Способ прогнозирования риска развития и течения кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом

 

Изобретение относится к области медицины. Сущностью изобретения является то, что в сыворотке крови больных лептоспирозом определяют содержание кардиального тропонина-Т и при достоверно превышающих норму (р<0,05) его значениях прогнозируют риск развития внезапной слабости сердца в остром периоде болезни, а у лиц, перенесших это заболевание, - формирование хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ХЗССС). По показателям кардиогемодинамики (ударный объем крови, минутный объем крови, систолический индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, удельное периферическое сопротивление сосудов), существенно отличающимся от нормы, прогнозируют развитие шока. Способ позволяет своевременно прогнозировать и рационально купировать (восстанавливать) снижающуюся работу сердца, предупреждать шок и другие кардиоваскулярные осложнения. 1 ил., 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к прогнозированию риска развития и течения нередко встречающихся кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом как в остром, так и в реконвалесцентном периоде болезни.

Известен способ диагностики кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом, основанный на данных клинического и ЭКГ-исследований [Дранкин Д. И. , Годлевская М.В. Лептоспироз. - Саратов.-1988, - 272с.; Пупкевич-Диамант Я. С. с соавт. Электрокардиографические изменения при лептоспирозе //Клинич. медицина. - 1990.- 3, - С. 82-86 и др].

Вместе с тем прогнозировать возникновение, течение и исходы кардиоваскулярных нарушений только лишь с помощью диагностики нельзя. Основная причина этого состоит в том, что к настоящему времени механизм развития дисфункции сердечно-сосудистой системы при лептоспирозной инфекции практически не изучен. Кроме того, типичная клиническая симптоматика лептоспироза в силу своей исключительности как бы "ослепляет" кардиоваскулярные нарушения и "уводит" врача в сторону оказания неотложной помощи по купированию четко выраженной острой почечной и острой почечно-печеночной недостаточности. При этом имеющая место кардиоваскулярная патология воспринимается как обычная, то есть не отличающаяся от аналогичной при других инфекционных заболеваниях.

Появление у больных лептоспирозом в разгаре болезни таких клинических признаков, как тахикардия, цианоз и акроцианоз, одышка, глухость и аритмия сердечных тонов, артериальная гипотония, низкий вольтаж на ЭКГ, смещение интервала ST от изолинии, инверсия зубца Т, расширение комплекса QRST и т.п. , как правило, расценивают, как проявление инфекционно-токсического шока.

В то же время эти симптомы появляются у больных не в первые дни, когда особенно выражены лихорадка, интоксикация, головные и мышечные боли, а спустя 6-10 дней от начала болезни, когда нормализовалась температура и появились признаки острой почечной и острой почечно-печеночной недостаточности (ОПН, ОППН). В сущности, отмеченные кардиоваскулярные нарушения развиваются на фоне эндотоксикоза, не являющемся ни синонимом, ни анологией, ни клинико-патогенетической моделью ИТШ [Weil М.N. Shubin Н. Diagnosis and treatment of Shok /The Wilkins Co.- Baltimore.-1967. - 354 p.].

Это означает, что имеющая место проблема практически не изучена. Не изучены также природа и механизмы развития кардиоваскулярных нарушений у лиц молодого возраста с благополучным кардиальным анамнезом, которые переболели лептоспирозом. Диагностируемые у них миокардиты, миокардиодистрофии, ИБС, артериальная гипертония отличаются не только значительной частотой, но и неблагоприятными исходами [Мельник Г. В., Леонова Т.С. Остаточные явления перенесенного лептоспироза МРЖ. - 1989.-8.-р.3].

Источников информации, раскрывающих прогнозирование риска развития и течения кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом, известной заявителям, в литературе не обнаружено.

В клинической практике также подобного прототипа ни при одной инфекции не существует.

Задачи изобретения: снижение летальности от лептоспироза в остром периоде болезни и профилактика хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ХЗССС) у лиц, перенесших эту инфекцию, путем раннего распознавания характера кардиоваскулярных поражений и прогноза их течения.

