Способ лечения заболеваний печени

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гепатологии, и может быть использовано для лечения заболеваний печени. Проводят плазмасорбцию с забором плазмы в количестве 300-600 мл за один сеанс, вводят гепарин из расчета 10000 ЕД на 1000 мл плазмы, полученную гепаринизированную плазму замораживают при t^o = (-18)÷(-22)^oС до начала кристаллизации водной фракции, через 22-26 ч гепаринизированную плазму размораживают при t^o не >+4^oС до полного исчезновения кристалликов водной фракции, после чего ее центрифугируют при скорости 1800-2000 об/мин в течение 20-25 мин с последующей перфузией супернатанта через гемосорбент СКТ-6А ВЧ, представляющий собой угольный сорбент на основе торфа со следующим соотношением пористой структуры: при суммарном объеме пор 1,02±0,02 соотношение между разновидностями объема пор Vми : Vме : Vма= 0,60: 0,24: 0,18, причем курс криоплазмасорбции составляет 3-5 процедур с интервалом 1-3 дня между процедурами. Данное изобретение способствует эффективному удалению эндо- и экзотоксинов различной природы из крови с одновременным снижением побочных реакций организма. 4 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности гепатологии, а также к способам очистки биологической жидкости, и может быть использовано при лечении заболеваний печени.

Известны способы лечения данной патологии методом экстракорпоральной гемокоррекции, таких как гемосорбция, плазмаферез.

Гемосорбцию применяют как патогенетическую терапию с целью детоксикации организма и связывания иммунных комплексов. Однако данный метод показан на ранних стадиях заболевания и имеет ряд противопоказаний и побочных эффектов у больных с заболеваниями печени (Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина, 1994, с. 363).

Плазмаферез направлен на удаление из циркуляции различных патологических продуктов, нормализацию избыточного объема плазмы или крови, замещение большого объема дефектной плазмы. дефицитной по некоторым показателям, при этом происходит потеря необходимых компонентов плазмы, крови, что проявляется в нежелательных эффектах при некоторых формах заболевания печени (Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999, с. 269).

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения заболеваний печени с использованием криоафереза (Эфферентная терапия. Под редакцией А.Л. Костюченко, СПб.: ИКФ "Фолиант", 2000, с. 62). Лечение направлено на уменьшение степени детоксикации, реокоррекцию и на усиление иммуномодулирующего эффекта. Кроме этого, данная процедура дает относительно кратковременный терапевтический эффект.

Задачей изобретения является разработка способа лечения заболеваний печени, позволяющего более эффективно удалять эндо- и экзотоксины различной природы из крови с одновременным снижением побочных реакций организма при проведении данной процедуры.

Поставленная задача достигается тем, что перед плазмосорбцией осуществляют криоаферез, при этом производят забор плазмы в количестве 300-600 мл за один сеанс, вводят гепарин и полученную гепаринизированную плазму замораживают при (-18)-(-22)^oС до начала кристализации водной фракции, через 22-26 часов гепаринизированную плазму размораживают при t^oC не >+4^oС до полного исчезновения кристалликов водной фракции, после чего гепаринизированную плазму центрифугируют при скорости 1800-2000 об/мин, в течение 20-25 мин с последующей перфузией супернатанта через гемосорбент СКТ-6А ВЧ, представляющий собой угольный сорбент на основе торфа со следующим соотношением пористой структуры: при суммарном объеме пор 1,02±0,02 соотношение между разновидностями объема пор Vми : Vме : Vма=0,60:0,24:0,18, причем курс криоплазмосорбции составляет 3-5 процедур с интервалом 1-3 дня между процедурами.

