическим, без учета величины онкотического и среднего капиллярного давления крови, что приводит к нарушению транскапиллярного обмена; - не анализируют состояние транскапиллярного обмена, что не позволяет оценить перемещения жидкости по секторам (сосудистое русло и интерстициальное пространство); - не учитывают волемичеcкие коэффициенты инфузионно-трансфузионных сред, что вместе с выше отмеченными недостатками является причиной жидкостной и сердечно-сосудистой перегрузки, а также дыхательной недостаточности; - не учитывают нарушение процессов фосфорилирования и сроки восстановления 2,3 дифосфоглицерата в донорских эритроцитах; - использование двух антибиотиков в достаточно высоких дозах оказывает мощную нагрузку на гепатоцит; - ЦВД представляется завышенной величиной, указывающей на преднагрузку сердечной деятельности.

Исходя из существующего уровня технологий профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий и устранения недостатков известных технологий была поставлена задача: снизить послеоперационную летальность за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена и улучшения реологических свойств крови.

Поставленная задача решена путем использования способа профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, включающий измерение показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, биохимические исследования крови и введение лекарственных препаратов. Новым в решении поставленной задачи является то, что дополнительно определяют коллоидно-онкотическое, среднее капиллярное и центральное венозное давление крови. Вводят лекарственные препараты, удерживая разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давлений больше 0, центральное венозное давление не выше 50 мм вод.ст. Дополнительно через 4 ч после завершения операции больному вводят внутривенно гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы, в дальнейшем контролируют дозировку гепарина показателями коагулограммы, поддерживая общее время свертывания цельной крови не более 10 мин, концентрацию фибриногена на уровне 3,5 г/л, тромбиновое время в пределах 18 с и протромбиновый индекс не ниже 65%. Кроме того, для определения количества вводимых инфузионных сред учитывают волемические коэффициенты используемых растворов: эритроцитарная масса, имеющая волемический коэффициент 0,8, свежезамороженная плазма - 0,86, 10% раствор альбумина - 1,47, 5% раствор глюкозы - 0,3, и концентрацию общего белка поддерживают на уровне 56 г/л и выше. При кровопотере свыше 1,5 л проводят искуственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.

Известно, что данное оперативное вмешательство сопряжено с удалением части органа и острой массивной кровопотерей, что вызывает выраженные нарушения гемостаза, гомеостаза и в итоге приводит к нарушению функции гепатоцита, являющейся основой гепатодепрессивного синдрома, вплоть до печеночной недостаточности. Острая геморрагия с одновременной потерей общего белка приводит к нарушению транскапиллярного обмена. Регуляцию массобмена через капиллярную стенку можно оценить через разницу абсолютных величин КОД и СКД (6).

КОД=2,1 ОБ(мг%)+0,16 ОБ2+0,0009 ОБ3 (мм рт.ст.) (7) СКД=САД:5 (мм рт.ст.) (8) Нормальные величины КОД и СКД соответственно равны 19-30 и 16-19 мм рт. cт.

Для осуществления нормального транскапиллярного обмена разность абсолютных величин КОД и СКД должна быть больше 0, что необходимо для обеспечения преобладания процессов реабсорбции (на венозном конце капиллярона) над процессами фильтрации (на артериальном конце капиллярона), в противном случае произойдет преобладающее перемещение жидкости из сосудистого ложа в интерстициадьное пространство.

Сохранение концентрации общего белка на уровне 56 г/л и выше повышает величину КОД до уровня, обеспечивающего эффективный транскапиллярный обмен и распределение жидкости по векторам: сосудистое русло - интерстициальное пространство.

Поддержание центрального венозного давления на уровне 60 мм вод. ст. обеспечивает адекватный венозный возврат к сердцу, исключает его преднагрузку и указывает на эффективность общих терапевтических усилий инфузионно-трансфузионной терапии.

Учет волемических коэффициентов используемых инфузионных сред позволяет рассчитывать и учитывать количество жидкости, оставшейся в сосудистом русле после их введения.

