Способ хирургического лечения полного выпадения матки и стенок влагалища

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении полного выпадения матки и стенок влагалища. Выполняют циркулярный разрез слизистой влагалища. Вскрывают передний и задний своды влагалища. Выводят дно матки из отверстия в переднем своде. Накладывают зажимы на крестцово-маточные, кардинальные, широкие, круглые связки, собственные связки яичников, маточные отделы труб. Отсекают и удаляют матку. При этом зажимы накладывают по одному справа и слева на весь связочный аппарат матки. Производят формирование купола влагалища по Макколлу. Прошивают фиксированные в зажимах ткани. Свободные концы лигатур перекрещивают между собой и завязывают. Снимают оба зажима и фиксируют ткани в единый связочный конгломерат. Выполняют переднюю и заднюю пластику влагалища. Способ позволяет уменьшить травматичность вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и предназначено для лечения полного выпадения матки и стенок влагалища у больных пожилого и старческого возраста.

Известно множество хирургических методов коррекции пролапса гениталий [1, 2] . Те хирургические школы, которые придавали основное значение в поддержании органов малого таза мышцам тазового дна, отдавали предпочтение таким операциям, как кольпоперинеолеваторопластика, передняя кольпоррафия в различных модификациях. Другие гинекологи видели ведущую роль развития пролапса гениталий в инверсии матки и считали, что при возвращении матки в нормальное положение за счет укорочения подвешивающих связок (круглые и широкие связки матки) будет достигнута необходимая хирургическая коррекция. К таким операциям относятся вентросуспензия по Долери-Джильяму, операция Бальди-Вебстера, ее модификация по Макколлу, операция Елкина (модификация операции Лангеса), укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Александеру-Адамсу и т.д. К подобным операциям относят и различные варианты вентрофиксации. Наибольшую известность получила вентрофиксация по Кохеру. Известны также способы гистеропексии по Маккенродту, Дюрссену. В случаях, когда первопричину пролапса видели в несостоятельности фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связках), применялись операции, направленные на укрепление именно фиксирующего аппарата. Необходимо упомянуть о Манчестерской операции, предложенной Donald из Манчестера и усовершенствованной Forthergil (1937). Данная операция проводится в различных модификациях и применяется многими хирургами и в наше время. В эту же группу операций относится разработанная в МОНИИАГ методика апоневротической вагинопексии. Это операция укрепления купола влагалища, культи шейки матки или матки апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружных косых мышц живота и проведенными к ним экстраперитонеально.

Наиболее радикальными, эффективными и часто выполняемыми операциям при полном выпадении матки и стенок влагалища у женщин пожилого и старческого возраста считаются срединная кольпоррафия и влагалищная экстирпация матки с передней и задней кольпоррафией в многочисленных модификациях.

В наши дни гистеропексия по Кохеру, а также по Маккенродту, Дюрссену в силу их неэффективности и большого числа рецидивов, обусловленных использованием в качестве фиксирующего материала заведомо несостоятельных тканей - круглых связок, имеют только исторический интерес. Отрицательным моментом укрепления купола влагалища апоневротическим лоскутом является лапаротомический доступ, стойкий болевой синдром после операции, возможность образования грыжи передней брюшной стенки, вертикализация влагалища (нефизиологическое направление его оси в сторону передней брюшной стенки), провоцирующее формирование энтероцеле в послеоперационном периоде. Манчестерская операция эффективна только при опущении матки и влагалища второй и третей степени, но не при полном их выпадении. Срединная кольпоррафия - простая и эффективная операция при полном выпадении матки и стенок влагалища, но является нефизиологичной, так как полностью исключает возможность половых отношений.

Наиболее близким аналогом разработанного авторами способа хирургического лечения полного выпадения матки и стенок влагалища является влагалищная гистерэктомия по Мейо. Техника операции, описанная Фриновским [3], заключается в следующем: первый момент - отслоение мочевого пузыря и отсечение стенок влагалища от шейки матки. Отступя на 2-2,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, иссекается клиновидный лоскут передней стенки влагалища и треугольный лоскут мочеполовой фасции (fasciae trigoni urogenitalis). Вскрывается брюшина в области переднего и заднего сводов. Матка выводится в отверстие брюшины переднего свода и переводится в резкую антефлексию. На круглые, широкие и крестцово-маточные связки накладывается по два зажима (навстречу друг другу) вдоль матки с той и другой стороны. Матка отсекается и удаляется. Связки, взятые в зажимы, сближаются между собой и сшиваются матрацным швом. Культи перитонизируют наложением второго непрерывного шва. Второй момент операции, наиболее ответственный, заключается в закреплении только что образованной из верхнего соединения связок поддержки для мочевого пузыря. Это достигается наложением узловатых швов, проводимых через всю толщу влагалищной стенки и через матрацные швы верхнего отрезка соединенных маточных связок; кольпоперинеоррафия обязательна для исправления оси и сужения тазового дна.

