Способ хирургического лечения туберкулеза плечевого сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии в лечении туберкулеза плечевого сустава. Сущность: выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, через которые вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава, затем производят отсечение и инструментальную ретракцию капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхностям суставного отростка лопатки, что исключает формирование параартикулярной полости, снижает риск повреждения подкрыльцовых сосудов и нервов. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении туберкулеза плечевого сустава.

Боли и ограничение подвижности плеча постоянно сопровождают туберкулезное поражение данного сустава и являются частым осложнением послеоперационного периода (Ермаков Г.Д. Результаты лечения туберкулеза плечевого сустава у взрослых. // "Проблемы туберкулеза". - 1970. - 5. - С.83-84). Основной целью хирургического лечения больных этой категории, кроме санации сустава, является восстановление его подвижности и ликвидация болей. Степень достижения этой цели в значительной степени зависит от операционной травмы капсулы сустава и нарушения целостности сухожильного аппарата надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышц, которые определяют время и полноценность функционального восстановления их сократительной способности в послеоперационном периоде, степень болевых ощущений и, в конечном итоге, возможность ранней послеоперационной функциональной реабилитации пораженного сустава. Последнее обстоятельство имеет решающее значение в сохранении амплитуды движений сустава, достигнутой на операционном столе. Кроме того, анатомическая близость передненижней поверхности капсулы плечевого сустава к крупным сосудистым и нервным стволам создает реальную опасность их повреждения в ходе хирургических манипуляций.

Известен способ артроскопического лечения тугоподвижности плечевого сустава, предложенный Ogilvie-Harris DJ et al (Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, MacKay M The resistant frozen shoulder. Manipulation versus arthroscopic release. // Clin Orthop 1995 Oct; (319):238-48). Он заключается в следующем. Проникновение в полость сустава осуществляется из заднего доступа, выполняется ревизия доступных зон сустава, затем артроскоп повторно вводится через субакромиальный доступ для осмотра ранее недоступных участков. Артроскоп удаляется. Осуществляется редрессация плечевого сустава под наркозом и повторно, с помощью артроскопа, оценивается степень и вид повреждения капсулы и внутрисуставных структур в ходе редрессации. Параллельно выполняется резекция разрастаний синовиальной оболочки. После описанной операции у всех больных наблюдается выраженный гемартроз, требующий дренирования сустава. В послеоперационном периоде проводятся физиотерапевтические процедуры и механотерапия 3-5 раз в неделю в течение 5 месяцев. Следует заметить, что выраженный рубцово-спаечные процесс не позволяет использовать методику Ogilvie-Harris DJ у больных с туберкулезом плечевого сустава из-за высокой вероятности формирования параартикулярных карманов и невозможности ревизии сустава при введении артроскопа без предварительного отделения верхнего полюса эпифиза плечевой кости от суставной сумки. Кроме того, неконтролируемая "слепая" редрессация фиксированной головки плеча чревата созданием ятрогенного перелома шейки плечевой кости.

Наиболее близким к предлагаемому является способ радикально-восстановительной операции при туберкулезе плечевого сустава по В.А. Ивановой (В.А. Иванова. Радикально-восстановительные операции при туберкулезном поражении плечевого сустава: Материалы научной сессии Ленинградского НИИ хирургического туберкулеза. - 1967, - с.56-57), включающий артролиз как важнейший элемент вмешательства, позволяющий восстановить подвижность сустава. В качестве хирургического доступа предлагается передний доступ длиной около 12 см. Рассечение спаек выполняют через упомянутый доступ, который дополняют вывихом головки плечевой кости для лучшего обзора полости сустава. После операции используется мягкая повязка в течение недели. По истечении этого срока начинают разработку подвижности в оперированном суставе. Активные движения в оперированном суставе больной начинает через 0,5-1 месяц, реабилитационное лечение продолжается до 6 мес. после операции.