Использование донорской эритромассы сопровождается попаданием микросгустков в систему микроциркуляции легких, нарушением кровообращения и артерио-венозным шунтированием с ателектазированием участков легочной ткани при этом, в донорских эритроцитах снижена кислородно-транспортная функция за счет пониженной концентрации фермента 2,3 дифосфоглицерата, влияющего на процесс диссоциации оксигемоглобина, снижая сродство гемоглобина к кислороду и облегчая освобождение последнего в тканях. Процессы восстановления концентрации 2,3 ДФГ и фосфорилирования в донорских эритроцитах происходит в течение 16-18 ч (8). Поэтому искуственная вентиляция легких в течение не менее 16 ч является обязательной вспомогательной мерой обеспечения организма кислородом, пока происходит восстановление 2,3 ДФГ и лизис микросгустков в системе микроциркуляции.

По мнению авторов известных технологий (9), через 4 ч после операции, при условии адекватного хирургического гемостаза, развивается адекватный физиологический гемостаз. Поэтому для предотвращения внутриcоcудистого тромбообразования, улучшения реологических свойств крови и органного кровообращения по предлагаемому способу проводят раннюю, через 4 ч после операции, гепаринизацию, предварительно оценив состояние свертывающей системы крови. Стартовая доза гепарина 100 ЕД/кг массы является среднетерапевтической для состояния гиперкоагуляции.

Авторами заявляемого способа установлено, что при общем времени свертывания цельной крови не более 10 мин, концентрации фибриногена 3,5 г/л, тромбиновом времени 18 с и протромбиновом индексе 65%, в системе микроциркуляции печени не происходит тромбообразования, что подтверждено томографическими исследованиями печени в раннем послеоперационном периоде.

Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 В 17/00, А 61 М 5/00, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень профилактики и лечения печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, не выявили идентичных способов. Таким образом, предлагаемый способ восполнения кровопотери является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно снижение послеоперационной летальности за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена, восстановления кислородтранспортной функции эритроцитов и улучшения реологических свойств крови.

Предлагаемый способ профилактики печеночной недостаточности после гемигепатэктомий может быть широко применен в практическом здравоохранении, так как не требует исключительных средств для использования.

Сущность предлагаемого способа профилактики острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий заключается в следующем.

Первоначально оценивают исходное состояние пациента на основании измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульса, центрального венозного давления, биохимических и коагулологических показателей крови. Затем производят расчет коллоидно-онкотического и среднего капиллярного давления крови и по разнице между ними оценивают эффективность транскапиллярного обмена. Инфузионную терапию на операционном столе начинают с введения 5% раствора глюкозы. Объем кровопотери оценивают объемно-весовым способом. Адекватность восполнения кровопотери контролируют измерением артериального давления, пульса, которые удерживают в пределах исходных величин, центрального венозного давления, величину которого поддерживают не более 60 мм вод. ст., наличие диуреза - не ниже 30 мл в час и по индексу Алговера (соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению), который поддерживают в пределах нормы - 0,6-0,75.

1. При потере 15% объема циркулирующей крови (ОЦК), что соответствует индексу Алговера 0,8, используют 60% раствор глюкозы и 50% свежезамороженную плазму от объема потерянной крови.

2. При потере 30% ОЦК, что соответствует индексу 1, больному вводят 24% раствор глюкозы, 75% свежезамороженную плазму и раствор альбумина, 26% эритроцитарной массы от объема потерянной крови, раствор преднизолона в дозе 10 мг/кг массы.

3. При потере 40% и более ОЦК, что соответствует индексу 1,2, используют 24% раствор глюкозы, 75% свежезамороженную плазму, раствор альбумина, 35% эритроцитарной массы от объема потерянной крови, раствор преднизолона в дозе 15 мг/кг массы.

После окончания операции больного переводят в палату интенсивной терапии и реанимации, где выполняют следующее: 1. Продленную, не менее 16 ч, ИВЛ с рентгенологическим контролем состояния системы микроциркуляции легких.

2. Оценивают клинико-биохимические и коагулологические показатели крови.

3. Оценивают транскапиллярный обмен.

4. С учетом КОД и волемических коэффициентов назначают белковые препараты в необходимых дозировках.

5. Назначают реологические препараты.

6. Вводят глюкокортикоиды в дозе 10 мг/кг массы в сутки в течение 3 суток.