Основными недостатками этого метода являются: а) повышенная кровоточивость тканей в связи с выкраиванием клиновидного лоскута из слизистой влагалища в начале операции; б) технические неудобства при наложении четырех зажимов (по два с каждой стороны) на связочный аппарат матки и последующего их удаления; в) возможность выскальзывания тканей (артерии или вены) из самой концевой (дистальной) части зажима и риск последующего кровотечения, гематомы; г) высокий риск ранения кровеносных сосудов при наложении матрацного шва на связочный аппарат матки в связи с большим количеством вколов и выколов; д) недостаточная глубина влагалища, формируемая во время операции; е) риск развития энтероцеле в послеоперационном периоде.

В основу изобретения поставлена задача уменьшить травматичность операции и количество послеоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения больных с полным выпадением матки и стенок влагалища за счет использования недорогостоящих, технически несложных и надежных хирургических приемов.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения полного выпадения матки и стенок влагалища, включающем циркулярный разрез слизистой влагалища (отступя 2-3 см от наружного зева шейки матки), отслоение мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента, вскрытие переднего и заднего сводов влагалища, выведение дна матки из отверстия в переднем своде, наложение зажимов на крестцово-маточные, кардинальные, широкие, круглые связки, собственные связки яичников и маточные отделы труб, отсечение и удаление матки, прошивание и сшивание связок между собой с одновременной перитонизацией и последующей пластикой передней и задней стенок влагалища, зажимы Вертгейма накладывают по одному снизу вверх справа и слева от матки на весь связочный аппарат, включая маточные отделы труб, после отсечения матки производят дополнительное укрепление крестцово-маточных связок с формированием купола влагалища путем наложения шва по Макколлу, далее прошивание фиксированных в зажимах тканей выполняют одной длительно-рассасывающейся нитью, при этом, первый вкол и выкол производят слева направо в область крестцово-маточных связок с подхватыванием брюшины заднего свода влагалища, а затем справа налево в область собственных связок яичников с подхватыванием пузырно-маточной складки, после чего свободные концы лигатуры перекрещивают между собой и завязывают на противоположной стороне, одновременно снимая оба зажима и фиксируя ткани в единый связочный конгломерат, после чего выкраивают клиновидный лоскут слизистой передней стенки влагалища и выполняют переднюю, а затем и заднюю пластику влагалища.

В результате за счет того, что клиновидный лоскут из слизистой влагалища выкраивают в заключительной части операции уменьшается количество кровопотери. За счет упрощения техники проведения операции снижается риск ранения кровеносных сосудов при наложении шва на связочный аппарат матки, а также исключается возможность выскальзывания тканей (артерии или вены) из зажима и соответственно снижается риск последующего кровотечения. Исключается риск развития энтероцеле в послеоперационном периоде. Улучшается результат операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациентка лежит на спине в литотомической позиции, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. Шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами. При постоянном потягивании за пулевые щипцы производится циркулярный разрез слизистой влагалища, отступя 2-3 см от наружного зева шейки матки. Острым (ножницами) и тупым (тупфером или пальцем) путем производят отделение мочевого пузыря от передней поверхности матки. Ножницами вскрывают пузырно-маточная складку брюшины и в передний влагалищный свод вводится ретрактор. Ножницами производят заднюю кольпотомию и в задний влагалищный свод вводят ретрактор. Через переднее кольпотомное отверстие при помощи пулевых щипцов тело матки выводят наружу. Справа и слева от матки (на весь связочный аппарат матки, включая маточные отделы труб) снизу вверх накладывают по одному мощному зажиму Вертгейма. Матку отсекают скальпелем. Производят осмотр придатков и других органов малого таза. Викриловой или другой длительно-рассасывающейся нитью прошивают обе крестцово-маточные связки и заднюю стенку влагалища (кульдопластика по Макколлу). Зажимы Вертгейма сближаются между собой. Ткани, фиксированные в зажимах, прошивают одной прочной длительно-рассасывающейся нитью (викрил, полисорб, полигликолид, дексон или др. N 1-2) следующим образом. Первый вкол и выкол производят слева направо в проксимальном отделе зажимов, при этом подхватывают брюшину заднего влагалищного свода. Следующий вкол и выкол производят справа налево в дистальной части зажимов, при этом подхватывают пузырно-маточную складку. Свободные концы лигатуры перекрещивают между собой и завязывают на противоположной стороне, фиксируя в единый связочный конгломерат ткани, ранее захваченные зажимами. Зажимы снимаются одновременно и медленно при затягивании и завязывании концов лигатуры. Образованная культя, состоящая из фиксирующих и поддерживающих связок матки, маточных сосудов и маточных труб, дополнительно перевязывается длительно-рассасывающейся нитью. Производят выкраивание клиновидного лоскута слизистой передней стенки влагалища и кольпоррафию по обычной методике. После зашивания слизистой передней стенки влагалища затягивается шов по Макколлу и формируется купол влагалища. По обычной методике выполняется кольпоперинеолеваторопластика.