Несмотря на все достоинства данного метода, следует отметить его существенную травматичность, которая связана в основном с широким рассечением капсулы плечевого сустава при выполнении хирургического доступа и последующим вывихом головки плеча. Следствием этого является длительная функциональная реабилитация сустава.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза плечевого сустава.

Задача осуществляется за счет того, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, через которые вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава, затем производят отсечение и инструментальную ретракцию капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхности суставного отростка лопатки. Это способствует уменьшению операционной травмы покровных тканей и капсулы сустава, сохранив анатомическую непрерывность и визуальную дифференцировку сухожильного аппарата, гарантирует введение инструментов в суставную полость и исключает формирование параартикулярной полости. Выполнение отсечения и инструментальной ретракции капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхности суставного отростка лопатки, позволяет снизить риск повреждений подкрыльцовых сосудов и нервов.

Достигнутое благодаря способу увеличение безопасности внутрисуставных манипуляций, возможность разделения внутрисуставных спаек и удлинения рубцово-сморщенной капсулы сустава существенно облегчают восстановление амплитуды подвижности в плечевом суставе и снижают риск возникновения послеоперационных осложнений (парезов мышц предплечья, внутритканевых гематом).

Схема осуществления предлагаемого способа закрытого артролиза представлена: фиг. 1 - скелетотопические ориентиры пункционных доступов к плечевому суставу; фиг. 2 - схема зоны манипуляций через задний доступ; фиг.3 - схема зоны манипуляций при переднем доступе. Приняты следующие обозначения: светло-серый цвет - полость плечевого сустава; темно-серый цвет - часть полости плечевого сустава, доступная для манипуляций из данного доступа.

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях операционной оценивают подвижность в плечелопаточном сочленении у больного в состоянии анестезии. Выполняют задний пункционный доступ для осуществления артроскопической ревизии сустава (фиг.1). Если подвижность в плечелопаточном сочленении составляет не менее 15^o во фронтальной или сагиттальной плоскости, в полость сустава вводят артроскоп. В случае, когда плечевая кость плотно фиксирована к соответствующей поверхности суставного отростка лопатки или амплитуда подвижности в плечелопаточном суставе составляет менее 15^o, то эпифиз плечевой кости предварительно отделяют при помощи внутрисуставных манипуляторов, для чего также используют задний доступ. Затем через него в пространство между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки в полость переднего заворота проводят артроскоп настолько, насколько это позволяют сделать внутрисуставные сращения. Налаживают промывное дренирование полости сустава через защитную трубку артроскопа. Осматривают и оценивают протяженность и выраженность спаечного процесса. Выполняют передний доступ (фиг.1), который наряду с задним используют для введения инструмента или артроскопа в зависимости от локализации и выраженности спаечного процесса (фиг.2 и 3). Рассечение внутрисуставных сращений осуществляют в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава. Поиск сращений, подлежащих рассечению для мобилизации сустава, облегчается при совершении попытки медленно выполнить движение, которое было ограничено. При этом натягиваются внутрисуставные шварты, которые становятся заметны визуально и при инструментальной пальпации. Особое внимание следует уделить сморщенной капсуле подмышечного кармана. К ее передненижней поверхности прилежит подмышечный сосудисто-нервный пучок, который нередко оказывается припаянным к капсуле благодаря рубцеванию паравазальных и параневральных тканей. Во избежание травмы перечисленных образований рубцово-измененную капсулу сустава следует отсечь электроножом непосредственно у места прикрепления к суставной поверхности лопатки и тупо отслоить от суставного отростка распатором по ходу шейки лопатки на всем протяжении между 5 и 7 часами условного циферблата. Осуществлению манипуляции помогает аккуратное отведение плеча больного.

После рассечения внутрисуставных спаек, выявленных по ходу ревизии сустава, его дренируют через отверстие заднего доступа одним дренажом на 24-48 часов.