Способ осуществляется следующим образом. Предоперационная подготовка заключается в следующем. Перед процедурой КПС проводится гемодилюция в объеме 800-1200 мл под контролем веса и диуреза. Затем осуществляется первый сеанс эксфузии путем забора крови из кубитальной вены в пластиковые контейнеры "Гемокон 300/500" в количестве 800-1200 мл. Дефицит ОЦК восполняют кристаллоидными и солевыми растворами в соотношении 1:2. Полученную кровь центрифугируют в рефрежираторной центрифуге в течение 20-30 минут при скорости 1800-2000 об/мин, отделившуюся от клеточной массы плазму переносят в стерильный контейнер в среднем 300-600 мл. Затем плазму охлаждают при температуре (-18)-(-22)^oС с введением гепарина в плазму из расчета 10000 ЕД на 1000 мл плазмы. Через 22-26 часов плазму размораживают при t не >+4^oС для осаждения криопреципитата центрифугируют при скорости 1800-2000 об/мин в течение 20-25 мин с последущей иерфузией супернатанта. т.е. надосадочной плазмы, через гемосорбент СКТ-6А ВЧ, представляющий собой угольный сорбент не основе торфа со следующим соотношением пористой структуры: при суммарном объеме пор 1,02±0,02 соотношение между разновидностями пор Vми : Vме : Vма=0,60:0,24: 0,18, а предперфузионная подготовка сорбента заключается в промывке "на слив" стерильным изотоническим раствором в объеме 50-60 мл на 1 мл сорбента, причем курс криоплазмосорбции составляет 3-5 процедур с интервалом 1-3 дня между процедурами. Полученная после такой обработки плазма используется в качестве замещающей среды при последующих проведениях КПС в сочетании с официальными инфузионными растворами.

Таким образом, сущность метода заключается в следующем. В результате обработки плазмы путем криоафереза с последующей плазмосорбцией и забором плазмы в количестве 300-600 мл за один сеанс вводят гепарин и полученную гепаринизированную плазму замораживают при (-18)-(-22)^oС до начала кристализации водной фракции, через 22-26 часов гепаринизированную плазму размораживают при t не >+4^oС до полного исчезновения кристалликов водной фракции, после чего гепаринизированную плазму центрифугируют при скорости 1800-2000 об/мин в течение 20-25 мин с последующей перфузией супернатанта через гемосорбент, представляющий собой угольный сорбент на основе торфа со следующим соотношением пористой структуры: при суммарном объеме пор 1,02±0,02, соотношение между разновидностями объема пор Vми : Vме : Vма=0,60:0,24:0,18, причем курс криоплазмосорбции составляет 3-5 процедур с интервалом 1-3 дня между процедурами. При этом происходит удаление грубодисперстных белков из крови, очищенную плазму пропускают через гемосорбент с заявленными характеристиками с целью максимально эффективного выведения эндо- и экзотоксинов.

Среди специфических эффектов КПС можно выделить условно три основных вида воздействия на организм: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция. Детоксикационный эффект, как правило, достигается путем элиминации экзогенных и эндогенных токсических субстанций благодаря селективной и полуселективных сорбции, при этом происходит деблокирование клеток и повышается активность системы мононуклеарных фагоцитов. Реокорригирующий эффект обусловлен воздействием на реологические свойства крови, сосуды и особенно процессы микроциркуляции, в то же время иммунокоррекция связана с удалением из кровеносного русла антигенов и антител, циркулирующих иммунных комплексов благодаря активации клеток иммунной системы.

В силу изложенного криоплазмосорбция представляется наиболее физиологичной операцией по сравнению с остальными методиками экстракорпоральной гемокоррекции, основанными на использовании твердофазных поглотителей (сорбентов). Сорбенты. имеющие высокоразвитую поверхность, насыщенную активными центрами, способны связывать на ней при контакте с биологическими жидкостями различные вещества, оказывающие токсическое действие на клеточный метаболизм. Основные физико-химические характеристики использованных сорбентов СКТ-6А ВЧ, СКН-4М представлены в табл.1 В качестве примера приводятся следующие выписки из истории болезни.

Пример 1.

Больной З, 17 лет, (история болезни 5554). Диагноз: Хронический гепатит умеренно выраженной активности. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Поступил в клинику в 1999 г. с жалобами на общую слабость, изжогу, периодически возникающую ноющую боль в эпигастрии после еды, проходящую самостоятельно.

Из анамнеза известно, что болен с ноября 1998 г., когда при обследовании по контакту с больным острым вирусным гепатитом выявлены изменения в биохимических анализах крови, анти НСV. На УЗИ брюшной полости: увеличение левой доли печени. Примерно с этого же времени появились вышеперечисленные жалобы. Консультирован в больнице 30, назначены гепатопротекторы, ферменты с незначительным эффектом. В последующем с целью обследования и лечения госпитализирован в больницу Петра Великого.

