Способ тонкокишечной эзофагопластики

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. Осуществляют мобилизацию тонкой кишки путем ее перевязывания и пересечения 2-3 радиарных пар сосудов. Помещают ее под кожу предгрудинно. Соединяют трансплантат с пищеводом. За 2 часа до операции под кожу живота вводят 0,02 г клексана. За час до операции внутримышечно вводят 0,5 г канамицина. Во время операции до начала мобилизации тонкой кишки вводят 0,1 г мексидола и 400 мл перфторана внутривенно. В просвет предполагаемого тонкокишечного эзофаготрансплантата вводят 100-120 мл 10% раствора глюкозы. В брыжейку этого же отдела кишки вводят 0,02 г клексана в 40 мл 0,5% раствора новокаина. На следующие сутки после операции внутривенно вводят 200 мл перфторана однократно. Первые трое суток после операции внутривенно вводят по 0,1 г мексидола 3 раза в сутки. В течение четырех суток под кожу живота ежедневно вводят по 0,02 г клексана. Канамицин вводят внутримышечно в течение пяти дней по 0,5 г в сутки. Способ улучшает жизнеспособность тонкокишечного эзофаготрансплантата, уменьшает количество послеоперационных осложнений, сокращает сроки лечения.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, касается способов тонкокишечной эзофагопластики.

Известные способы тонкокишечной эзофагопластики заключаются в мобилизации начального отдела тонкой кишки путем перевязывания и пересечения 2-3 пар радиарных сосудов при достаточности кровоснабжения и в последующем соединении трансплантата с пищеводом на шее [2, 3, 4, 5]. Однако данные способы недостаточно эффективны в связи с частым развитием частичного или полного некроза трансплантата (до 8,2-18%) или свищей пищеводно-кишечного анастомоза на шее (до 10-50%).

Наиболее близким (прототипом) является способ тонкокишечной эзофагопластики путем мобилизации начального отдела тонкой кишки перевязыванием и пересечением 2-3 пар радиарных сосудов, помещением его под кожу предгрудинно с умеренным натяжением, дополненный введением во время операции в брыжейку мобилизуемой тонкой кишки новокаин-гепариновой смеси и проведением после операции инфузионной дезагрегационной терапии, включающей введение реополиглюкина 15 мл на кг веса тела, альбумина 10 мл на кг веса тела, никотиновой кислоты и курантила и последующем соединении трансплантата с пищеводом [1]. Однако данный способ также имеет ряд недостатков: он недостаточно эффективен и небезопасен - возможно возникновение гематомы брыжейки тонкой кишки после введения гепарин-новокаиновой смеси, отмечено образование свища пищеводно-кишечного анастомоза на шее. Антикоагуляционный эффект гепарина продолжается около 4 часов, что является недостаточным при данном виде операции, не проводится профилактика гипоксического повреждения мобилизуемой тонкой кишки, воздействие на реологические свойства крови проводится только после операции и недостаточно эффективными препаратами.

Задачей, решаемой данным изобретением, является улучшение жизнеспособности тонкокишечного эзофаготрансплантата путем улучшения кровоснабжения, профилактики гипоксического повреждения, локальных гемокоагуляционных и гемореологических расстройств, что приведет к уменьшению количества послеоперационных осложнений в виде некрозов трансплантата и пищеводно-кишечных свищей, сокращению сроков лечения и улучшению качества жизни пациентов.

Поставленная задача достигается способом тонкокишечной эзофагопластики, заключающейся в мобилизации начального отдела тонкой кишки путем перевязывания и пересечения 2-3 радиарных пар сосудов, помещении его под кожу предгрудинно с умеренным натяжением и введении лечебных препаратов до, во время и после операции: за 2 часа до операции под кожу живота 0,02 г клексана, за 1 час до операции внутримышечно 0,5 г канамицина; во время операции до начала мобилизации тонкой кишки внутривенно 0,1 г мексидола и 400 мл перфторана, а в просвет предполагаемого тонкокишечного эзофаготрансплантата 100-120 мл 10% раствора глюкозы с последующим введением в брыжейку этого же отдела кишки 0,02 г клексана, растворенных в 40 мл 0,5% раствора новокаина; на следующие сутки после операции вводят однократно перфторан 200 мл внутривенно, первые трое суток после операции вводят по 0,1 г мексидола внутривенно 3 раза в сутки, после операции в течение 4 суток клексан в дозе 0,02 г ежедневно под кожу живота, канамицин в течение 5 дней внутримышечно по 0,5 г 3 раза в сутки и производят последующее соединение трансплантата с пищеводом.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что за 2 часа до операции под кожу живота вводят 0,02 г клексана, за 1 час до операции внутримышечно вводят 0,5 г канамицина, во время операции до начала мобилизации тонкой кишки внутривенно вводят 0,1 г мексидола и 400 мл перфторана, а в просвет предполагаемого тонкокишечного эзофаготрансплантата вводят 100-120 мл 10% раствора глюкозы с последующим введением в брыжейку этого же отдела кишки 0,02 г клексана, растворенных в 40 мл 0,5% раствора новокаина, на следующие сутки после операции вводят перфторан 200 мл однократно внутривенно, первые трое суток после операции вводят по 0,1 г мексидола внутривенно 3 раза в сутки, в течение 4 суток клексан в дозе 0,02 г ежедневно под кожу живота, в течение 5 дней канамицин вводят внутримышечно по 0,5 г 3 раза в сутки.