Иммобилизацию в послеоперационном периоде, как правило, не используют. Пассивные движения в оперированном плечевом суставе начинают с первых суток после операции путем смены положения конечности на функциональной шине. Пассивно-активные движения больному разрешают на 2-3 сутки после операции. Активные движения, электростимуляцию мышц пораженной конечности начинают с 6-7 суток. Оценку функционального исхода лечения обычно определяют к исходу 2-2,5 мес. после операции.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной М. , 64 лет, 13.06.95 поступил в клинику хирургии костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии с жалобами на боли, ограничение подвижности правого плеча. Болен с октября 1994 г., когда без видимой причины отметил возникновение припухлости правого плечевого сустава и болей в нем. В январе 1995 года в поликлинике по месту жительства при диагностической пункции правого плечевого сустава был получен гной, заподозрен туберкулезный омартрит. Больной был направлен в СПбНИИФ.

При поступлении отмечено удовлетворительное общее состояние больного. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 84 удара в минуту. Тоны сердца чистые, ясные. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены. Мышцы правого надплечья слегка гипотрофичны. Подвижность в правом плечевом суставе: сгибание 0-90^o, отведение 0-80^o, разгибание, ротационные движения - отсутствуют. При движениях ощутима отчетливая крепитация в плечевом суставе.

При рентгеновском исследовании правого плечевого сустава выявлены признаки быстро прогрессирующего деформирующего артроза; в головке плечевой кости - область разрежения кости, напоминающая крупный очаг деструкции, который сообщается с суставной полостью. На основании результатов комплексного обследования у больного подтвержден диагноз туберкулезного артрита правого плечевого сустава.

После соответствующей предоперационной подготовки 31.08.95 больному выполнена операция: диагностическая артроскопия, биопсия головки плечевой кости, артролиз правого плечевого сустава. Под эндотрахеальным наркозом из 2-х пункционных доступов осуществлена ревизия сустава. Артроскоп введен в свободное от сращений пространство между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки в полость переднего заворота, через защитную трубку артроскопа налажено промывное дренирование сустава. Выявлены множественные сращения между синовиальной оболочкой и суставными поверхностями, частичная облитерация подмышечного заворота. Электроножом осуществлено рассечение внутрисуставных сращений между листками синовиальной оболочки, затем капсула сустава отсечена от нижней поверхности суставного отростка лопатки у места прикрепления и тупо отслоена по ходу шейки суставного отростка на расстоянии 0,5-0,8 см. Биопсия костного вещества головки плечевой кости в участке, где подозревались деструктивные изменения, выполнена из переднего доступа.

Амплитуда подвижности увеличена до 100^o отведения, 20^o разгибания. Восстановлена внутренняя и наружная ротация правого плеча.

В послеоперационном периоде пассивная разработка подвижности начата через 24 ч, электростимуляция мышц правого надплечья начата на 3 сутки, рассасывающая терапия - через 2 недели после вмешательства. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали только ненаркотические аналгетики в течение первых 4 дней (в отличие от типичной операции артролиза, после которой наркотические аналгетики применялись в течение 2-3 суток). Разработка пассивных движений производилась со 2-х суток после операции при помощи функциональной шины. Активные движения в оперированном суставе больному разрешены через 7 суток, электростимуляция, массаж мышц надплечья - через 10 суток после операции. В результате лечения 11.09.95 больной в удовлетворительном состоянии, с восстановленной амплитудой движений и отсутствием болей в правом плечевом суставе был выписан домой на амбулаторное лечение в противотуберкулезном диспансере.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения туберкулеза плечевого сустава, включающий рассечение внутрисуставных спаек и сращений, отличающийся тем, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, через которые вводят астроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек в следующей последовательности: плечелопаточное сочленение, передняя поверхность капсулы сустава, подмышечный заворот, задняя поверхность капсулы сустава, затем производят отсечение и инструментальную ретракцию капсулы, прикрепляющейся к нижней и задней поверхностям суставного отростка лопатки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3