Способ лечения шеечной беременности

 

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано у пациенток с шеечной беременностью. Лапароскопическим доступом выделяют внутренние подвздошные артерии. Клиппируют артерии титановыми скобками. Под контролем ультразвукового исследования выполняют вакуум-аспирацию плодного яйца из цервикального канала. В цервикальный канал вводят катетер Фолея. Манжету катетера раздувают. Через 15-20 мин снимают скобки и наблюдают 30-40 мин за пациенткой. При возобновлении кровотечения повторно постоянно клиппируют внутренние подвздошные артерии. Способ упрощает лечение шеечной беременности, обеспечивает минимальный риск возникновения массивного кровотечения при полном удалении эктопически расположенного плодного яйца.

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для органосберегающего лечения пациенток с шеечной беременностью.

Проблема лечения шеечной беременности в течение многих лет продолжает оставаться актуальной. Шеечная беременность является редким вариантом внематочной беременности и составляет 0,15% в структуре всех беременностей с эктопической локализацией. Наличие прогрессирующей шеечной беременности угрожает жизни женщины в связи с риском возникновения массивного кровотечения, единственным способом остановки которого является экстирпация матки. Именно поэтому ранняя диагностика этого состояния позволяет не только предотвратить летальное кровотечение, но и выбрать метод лечения, который позволит сохранить пациентке матку. Это особенно актуально в современных условиях, так как в связи с широким распространением в гинекологии вспомогательных репродуктивных технологий возможно увеличение частоты наступления шеечной беременности.

Современные консервативные методы лечения шеечной беременности включают химиотерапию метотрексатом (1), выскабливание, наложение кругового шва на шейку матки с одновременной тампонадой цервикального канала (2), гистероскопическую резекцию плодного яйца (3), селективную эмболизацию маточных артерий (4).

Однако при изолированном использовании каждого из этих методов зачастую наблюдается или кровотечение из сосудов ложа удаленного плодного яйца, или прогрессирование шеечной беременности.

Известен способ лечения шеечной беременности путем селективной эмболизации маточных артерий (4). Он заключается в том, что после пункции и катетеризации бедренных артерий осуществляется ангиография терминального отдела аорты и подвздошных артерий для определения анатомии артерий таза и локализации маточных артерий. Селективная катетеризация каждой маточной артерии осуществляется доступом из контрлатералъной бедренной артерии с использованием стандартных висцеральных ангиографических катетеров диаметром не более 5 F (1 F=0,33 мм). Собственно эмболизация осуществляется путем инъекции через катетер эмболизирующих частиц - кусочков желатиновой губки, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла.

Указанный способ имеет следующие недостатки: 1) данная процедура может выполняться только в крупных специально оборудованных центрах, оснащенных аппаратурой для ангиографии и имеющих в штате специалистов в области ангиографии; 2) невозможность выполнения процедуры у пациенток с непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов; 3) при выполнении изолированной эмболизации маточных артерий без удаления плодного яйца из цервикального канала может наблюдаться прогрессирование шеечной беременности.

Задачей данного изобретения является разработка способа органосберегающего лечения шеечной беременности, позволяющего добиться полного удаления эктопически расположенного плодного яйца с минимальным риском возникновения массивного кровотечения при одновременном упрощении способа.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что при лапароскопии выделяют внутренние подвздошные артерии и клиппируют их титановыми скобками. После клиппирования сосудов выполняют вакуум-аспирацию плодного яйца из цервикального канала зондом с фронтальным срезом без боковых отверстий под контролем ультразвукового исследования и в цервикальный канал вводят катетер Фолея, манжету которого максимально раздувают стерильной жидкостью для создания эффекта баллонной тампонады. Через 15-20 мин после этого клипсы с внутренних подвздошных артерий снимают и в течение следующих 30-40 мин осуществляют наблюдение за пациенткой в условиях операционной при наличии лапароскопа в брюшной полости. При возобновлении кровотечения осуществляют повторное постоянное клиппирование внутренних подвздошных артерий. В случае отсутствия кровотечения из половых путей лапароскоп удаляют из брюшной полости и операцию заканчивают. Катетер Фолея из цервикального канала удаляют на вторые сутки.

Практически способ осуществляют следующим образом.