Данные отличительные признаки не найдены авторами в научно-медицинской и патентной литературе, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники.

Данный способ апробирован в эксперименте на 10 беспородных собаках и внедрен в клинике общей хирургии СГМУ.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Больному за 2 часа до операции под кожу живота вводят 0,02 г клексана, за 1 час до операции внутримышечно вводят 0,5 г канамицина, во время операции до начала мобилизации тонкой кишки для эзофагопластики внутривенно вводят 0,1 г мексидола, а затем внутривенно вводят 400 мл перфторана. Перед началом выделения тонкой кишки в просвет предполагаемого тонкокишечного эзофаготрансплантата вводят 100-120 мл 10% раствора глюкозы, сразу же после этого в брыжейку этого отдела кишки вводят 0,02 г клексана, растворенных в 40 мл 0,5% раствора новокаина. В процессе мобилизации тонкокишечного эзофаготрансплантата перевязывают и пересекают 2-3 радиарных пары сосудов в зависимости от выраженности аркадных сосудов, определяющих в последующем кровоснабжение и жизнеспособность этого участка тонкой кишки. Тонкокишечный эзофаготрансплантат помещают под кожу предгрудинно с умеренным натяжением. В послеоперационном периоде продолжают введение препаратов: на следующие сутки после операции однократно перфторан 200 мл внутривенно, первые трое суток после операции вводят по 0,1 г мексидола внутривенно 3 раза в сутки, клексан в дозе 0,02 г ежедневно под кожу живота в течение 4 суток. Канамицин вводят внутримышечно по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. Если длина трансплантата достаточна для соединения на шее, то через 7-10 суток после первой операции производят соединение тонкокишечного эзофаготрансплантата с пищеводом на шее.

Пример конкретного выполнения способа: Больному Ю. 30 лет по поводу послеожоговой стриктуры пищевода и антрального отдела желудка, кахексии 3 степени 10 марта 2001 г наложена гастростома и задний гастроэнтероанастомоз. После периода реабилитации и предоперационной подготовки в октябре 2001 г. выполнен первый этап эзофагопластики - за 2 часа до операции под кожу живота введено 0,02 г клексана, за 1 час до операции внутримышечно введено 0,5 г канамицина, во время операции (до начала мобилизации тонкой кишки для эзофагопластики) внутривенно введено 0,1 г мексидола, в последующем внутривенно введено 400 мл перфторана. При ревизии обнаружено, что первая, вторая и третья пары радиальных сосудов имеют достаточный диаметр, четвертая пара сосудов значительно меньшего диаметра, аркадные сосуды между третьей и четвертой радиарной парами сосудов также слабо выражены. В связи с этим решено мобилизовать тонкокишечный трансплантат с пересечением первой и второй пар радиарных сосудов. Перед началом выделения тонкой кишки в просвет предполагаемого тонкокишечного эзофаготрансплантата введено 100 мл 10% раствора глюкозы, сразу же после этого в брыжейку этого отдела кишки введено 0,02 г клексана, растворенных в 40 мл 0,5% раствора новокаина. В процессе мобилизации тонкокишечного эзофаготрансплантата перевязаны и пересечены 2 первые пары радиарных сосудов. Измерена длина трансплантата - около 30 см. Проксимальный участок кишки оказался изогнут под углом к брыжейке, что укорачивало его, в связи с чем произведена резекция проксимальных 2 см трансплантата, которые отправлены на гистологию. При резекции обнаружена хорошая кровоснабжаемость проксимальной части трансплантата, кровь имеет обычный ярко-алый цвет, весь трансплантат выглядит как обычная интактная кишка. Тонкокишечный эзофаготрансплантат помещен под кожу предгрудинно с умеренным натяжением. В послеоперационном периоде продолжено введение препаратов: первые трое суток после операции 0,1 г мексидола внутривенно 3 раза в сутки, перфторан 200 мл внутривенно на следующие сутки после операции, клексан в дозе 0,02 г ежедневно под кожу живота в течение 4 суток. Канамицин вводили внутримышечно по 0,5 г 3 раза в сутки в течение первых 5 дней. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписался в удовлетворительном состоянии через 2 недели после операции. Через два месяца выполнен второй этап тонкокишечной пластики пищевода - тонкокишечный трансплантат выделен из предгрудинного ложа, помещен загрудинно, причем за прошедшие два месяца он удлинился и стал достаточным для наложения пищеводно-кишечного соустья на шее, что и было сделано. Через 5 дней закрыта гастростома. Больной выписался из клиники в удовлетворительном состоянии через 12 дней после операции.