Технической сущностью изобретения является то, что наблюдаемые у больных лептоспирозом кардиоваскулярные нарушения, миалгии, ОПН и ОППН патогенетически связаны и взаимообусловлены. Эти симптомокомплексы являются следствием повреждения лептоспирами и их токсинами мышечной ткани. Об этом свидетельствует проникновение в кроветок не свойственного для крови мышечного белка - миоглобина. Отсутствие его в моче больных указывает на то, что он не может преодолеть почечный фильтр, создавая таким образом феномен краш-синдрома в виде ОПН [Мельник Г.В. с соавт. Значение миоглобина в патогенезе лептоспироза //Терапевт, архив. - 1997.- 4. - с. 69-72; Мельник Г.В. с соавт. Поражение печени при лептоспирозе Кубан. Науч.-мед. вестник. - 1999. - 7. - c. 87-90; Мельник Г.В. с соавт. Новое в патогенезе лептоспироза. Акт. Проблемы инфекционной патологии. - Казань. - 2000. - с. 138-140.] В приведенном патогенетическом комплексе лептоспироза кардиоваскулярные нарушения являются закономерным звеном, наличие которого связано с миолизом кардиомиоцитов.

Для доказательства истинности кардиомиолиза при лептоспирозе наличия миоглобулинемии, как нам представляется, недостаточно. И хотя по содержанию сывороточного миоглобина можно судить о степени повреждения миокарда [Староверов И. И. с соавт. Сывороточный миоглобин при остром инфаркте миокарда //Терапевт. архив. - 1980.-т.52- 12 - с. 22-25], тем не менее, сочли необходимым провести специальные исследования.

Технической новизной изобретения является: Определение в сыворотке крови больных лептоспирозом на 1-й неделе болезни (начало заболевания), на 2-й неделе (разгар болезни) и с 3-й недели (период реконвалесценции) уровня кардиального тропонина-Т - маркера некроза сердечной мышцы и одновременное определение показателей центральной и периферической гемодинамики и при условии превышения содержания уровня кардиального тропонина-Т относительно нормы и наличия гиподинамического типа гемодинамики выявляют риск развития кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом.

Способ определения кардиального тропонина-Т осущесвляют следущим образом: Из локтевой вены больного лептоспирозом берут в стерильных условиях 3-4 мл крови и через 1-1,5 часа отстаивания отбирают надосадочную жидкость (сыворотку) градуированной пипеткой и исследуют путем иммуноферментного анализа (ИФА). В его основе лежит ипользование сорбированного на твердую фазу (плашку, гранулы) известного компонента (антитело или антиген).

В данном изобретении на твердую фазу взято антитело, то есть кардиальный тропонин-Т. Другие составные части реакции, включая исследуемые сыворотки, добавляют последовательно в жидком растворимом виде [Van Weeman В.К., Schunrs A. H. Jmmunoassay usinq antiqen - enzyme conjuqates FEBS //Letters. - 1971. - v.l5.- p.232-240; Enqvall E., Penman P. Enzyme-Linked immunoqlobulin //G. Immynochemistry. -1971. -v. 8. -p. 871-874.].

Решая задачу, выявляют у больных лептоспирозом как с желтушной, так и с безжелтушной формой болезни, независимо от ее тяжести течения, высокие концентрации кардиального тропонина-Т, существенно превышающие норму (табл. 1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при лептоспирозе в миокарде имеют место некрозы кардиомиоцитов, обусловленные лептоспирозным кардиомиолизом.

Пример: Больной А. , 61 г., госпитализирован в ИБ г. Краснодара на 3-й день болезни в тяжелом состоянии. На основании клинико-эпидемиологических, гематологических и биохимических результатов исследования больному выставлен диагноз: Лептоспироз. Безжелтушная форма. Осложнение: ИТШ-lcm-2cm. Течение болезни типично.