Всем больным проводят общее и гинекологическое обследование, лабораторные тесты, в том числе определение уровня β-ХГ в сыворотке крови, трансвагинальное ультразвуковое и допллерометрическое исследование. Таким образом, устанавливается диагноз шеечной беременности и проводится дифференциальный диагноз между последней и абортом в ходу, определяется срок беременности, оценивается перитрофобластический кровоток и глубина инвазии хориона в слизистую цервикального канала.

Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере. Под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят 2 боковых троакара для манипуляторов: 5-миллиметровый и 10-миллиметровый. С помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют правую внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей. Через 10-миллиметровый троакар вводят клиппер инструмент для наложения скобок. На правую внутреннюю подвздошную артерию накладывают титановую скобку. Аналогичная манипуляция выполняется с левой стороны.

В асептических условиях шейку матки берут на пулевые щипцы. Без предварительного расширения цервикального канала в него вводят наконечник для вакуум-аспирации диаметром 5-8 мм (диаметр наконечника соответствует сроку беременности) с фронтальным срезом без боковых отверстий и осуществляют вакуум-аспирацию плодного яйца из цервикального канала. С помощью интраоперационного трансвагинального ультразвукового исследования контролируется радикальность удаления плодного яйца. Затем в цервикальный канал вводят катетер Фолея 12-14 со срезанным до манжеты носиком и с целью тампонады ложа плодного яйца раздувают манжетку катетера путем введения 4-6 мл стерильной жидкости. Положение раздутой манжеты катетера Фолея в области ложа плодного яйца контролируется с помощью траисвагииального ультразвукового исследования.

В случае отсутствия кровотечения из половых путей в течение 15-20 мин после тампонады ложа плодного яйца катетером Фолея скобка, наложенная на правую внутреннюю подвздошную артерию, захватывается мягким зажимом и снимается. Аналогичная манипуляция выполняется с левой стороны.

После снятия скобок с внутренних подвздошных артерий за пациенткой наблюдают в течение 30-40 мин при наличии лапароскопа и манипуляторов в брюшной полости. При отсутствии кровотечения из половых путей инструменты убирают и операцию заканчивают. При возобновлении кровотечения осуществляют повторное постоянное клиппирование внутренних подвздошных артерий.

Продолжительность операции составляет 70±18 мин. Интраоперационных осложнений не было. Катетер Фолея оставляют в цервикальном канале на 24 ч, затем манжету сдувают и катетер удалят из цервикального канала.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидива кровотечения не было ни в одном случае.

Период наблюдения за больными составил от 6 до 24 месяцев. В отдаленном послеоперационном периоде менструальная функция у всех прооперированных больных была в норме.

Клинический пример 1.

Больная Н., 25 лет, поступила в клинику акушерства и гинекологии с диагнозом: шеечная беременность 6 недель.

Жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации на 2 недели.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, шейка матки цианотичной окраски, утолщена, плотноватой консистенции, наружный зев приоткрыт, пропускает палец, из цервикального канала - темные кровяные выделения в умеренном количестве; тело матки обычных размеров, подвижное, безболезненное, яичники с обеих сторон не увеличены, подвижные, безболезненные. По данным УЗИ: тело матки 43х30х45 мм (в пределах нормы), М-эхо-8,0 мм, эндометрий без видимых патологических изменений; размеры яичников: правого 34х21х22 мм, левого 31х20х20 мм, в левом яичнике желтое тело диаметром 28 мм. В верхней трети цервикального канала ниже уровня внутреннего зева визуализировалось плодное яйцо диаметром 14 мм с желточным мешком и эмбрионом. КТР эмбриона 3 мм, сердцебиение регистрируется. Глубина инвазии хориона в слизистую оболочку цервикального канала составила 3 мм, по данным цветового допллеровского картирования регистрировался перитрофоблатисческий кровоток.

Уровень β-ХГ в сыворотке крови составил 9647 МЕ/мл (соответствует 5-6 неделям беременности).