Именно данная схема применения препаратов, исследованная экспериментально и апробированная клинически, позволила добиться хороших результатов при тонкокишечной эзофагопластике. Применение предложенных препаратов для данной цели патогенетически обусловлено, а именно: введение клексана в профилактической дозе 0,02 г за 2 часа до операции предотвращает риск развития тромбообразования и поддерживает пониженный уровень агрегации тромбоцитов в крови пациента в течение 18-24 часов. Для профилактики локальных расстройств гемокоагуляции в мобилизуемом тонкокишечном трансплантате применена новокаин-клексановая блокада брыжейка кишки (новокаин 0,5% - 40 мл, клексан 0,02 г) - такая доза клексана достаточна для предотвращения микротромбообразования и в то же время не вызывает кровотечений. Применение клексана по 0,02 г в течение 4 суток после операции предотвращает тромбообразование в трансплантате в послеоперационном периоде. Введение канамицина 0,5 г за 1 час до операции и по 3 раза в течение 4-5 суток предотвращает развитие гнойных осложнений со стороны мобилизуемого трансплантата. Введение 400 мл перфторана сразу после начала операции и 200 мл на следующие сутки после операции значительно улучшает реологические свойства крови, повышает оксигенацию тканей и, как следствие этого, предотвращает микротромбообразование, сладж-синдром и кислородное голодание в мобилизуемой тонкой кишке. Применение мексидола по 0,1 г внутривенно до начала мобилизации тонкокишечного трансплантата и через равные промежутки времени по 3 раза в течение 3 суток уменьшает гипоксическое повреждение мобилизуемой тонкой кишки за счет активизации митохондрий, усиления антиоксидантной системы и улучшения энергетического обмена в клетках. Введение 100-120 мл 10% глюкозы предотвращает ишемическое повреждение эпителия мобилизуемой тонкой кишки и за счет этого повышает жизнеспособность тонкокишечного трансплантата. Таким образом, предложенная схема применения препаратов является оптимальной и патогенетически обоснованной для улучшения жизнеспособности тонкокишечного трансплантата при пластике пищевода, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений в виде некрозов трансплантата и пищеводно-кишечных свищей, дает возможность в некоторых случаях выполнить законченную эзофагопластику одномоментно, способствует сокращению сроков лечения и улучшает качество жизни пациентов.

Данный способ достаточно прост в применении, не требует использования специальной аппаратуры, легко переносится больными, может быть рекомендован к применению в любой хирургической клинике.

Источники информации 1. Белоусов Е. В. Профилактика локальных расстройств кровообращения в трансплантате при тонкокишечной эзофагопластике. Дисс. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Томск. - 1989 г.

2. Вицын Б.А., Чагин Г.Н. лечение больных с рубцовым стенозом пищевода и желудка после химического ожога. В кн.: Хирургия пищевода. - Тез. Всесоюзн. конф. по хирургии пищевода. - М., 1983. - С. 53-55.

3. Масюкова Е.М., Тун В.Г. пластика пищевода при раке. В кн.: Реконструктивная и восстановительная хирургия пищевода. Иркутск, 1985. - С. 27-30.

4. Рогачева B.C. Рак пищевода и его хирургическое лечение. - М.: Медицина, 1968. - 327 с.

5. Русанов А.А. Рак пищевода. - Л.: Медицина, 1974. 248 с.

Формула изобретения

Способ тонкокишечной эзофагопластики, заключающийся в мобилизации тонкой кишки путем перевязывания и пересечения 2-3 пар радиарных сосудов, помещении ее под кожу предгрудинно с умеренным натяжением, введении лечебных препаратов во время и после операции и последующем соединении трансплантата с пищеводом, отличающийся тем, что вводят за 2 ч до операции под кожу живота 0,02 г клексана, за 1 ч до операции - внутримышечно 0,5 г канамицина, во время операции до начала мобилизации тонкой кишки - внутривенно 0,1 г мексидола и 400 мл перфторана, а в просвет предполагаемого тонкокишечного эзофаготрансплантата - 100-200 мл 10%-ный раствор глюкозы с последующим введением в брыжейку этого же отдела кишки 0,02 г клексана, растворенных в 40 мл 0,5%-ного раствора новокаина; на следующие сутки после операции вводят однократно внутривенно 200 мл перфторана, первые трое суток после операции - по 0,1 г мексидола внутривенно 3 раза в сутки, в течение 4 суток клексан в дозе 0,02 г ежедневно под кожу живота и в течение 5 дней канамицин внутримышечно по 0,5 г 3 раза в сутки.