Объективное исследование: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и слизистые субиктернчные. Пульс 80 уд. в мин, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин, дыхание жесткое, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий безболезненый, печень увеличена +1,5 см, размеры по Курлову 10х7х6 см. Селезенка с 9 по 11 ребро, симптом Рогозы +. Пальпация почек безболезненна, симптом покалачивания по поясничной области безболезнен.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,58•10¹²/л, цветовой показатель 0,89, лейкоциты - 4,25•10⁹/л, тромбоциты - 297,0•10⁹/л, СОЭ - 27 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 85 г/л, тимоловая проба - 3,25 ЕД, АсАТ - 0,46 ммоль/(ч•л), АлАт - 3,54 ммоль/(ч•л), ЩФ - 189 u/l, общий билирубин - 15 мкмоль/л, холестерин - 6,6 ммоль/л, ВЛП - 62 ЕД, ПТИ - 96% ФН - 980,7 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 33%, CD3₊ - 35%, CD4₊ - 34%, CD8₊ - 12%, CD4₊/CD8₊ - 2,83, CM-1,4 ед., ИМ - 78%, ЦИК - 285 ед., IgA - 2,83 г/л, IgM - 1,45 г/л, IgG - 18,6%. HbsAg - отр., анти HCV - положительный. ПЦР гепатит С - отр. Показатель агрегации эритроцитов= 20,00 баллов. На УЗИ - увеличение правой доли, эхогенность средняя, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Нарушена архитектоника. Воротная вена - 12 мм, селезеночная вена - 8 мм. Желчный пузырь - б/о. Поджелудочная железа - в N. Увеличение селезенки 127х69 мм, однородная. Свободной жидкости нет. Закл: Диффузная перестройка печени. Спленомегалия.

Больному предварительно проведена гемодилюция в количестве 1200 мл кристаллоидных растворов с включением сеансов криоафереза и последующей плазмосорбцией через угольный сорбент СКТ 6А ВЧ. Курс составил 3 сеанса с интервалом между процедурами 1 день с одномоментной эксфузией от 600-800 мл крови и получением 300 мл аутоплазмы, в которую вводился гепарин в дозе 10000 ЕД на 1000 мл плазмы (3000 ЕД) Плазму замораживали при температуре -18^oС в морозильной камере до начала кристаллизации водной фракции, через 22 часа плазму размораживали при температуре +4^oС до полного исчезновения кристалликов водной фракции. Затем плазму центрифугировали при скорости 1800 об/мин в течение 20 минут с последующим удалением криопреципитата и перфузией супернатанта через гемосорбент СКТ 6А ВЧ. Данный сорбент подвергался предперфузионной подготовке, которая заключалась в промывке "на слив" стерильным изотоническим раствором в объеме 50-60 мл на 1 мл сорбента. После проведения данных процедур у больного наблюдалось улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость, снизилась интенсивность болевого синдрома. При объективном осмотре по органам и системам без динамики.

Лабораторные данные: в клиническом анализе крови гемоглобин - 138 г/л, эритроциты - 4,25•10¹²/л, цветовой показатель - 0,98, лейкоциты - 4,3•10⁹/л, тромбоциты - 233,7•10⁹/л, СОЭ - 14 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л, тимоловая проба - 2,25 ЕД, АсАТ - 0,33 ммоль/(ч•л), АлАт - 0,84 ммоль/(ч•л), ЩФ - 119 u/l, общий билирубин - 6 мкмоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, ВЛП - 32 ЕД, ПТИ - 90%, ФН - 906,0 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 48%, CD3₊ - 48%, CD4₊ - 42%, CD8₊ - 19%, CD4₊/CD8₊ - 2,2, CM - 2,0 ед., ИМ - 54%, ЦИК - 205 ед., IgA - 1,8 г/л, IgM - 1,0 г/л, IgG - 13,6%. Показатель агрегации эритроцитов=16,0 баллов. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев у данного больного сохранялась дальнейшая нормализация клинико-лабораторных показателей.

Пример 2.

Больной Ф., 54 года, история болезни 17752. Диагноз: Первичный гемохроматоз. Микронодулярный цирроз печени, активный, субкомпенсированный.

При поступлении больной предъявлял жалобы на резкую слабость, ноющие боли в правом подреберье, иррадирующие в правую лопатку, возникающие при незначительной физической нагрузке, горечь во рту по утрам, снижение аппетита, периодически сухость во рту.