Пациентке под общим эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия, при которой были выделены и клиппированы внутренние подвздошные артерии с обеих сторон; после клилпирования сосудов без предварительного расширения произведена вакуум-аспирация плодного яйца из цервикального канала под контролем ультразвукового исследования, и в цервикальный канал с целью превентивной баллонной тампонады ложа удаленного плодного яйца введен катетер Фолея 12, манжета катетера раздута 4 мл физиологического раствора. Кровянистые выделения из половых путей прекратились. Через 15 мин после этого клипсы с внутренних подвздошных артерий были сняты, и в течение следующих 40 мин за пациенткой наблюдали в условиях большой операционной при наличии лапароскопа в брюшной полости. Так как в течение периода наблюдения кровяных выделений из половых путей не было, то лапароскоп и инструменты были удалены из брюшной полости и операция завершена.

Продолжительность операции 65 мин. Кровопотеря составила 80 мл. Катетер Фолея из цервикального канала был удален через 24 ч.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение трех суток после операции пациентка отмечала скудные кровянистые выделения из половых путей. При контрольном трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 2 сутки после операции толщина эндоцервикса не превышала 3 мм, остатков хориальной ткани не обнаруживалось. Уровень β-ХГ постепенно снижался. Пациентка была выписана домой на 5 сутки после операции. Менструальная функция нормализовалась через месяц после операции. Через 11 месяцев у пациентки наступила самопроизвольная маточная беременность, закончившаяся срочными оперативными родами здоровым ребенком.

Клинический пример 2.

Больная Ч. , 35 лет, наблюдалась в клинике акушерства и гинекологии с диагнозом: первичное бесплодие.

Из анамнеза: страдает первичным бесплодием в течение 7 лет. Менструальная функция - без особенностей. Перенесла урогенитальный хламидиоз, пройден курс лечения. По данным гистеросальпингографии - непроходимость обеих маточных труб в интерстициальных отделах. После обследования проведена стимуляция овуляции прямыми стимуляторами, пункция фолликулов с дальнейшим экстракорпоральным оплодотворением и переносом 4 эмбрионов в полость матки. На 25 день после переноса эмбрионов при трансвагинальном ультразвуковом исследовании было обнаружено одно плодное яйцо в средней трети цервикального канала диаметром 16 мм с эмбрионом длиной 4 мм с сердцебиением. Глубина инвазии хориона в слизистую оболочку цервикального канала составила 3 мм, по данным цветового допплеровского картирования регистрировался перитрофоблатисческий кровоток.

Уровень β-ХГ в сыворотке крови составил 11052 МЕ/мл (соответствует 5-6 неделям беременности).

Пациентке под общим эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия, при которой были выделены и клиппированы внутренние подвздошные артерии с обеих сторон; после клиппирования сосудов без предварительного расширения произведена вакуум-аспирация плодного яйца из цервикального канала под контролем ультразвукового исследования, и в цервикальный канал с целью превентивной баллонной тампонады ложа удаленного плодного яйца введен катетер Фолея 14, манжета катетера раздута 6 мл физиологического раствора. Кровянистые выделения из половых путей прекратились. Через 20 мин после этого клипсы с внутренних подвздошных артерий были сняты, и в течение следующих 30 мин за пациенткой наблюдали в условиях большой операционной при наличии лапароскопа в брюшной полости. Так как в течение периода наблюдения кровяных выделений из половых путей не было, то лапароскоп и инструменты были удалены из брюшной полости и операция завершена.

Продолжительность операции 70 мин. Кровопотеря составила 90 мл. Катетер Фолея из цервикального канала был удален через 24 ч.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение трех суток после операции пациентка отмечала скудные кровянистые выделения из половых путей. При контрольном трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 2 сутки после операции толщина эндоцервикса не превышала 3 мм, остатков хориальной ткани не обнаруживалось. Уровень β-ХГ постепенно снижался. Пациентка была выписана домой на 5 сутки после операции. Менструальная функция нормализовалась через месяц после операции.

Клинический пример 3.

Больная С. , 30 лет, наблюдалась в клинике акушерства и гинекологии с диагнозом: вторичное бесплодие.