7. Используют прямые ингибиторы протеаз в перерасчете на контрикал в дозе 1500 ЕД/кг массы в сутки.

8. Через 4 ч после окончания операции назначают гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы под контролем коагулограммы, при этом за нормальные величины, в пределах которых удерживают показатели крови, принимают: общее время свертывания цельной крови до 10 мин, уровень фибриногена - 3,5 г/л, тромбиновое время - 18 с, протромбиновый индекс - не ниже 65%. Длительность гепариновой терапии 4 суток.

9. Объем вводимой жидкости контролируют ЦВД=60 мм вод. ст., гематокритным числом не ниже 32% и почасовым диурезом не менее 30 мл в час.

10. Объем инфузионной терапии до суточных потребностей (50 мл/кг массы в сутки) плюс патологические потери восполняют введением 5% раствора глюкозы, которую используют и как энергетический субстрат, и как ингибитор свободных жирных кислот, являющихся маркерами стрессовых реакций, а также факторами повреждения.

Необходимо отметить, что при осуществлении заявляемого способа со вторых суток послеоперационного периода у пациентов самостоятельно, без дополнительной химической стимуляции, восстанавливается перистальтика кишечника и их переводят на энтеральное питание со значительным сокращением объема инфузионной терапии. Среднее время пребывания больных в палате интенсивной терапии и реанимации составляет 3 суток.

Предложенный способ поясняется клиническим примером.

Больная М., 19 лет, вес 56 кг, история болезни 16932.

ДЗ: Гепатоцеллюлярный рак правой доли печени.

Объем операции: Торакофренолапаротомия, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия. Продолжительность операции 3 ч 40 мин, объем кровопотери в операционной 2700 мл. Диурез на операционном столе составил 300 мл.

Исходные показатели:
Артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст.

Пульс (PS), частота сердечных сокращений (ЧСС) - 78 ударов в минуту.

Индекс Алговера - 0,64.

Центральное венозное давление (ЦВД) - 60 мм вод.ст.

Гемоглобин (Нв) - 104 г/л.

Гематокритное число (Ht) - 0,38.

Количество эритроцитов - 3,4•10.

Общий белок - 62 г/л.

Показатели коагулограммы в пределах нормы, время свертывания цельной крови - 3 мин 40 с.

Исходные расчетные показатели:
СКД=18,6 мм рт.ст.

КОД=24,0 мм рт.ст.

Градиент КОД/СКД=6,6 мм рт.ст.

Программа восполнения кровопотери на операционном столе:
Эритроцитарная масса - 900 мл. Волемический коэффициент (ВК) 0,8.

Свежезамороженная плазма - 1200 мл, ВК-0,86
10% раствор альбумина - 1000 мл, ВК-1,47
4% раствор гидрокарбоната натрия - 100 мл, 5% раствор глюкозы - 1200 мл, ВК-0,3.

Расчет необходимого количества инфузионной терапии:
Объем кровопотери - 2700 мл, при Ht - 0,38 состоит из:
- объема эритроцитов - 1026 мл,
- объема плазмы - 1674 мл.

Суточные потребности на 56 кг массы составили 2800 мл (56 кг•50 мл/кг массы в сутки).

С 6 ч утра до окончания операции (1/3 суток) естественные потребности составили 930 мл (2800:3).

Гидробаланс составил:
Введено на операционном столе - 4400 мл, в том числе:
- 930 мл суточные потребности к окончанию операции,
- 300 мл диурез на операционном столе,
- 300 мл потери на искуственную вентиляцию легких,
- 200 мл потери на перспирацию,
- 2700 мл кровопотеря на операционном столе.

Гемодинамика весь период операции стабильная, диурез адекватен.

Показатели при поступлении в ПИТиР:
АД=120/80 мм рт.ст.

PS=ЧСС=86 сокращений в минуту
Индекс Алговера=0,7
ЦВД=50 мм вод.ст.

Общий белок = 56 г/л
СКД=18,8 мм рт.ст.

КОД=21,3 мм рт.ст.

Градиент КОД/СКД=2,5 мм рт.ст.

Эритроциты=3•10
Нв=98 г/л
Время свертывания цельной крови = 3 мин 10 с.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОЙ В ПИТиР приведены в табл. 1
ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ПИТиР приведен в табл. 2.