Из анамнеза известно, что впервые в 1969 г. после интенсивной физической нагрузки (занимался спортом - греблей) появились иктеричность склер, боли в правом подреберье. Обследовался в больнице 30, состояние расценено как острый холецисто-холангит. В дальнейшем отмечал слабость, боли в правом подреберье при физической нагрузке. В 1974 г. вновь появились желтуха, усиление болей в правом подреберье. Лечился в больнице Мечникова. С 1977 по 1995 г. чувствовал себя удовлетворительно. В 1995 г. вновь появилась слабость, ноющие боли в области печени. Обследовался в больнице Мечникова: при гепатобиопсии выявлен первичный гемохроматоз. Проводилось 2 курса лечения десфералом 10. В дальнейшем - ежегодные госпитализации в стационар, последняя в мае 1999 г. При повторной биопсии: характерная для первичного гемохроматоза картина. Данные за HBV-инфекцию и формирующийся мелкоузловой цирроз печени. Последнее ухудшение с конца октября - нарастание слабости, снижение толерантности к физической нагрузке, значительное усиление болей в правом подреберье. Госпитализирован в плановом порядке для лечения.

При объективном исследовании - состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы пигментированные (цвета загара), определяются единичные сосудистые звездочки на туловище, пальмарная эритема, видимые слизистые субъиктеричные, питание пониженное, периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧСС 72 в мин, АД - 120/80 мм рт. ст., границы сердца расширены влево на 0,5 см в V межреберье. При аускультации тоны приглушены, ослаблен I тон на верхушке. ЧДД 16 в мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, размеры по Курлову 9х8х7 см, асцита нет, селезенка в N. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области безболезнен.

Лабораторные данные: Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,45•10¹²/л, цветовой показатель - 0,9, лейкоциты - 4,15•10⁹/л, тромбоциты - 188,6•10⁹/л, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, тимоловая проба - 2,5 ЕД, АсАТ - 0,33 ммоль/(ч•л), АлАт - 1,18 ммоль/(ч•л), ЩФ - 126 u/l, общий билирубин - 41 мкмоль/л, холестерин - 4,7 ммоль/л, ВЛП - 35 ЕД, ПТИ - 76%, ФН - 968,8 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 68%, CD3₊ - 44%, CD4₊ - 32%, CD8₊ - 10%, CD4₊/CD8₊ - 4,2, CM - 1,0 ед., ИМ - 87%, ЦИК - 252 ед., IgA - 3,8 г/л, IgM - 10,0 г/л, IgG - 32,6%. Показатель агрегации эритроцитов=26,7 баллов. На УЗИ: Печень +1 см, эхоструктура однородная, мелкозернистая, эхогенность умеренно повышена, воротная вена 13 мм, холедох не расширен. Желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Селезенка 106х59 мм. Заключение: диффузные изменения печени.

Больному предварительно проведена гемодилюция в количестве 1600 мл кристаллоидных растворов с включением сеансов криоафереза и последующей плазмосорбцией через угольный сорбент СКТ 6А ВЧ. Курс составил 5 сеансов с интервалом между процедурами 3 дня с одномоментной эксфузией от 800-1200 мл крови и получением 600 мл аутоплазмы, в которую вводился гепарин в дозе 10000 ЕД на 1000 мл плазмы (6000 ЕД) Плазму замораживали при температуре -22^oС в морозильной камере до начала кристаллизации водной фракции, через 26 часов плазму размораживали при температуре +4^oС до полного исчезновения кристалликов водной фракции. Затем плазму центрифугировали при скорости 2000 об/мин в течение 25 минут с последующим удалением криопреципитата и перфузией супернатанта через гемосорбент СКТ 6А ВЧ. Сорбент подвергался предперфузионной подготовке, которая заключалась в промывке "на слив" стерильным изотоническим раствором в объеме 50-60 мл на 1 мл сорбента. Дефицит объема циркулирующей крови был восполнен кристаллоидными и солевыми растворами в соотношении 1: 2 и обработанной аутоплазмой 1:1. После проведения данных процедур у больного наблюдалось улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость, исчезли ноющие боли в правом подреберье, сухость во рту, восстановился аппетит. При объективном исследовании - состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и слизистые субъиктеричные, но менее интенсивные. В остальном по органам и системам без динамики.