Предложенным выше способом прооперированны 75 человек, из них 53 - под спиномозговой и эпидуральной анестезией. При таком способе выполнения влагалищной гистерэктомии кровопотеря, как правило, не превышала 150 мл (обычно 50-100 мл), продолжительность операции составляла 30-60 мин (в среднем - 40 мин). Осложнений, связанных с кровотечением в послеоперационном периоде, не наблюдали. Пациентки выписывались домой на третьи-пятые сутки после операции. Отдаленные результаты (через два-три года) свидетельствуют о высокой эффективности и надежности предложенного способа хирургической коррекции полного выпадения матки и стенок влагалища. Случаев рецидива пролапса стенок влагалища за указанный период наблюдения не отмечено.

Ниже приводим несколько клинических наблюдений.

1. Больная Г. , 68 лет, N истории болезни 6822, поступила в эндоскопическое отделение Люберецкого родильного дома с диагнозом: несостоятельность мышц тазового дна. Полное выпадение матки и стенок влагалища. Цисто- и ректоцеле. Дискератоз шейки матки. 10.07.2000 под спинномозговой анестезией произведена операция: влагалищная экстирпация матки по Мейо (в модификации авторов). Кульдопластика по Макколлу. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеолеваторопластика. Продолжительность операции составила 45 мин, кровопотеря - 150 мл. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара на четвертые сутки после операции. Контрольный осмотр производился через 2, 6 и 12 месяцев после операции. Рецидива опущения, а также физического дискомфорта у пациентки не наблюдалось.

2. Больная Б. , 67 лет, N истории болезни 4582, поступила с диагнозом: несостоятельность мышц тазового дна. Полное выпадение матки и стенок влагалища. Цисто- и ректоцеле. Декубитальная язва шейки матки. 04.08.99 под эпидуральной анестезией произведена операция: влагалищная экстирпация матки по Мейо (в модификации авторов). Кульдопластика по Макколлу. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеолеваторопластика. Продолжительность операции составила 35 мин, кровопотеря - 100 мл. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Выписана домой на четвертые сутки после операции. Контрольный осмотр производился через 2, 6, 12 месяцев и два года после операции. Отмечен стойкий положительный эффект от проведенного лечения.

Источники информации 1. Кулаков В. И. , Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология - хирургические энергии. Руководство. - М.: Медицина, Антидор, 2000, с. 741-744, 749-760.

2. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Атлас, перевод с англ. /Под ред. В.И.Кулакова и И.В.Федорова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999, с. 113-120, 242-277.

3. Фриновский B.C. Гинекология и акушерство, 4, 1929, с. 531-536.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения полного выпадения матки и стенок влагалища, включающий циркулярный разрез слизистой влагалища, отслоение мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента, вскрытие переднего и заднего сводов влагалища, выведение дна матки из отверстия в переднем своде, наложение зажимов на крестцово-маточные, кардинальные, широкие, круглые связки, собственные связки яичников и маточные отделы труб, отсечение и удаление матки, прошивание и сшивание связок между собой с одновременной перитонизацией и последующей пластикой передней и задней стенок влагалища, отличающийся тем, что зажимы Вертгейма накладывают по одному снизу вверх справа и слева от матки на весь связочный аппарат, включая маточные отделы труб, после отсечения матки производят дополнительное, укрепление крестцово-маточных связок с формированием купола влагалища путем наложения шва по Макколлу, далее прошивание фиксированных в зажимах тканей выполняют одной длительно-рассасывающейся нитью, при этом первый вкол и выкол производят слева направо в области крестцово-маточных связок с подхватыванием брюшины заднего свода влагалища, а затем справа налево в области собственных связок яичников с подхватыванием пузырно-маточной складки, после чего свободные концы лигатуры перекрещивают между собой и завязывают на противоположной стороне, одновременно снимая оба зажима и фиксируя ткани в единый связочный конгломерат, после чего выкраивают клиновидный лоскут слизистой передней стенки влагалища и выполняют переднюю, а затем и заднюю пластику влагалища.