Продолжительность ИВЛ составила 16 ч. Перистальтика восстановилась самостоятельно в первые сутки пребывания пациентки в ПИТиР, после экстубации больная получала энтерально жидкость и пищу. Рентгенологических признаков патологии легких на 1, 3 и 15 сутки пребывания в клинике не выявлено. При томографическом исследовании печени методом усиления, выполненном на 3 сутки послеоперационного периода, установлено, что клиренсные функции гепатоцитов зон оперативного вмешательства и здоровой ткани печени идентичны, о чем свидетельствует полное совпадение графиков этих зон как во времени, так и по денсинтометрической плотности.

Выписана из хирургического отделения на 19 сутки в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый cпособ профилактики печеночной недостаточности после гемигепатэктомии использован у 40 больных в возрасте от 19 до 68 лет. Указанным больным были выполнены гемигепатэктомии по поводу: онкологических процессов печени - 24, эхинококковых киcт - 5, гемангиомы печени - 8 и рак желудка с прорастанием в печень - 3 случая. Умерло 2 больных в результате: 1 - разлитой фибринозно-гнойный перитонит, несостоятельность пищеводно-кишечного анастамоза и 1 - от пневмонии. Летальность составила 5%, в то время как в группе клинического сравнения (18 больных), у которых использованы традиционные принципы лечения, этот показатель составил 33,3% (6 человек), а причинами летальности были: 4 случая печеночной недостаточности с постгеморрагической анемией, 1 - печеночная недостаточность с тромбоэмболией легочной артерии, 1 - разлитой фибринозно-гнойный перитонит с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастамоза.

Таким образом, предлагаемый способ профилактики печеночной недостаточности после гемигепатэктомии, основанный на соблюдении принципов нормализации транскапиллярного обмена, использовании инфузионных сред с учетом их волемических коэффициентов и ранней послеоперационной гепаринизации, надежно предупреждают развитие печеночной недостаточности после гемигепатэктомии и позволяет снизить послеоперационную летальность за счет восстановления эффективного транскапиллярного обмена и улучшения реологических свойств крови, тем самым значительно улучшить результаты лечения.

Источники информации
1. Подымова С.П. Болезни печени //М., 1984. - с. 313-326.

2. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиологов//М., 1984, с. 386-390.

3. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии //М., 1979, с. 161-179.

4. Веронский Г. И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени //Новосибирск, 1983, с. 119-127.

5. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные операции на печени и желчных путях //М., 1987, с.334.

6. Братусь В. Д. и соавт. Интенсивная терапия в неотложной хирургии //Киев, "Здоровья", 1989, с.16-17.

7. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Коллоидно-осмотическое давление и осмолярность инфузионных сред //Анестезиология и реаниматология - 1993.- N 2, - с.17-19.

8. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере //Киев, "Здоровья", 1990, с.8-126.

9. Фермилен Ж., Ферстрате М. Гемостаз //М., 1984, с.8-38.

Формула изобретения

1. Способ профилактики острой печеночной недостаточности после гемигепатэктомий, включающий измерение показателей гемодинамики, свертывающей системы крови, биохимические исследования крови и введение лекарственных препаратов, отличающийся тем, что дополнительно определяют коллоидно-онкотическое, среднекапиллярное и центральное венозное давление крови и введением лекарственных препаратов удерживают разность абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0, центральное венозное давление - на уровне не более 50 мм вод. ст. , затем через 4 ч после операции больному вводят внутривенно гепарин в стартовой дозе 100 ЕД/кг массы, в последующем дозу вводимого гепарина определяют по показателям коагулограммы, поддерживая общее время свертывания цельной крови на уровне не более 10 мин, концентрацию фибриногена на уровне 3,5 г/л, тромбиновое время на уровне 18 сек, протромбиновый индекс - не ниже 65% и концентрацию общего белка не менее 56 г/л, при этом определяют количество вводимых больному инфузионных растворов, учитывая их волемические коэффициенты, а именно: эритроцитарная масса, имеющая волемический коэффициент 0,8, свежезамороженная плазма - 0,86, раствор альбумина 10%-1,47, раствор глюкозы 5%-0,3.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при кровопотере свыше 1,5 л проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 ч.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2