Лабораторные данные: в клиническом анализе крови гемоглобин - 126 г/л, эритроциты - 4,23•10¹²/л, цветовой показатель - 0,91, лейкоциты - 3,9•10⁹/л, тромбоциты - 189,7•10⁹/л, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, тимоловая проба - 2,0 ЕД, АсАТ - 0,26 ммоль/(ч•л), АлАт - 0,72 ммоль/(ч•л), ЩФ - 107 u/l, общий билирубин - 27 мкмоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, ВЛП - 30 ЕД, ПТИ - 72%, ФН - 901,2 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 48%, CD3₊ - 52%, CD4₊ - 38%, CD8₊ - 18%, CD4₊/CD8₊ - 2,1, CM - 1,40 ед., ИМ - 77%, ЦИК - 82 ед., IgA - 2,81 г/л, IgM - 8,01 г/л, IgG - 12,3%. Показатель агрегации эритроцитов=20,8 баллов. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев у больного сохранялась дальнейшая нормализация клинико-лабораторных показателей.

Пример 3.

Выписка из истории болезни 18666, больного М. Диагноз: Хронический гепатит умеренной активности и слабым фиброзированием. Портальная гипертензия (варикозно расширенные вены пищевода).

Соп. диагноз: Хронический гастродуоденит вне обострения. Энцефалопатия смешанного генеза (дисметаболического и посттравматического) с левосторонней пирамидальной симптоматикой, элементами атаксического синдрома. Нарушение минерального обмена. Микролиты обеих почек. Густая себорея, протекающая по типу хронической пиодермии.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в правом и левом подреберье, без иррадиации, усиливающиеся при физических нагрузках, ноющего характера, периодическое чувство тяжести в мезогастрии, приступообразное чувство слабости. Незначительное похудание, ноющие боли в поясничной области при глубоком вдохе. Периодически колющиеся боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой. Из анамнеза известно, что впервые в апреле 1999 г. при амбулаторном обследовании (контакт по HCV в группе ПТУ) выявлено повышение АЛТ, билирубина, анти HCV положительно. Жалоб не предъявлял. Наблюдался инфекционистом поликлиники. Принимал рибоксин, аскорутин, желчегонные сборы, карсил. Постоянно проходил контрольные биохимические исследования крови. С июля по август 1999 г. появились периодические боли в правом подреберье, чувство тяжести в эпигастрии, значительное распространение угревой сыпи с явлениями стрептодермии. Амбулаторно проводилось лечение гемодезом 3. УФО крови 3, эссенциале с незначительным эффектом. В последующем вновь нарастание болей в правом и левом подреберье, слабость. На УЗИ брюшной полости - печень +1 см, однородная мелкозернистая. Селезенка 13,0х4,5; v. porte - 1,1; холедох - 0,6; желчный пузырь - грушевидной формы, стенки значительно утолщены, поджелудочная железа, почки - без особенностей. В клиническом анализе крови тромбоцитов 270•10⁹/л; СОЭ - 40 мм/ч, лейкоцитов - 14,9•10⁹/л. В биохимическом исследовании крови АлАТ - 0,52 ммоль/(ч•л); билирубин - 5,0 мкмоль/л. Проведено лечение эритромицином, витамины группы В, С, метионин, карсил, рибоксин. В связи с сохранением изменений в анализах крови рекомендовано продолжение лечения под наблюдением гепатолога.

Объективно: состояние - удовлетворительное, сознание - ясное, кожные покровы - обычной окраски, в области лица, волосистой части головы, спины, груди, лобка - угревидные высыпания с корочками. Видимые слизистые - субъиктернчные. Питание - удовлетворительное, периферические лимфоузлы - подчелюстные лимфатические узлы увеличены. PS - 72 уд. в мин, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца на 1,5 см кнутри от линии medioclavicuiaris. Тоны сердца ясные, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке. ЧДД 16 в мин. Одышки нет. Ясный легочный тон, дыхание - везикулярное, хрипов нет. Язык влажный чистый, живот мягкий, пальпация болезненная. Печень увеличена +1 см. Размеры по Курлову 10х8х7 см. Селезенка не увеличена, симптом Рогозы отрицательный. Симптом покалачивания по поясничной области безболезнен.

При исследовании клинического анализа крови гемоглобин - 126 г/л, эритроциты - 4,16•10¹²/л, цветовой показатель - 0,92, лейкоциты - 9,15•10⁹/л, тромбоциты - 166,0•10⁹/л, СОЭ - 33 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 85 г/л, тимоловая проба - 4,0 ЕД, АсАТ - 0,20 ммоль/(ч•л), АлАт - 1,04 ммоль/(ч•л), ЩФ - 110 u/l, общий билирубин - 7 мкмоль/л, холестерин - 3,1 ммоль/л, ВЛП - 48 ЕД, ПТИ - 81%, ФН - 981,3 мкт/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 32%, CD3₊ - 38%, CD4₊ - 31%, CD8₊ - 9%, CD4₊/CD8₊ - 4,1 CM - 1,24 ед, ИМ - 96%, ЦИК - 282 ед., IgA - 1,74 г/л, IgM - 4,66 г/л, IgG - 24,12%. Показатель агрегации эритроцитов= 26,8 баллов.