Из анамнеза: страдает вторичным бесплодием в течение 5 лет. Менструальная функция - без особенностей. Беременностей было 6, все закончились искусственными абортами, два аборта осложнились острым эндометритом, сальпингоофоритом. По данным гистеросальпингографии - правосторонний сактосальпинкс, перитубарные спайки. После обследования произведена лапароскопия, сальпингостомия справа, хромогидротубация, сальпингоовариолизис с обеих сторон. Проходимость маточных труб восстановлена. Через 3 месяца после операции обратилась с жалобами на задержку менструации на 2 недели. По данным УЗИ: тело матки обычных размеров, М-эхо-10,0 мм, эндометрий без видимых патологических изменений; яичник нормальных размеров и структуры, в правом яичнике желтое тело диаметром 22 мм. В средней трети цервикального канала визуализировалось плодное яйцо диаметром 12 мм с желточным мешком и эмбрионом. КТР эмбриона 2 мм, сердцебиение не регистрируется. Глубина инвазии хориона в слизистую оболочку цервикального канала составила 2,5 мм, по данным цветового допплеровского картирования регистрировался перитрофоблатисческий кровоток.

Уровень β-ХГ в сыворотке крови составил 7992 МЕ/мл (соответствует 5 неделям беременности).

Пациентке под общим эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия, при которой были выделены и клиппированы внутренние подвздошные артерии с обеих сторон; после клиппирования сосудов без предварительного расширения произведена вакуум-аспирация плодного яйца из цервикального канала под контролем ультразвукового исследования, и в цервикальный канал с целью превентивной баллонной тампонады ложа удаленного плодного яйца введен катетер Фолея 14, манжета катетера раздута 7 мл физиологического раствора. Кровянистые выделения из половых путей прекратились. Через 20 мин после этого клипсы с внутренних подвздошных артерий были сняты, и за пациенткой наблюдали в условиях большой операционной при наличии лапароскопа в брюшной полости. Через 25 мин после снятия клипс начались обильные кровянистые выделения из половых путей в количестве 250 мл. Было произведено повторное клиппирование внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Кровяные выделения из половых путей прекратились. Лалароскоп и инструменты были удалены из брюшной полости и операция завершена.

Продолжительность операции 105 мин. Общая кровопотеря составила 350 мл. Катетер Фолея из цервикального канала был удален через 24 ч.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение трех суток после операции пациентка отмечала скудные кровянистые выделения из половых путей. При контрольном трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 2 сутки после операции толщина эндоцервикса составляла 4 мм, остатков хориальной ткани не обнаруживалось. Уровень β-ХГ постепенно снижался. Пациентка была выписана домой на 5 сутки после операции. Менструальная функция нормализовалась через месяц после операции.

В общей сложности в клинике акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова нами предложенным способом пролечено 12 больных. У 2 пациенток в дальнейшем наступила нормальная маточная беременность и они были родоразрешены в срок путем операции кесарево сечение.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет осуществлять малоинвазивное, минимально травматичное лечение пациенток с шеечной беременностью, существенно снижает риск возникновения массивного кровотечения, а следовательно, и необходимость расширения объема оперативного лечения до экстирпации матки, позволяет сохранить женщине менструальную и репродуктивную функции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Oyer R., Tarajian D., Lev-Toaff A., Friedman A., Chatwani A. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. - Obstet Gynecol, 71:469-71; 1988.

2. Scott J.W., Diggory P.L., Edelman P.J. Management of cervical pregnancy with circumsuture and intracervical obturator. - Br. Med. J., 1:825; 1978.

3. Ash S., Farrel S.A. Hysteroscopic resection of cervical ectopic pregnancy. - Fertil Steril., 66:842-44, 1996.

4. Su Y.-N., Shih J.-C., Chiu W.-H. et al. Cervical pregnancy: assessment with three-dimensional power Doppler imaging and successful management with selective uterine artery embolization. - Ultrasound Obstet. Gynecol., 14:284-287; 1999.

Формула изобретения

Способ лечения шеечной беременности путем временного прекращения кровоснабжения матки, отличающийся тем, что лапароскопическим доступом выделяют внутренние подвздошные артерии и клиппируют их титановыми скобами, под контролем ультразвукового исследования выполняют вакуум-аспирацию плодного яйца из цервикального канала, после чего в него вводят катетер Фолея, манжету которого максимально раздувают; через 15-20 мин снимают скобки и в течение 30-40 мин наблюдают за пациенткой при наличии лапароскопа в брюшной полости, при возобновлении кровотечения осуществляют повторное постоянное клиппирование внутренних подвздошных артерий.