В периферической крови в момент госпитализации имели место лейкоцитоз (10,5•l0⁹/л) со сдвигом лейкоформулы влево (п-л 40%), ускоренная СОЭ (18 мм/час), тромбоцитопения (10,5•10⁹/л). Красная кровь без особенностей (Эр. 4,4•10¹²/л, Hb - 143 г/л, ЦП - 0,9).

В урограмме без существенных изменений. Общий билирубин 13,8 ммоль/л, прямой - 0; АлАТ - 0,5 ммоль/л, протромбиновый индекс - 56%.

Диагноз лептоспироза подтвержден серологически (в РМАЛ обнаружены антитела к L. Icterohaemoragiae в титре 1:400).

Основными жалобами больного в момент госпитализации были озноб, миалгии, резкая слабость и одышка. Температура - 37,2^oС.

Объективно: больной заторможен, адинамичен, с трудом ориентирован во времени и пространстве. Кожные покровы синюшны, бледны. Пульс 140 в 1 мин, мягкий, аритмичный. Тоны сердца глухие, аритмичны, левая граница расширена на 0,5 см. АД 80/40 мм рт.ст.

Содержание кардиального тропонина-Т в сыворотке крови на 4-й день болезни 0,15 мкг/л (норма - 0,01 мкг/л).

После активной базисной терапии и противошоковых мероприятий на 10-й день болезни признаки лептоспироза купированы, больной выведен из шока, однако появились жалобы на боли в сердце, продолжалась одышка при незначительном физическом напряжении (вставание с постели, оправление физиологических потребностей), на ЭКГ появились предсердно-желудочковые экстрасистолы, вольтаж снижен (0,7 мм), интервал ST в 1-м отведении и левых грудных отведениях ниже изолинии, переходная граница V3-V4.

На 21-й день стационарного лечения больной выписан с улучшением. Учитывая, однако, имеющий место высокий уровень кардиального тропонина-Т в сыворотке крови, больному было рекомендовано целенаправленное лечение в условиях поликлиники с целью устранения последствий лептоспирозного кардиомиолиза.

Необходимо подчеркнуть, что некрозы в миокарде с последующим их абсцедированием нами были обнаружены и на аутопсии у умершего от лептоспироза больного Ж., 35 лет (см. чертеж).

Это означает, что без целенаправленного и адекватного лечения закономерно развивающихся некротических повреждений миокарда, которые нами впервые выявлены, есть угроза развития кардиогенного шока. Не исключается также шок смешанного генеза, то есть кардиогенный и ИТШ. Исследованные нами с помощью ТГР показатели кардиогемодинамики (табл.2) подтверждают это положение.

При существенном повышении концентрации кардиального тропонина-Т в крови больных лептоспирозом по сравнению с нормой (табл. 1) в первые дни болезни, прогнозировали риск развития некрозов в миокарде с последующей внезапной сердечной слабостью. Продолжающиеся в динамике болезни высокие концентрации в крови кардиального тропонипа-Т прогнозируют риск развития ХЗССС после перенесенного лептоспироза.

По показателям кардиогемодинамики, достоверно отличающимся от нормы, оценивали работу сердца и степень выраженности слабости сердечной мышцы. Это являлось также прогнозом развития шока и неблагоприятного исхода лептоспироза.

Таким образом, определение кардиального тропонина-Т дало возможность впервые раскрыть причину кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом, в основе развития которой лежит специфический лептоспирозный кардиомиолиз, и на этой основе прогнозировать риск развития внезапной сердечной слабости в остром периоде болезни, а у лиц, перенесших это заболевание, - формирование Х3ССС.

Формула изобретения

Способ прогнозирования риска развития и течения кардиоваскулярных нарушений у больных лептоспирозом, включающий раннюю диагностику лептоспироза, отличающийся тем, что в сыворотке крови определяют содержание кардиального тропонина - Т и при его значениях, достоверно превышающих норму (р<0,05), прогнозируют риск развития внезапной слабости сердца в остром периоде болезни, а у лиц, перенесших это заболевание, - формирование хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ХЗССС).

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3