С целью уточнения диагноза, стадии и активности процесса больному проведена пункционная биопсия печени, где при обследовании выявлено: Дольковая архитектоника сохранена. Зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, выраженный полиморфизм ядер, единичные - пустые. Распространенные фокальные и немногочисленные ступенчатые некрозы. Выраженная лимфоидная инфильтрация синусоидов. Портальные тракты незначительно, отдельные - умеренно, расширенны и слабо фиброзированы с густой лимфоидной инфильтрацией. Окраска на железо отрицательная, орсеином положительная в отдельных клетках. Закл: Хронический гепатит (HCV? HCV+HBV?) с умеренной активностью и слабым фиброзированием.

Больному предварительно проведена гемодилюция в количестве 1400 мл кристаллоидных растворов с включением сеансов криоафереза и последующей плазмосорбцией через угольный сорбент СКТ 6А ВЧ. Курс составил 4 сеанса с интервалом между процедурами 2 дня с одномоментной эксфузией от 700-1000 мл крови и получением 400-500 мл аутоплазмы, в которую вводился гепарин в дозе 10000 ЕД на 1000 мл плазмы. Плазму замораживали при температуре -20^oС в морозильной камере до начала кристаллизации водной фракции, через 24 часов плазму размораживали при температуре +4^oС до полного исчезновения кристалликов водной фракции. Затем плазму центрифугировали при скорости 1900 об/мин в течение 22 минут с последующим удалением криопреципитата и перфузией супернатанта через гемосорбент СКТ 6А ВЧ. Данный сорбент подвергался предперфузионной подготовке, которая заключалась в промывке "на слив" стерильным изотоническим раствором в объеме 50-60 мл на 1 мл сорбента. Дефицит объема циркулирующей крови был восполнен кристаллоидными и солевыми растворами в соотношении 1:2 и обработанной аутоплазмой 1:1.

После проведения процедур у больного наблюдалось улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость, исчезли боли в правом и левом подреберье, чувство тяжести в мезогастрии, восстановился аппетит. Перестали беспокоить колющие боли в области верхушки сердца. При объективном исследовании - состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и слизистые субъиктеричные, стали менее выражены проявления себореи. Уменьшилась в размерах печень. В остальном по органам и системам без динамики.

При исследовании клинического анализа крови гемоглобин - 126 г/л, эритроциты - 4,15•10¹²/л, цветовой показатель - 0,92, лейкоциты - 5,95•10⁹/л, тромбоциты - 220,0•10⁹/л, СОЭ - 27 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 84 г/л, тимоловая проба - 2,5 ЕД, АсАТ - 0,06 ммоль/(ч•л), АлАт - 0,40 ммоль/(ч•л), ЩФ - 88 u/l, общий билирубин - 6 мкмоль/л, холестерин - 2,9 ммоль/л, ВЛП - 37 ЕД, ПТИ - 80%, ФН - 900,1 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 35%, CD3₊ - 61%, CD4₊ - 34%, CD8₊ - 20%, CD4₊/CD8₊ - 1,73 CM - 1,32 ед., ИМ - 82%, ЦИК - 160 ед., IgA - 1,24 г/л, IgM - 2,06 г/л, IgG - 14,13%. Показатель агрегации эритроцитов=21,6 баллов. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев у больного сохранялась дальнейшая нормализация клинико-лабораторных показателей.

Пример 4.

Выписка из истории болезни 2659 больного Б., 25 лет. Диагноз - Хронический гепатит с умеренной степенью активности, с начальными признаками портальной гипертензии. Соп. Хронический гастродуоденит, обострение. Двухсторонний нефроптоз. Хронический пиелонефрит, обострение. Уретрит. Симптоматическая гипертензия.

При поступлении предъявлял жалобы на периодическое повышение АД, максимальные цифры АД до 160/120 мм рт. ст., периодические тупые боли в эпигастрии, изжога после еды, периодические запоры по 5-6 дней, периодическая никтурия, однократные боли в лучезапястных, коленных суставах, по ходу позвоночника.

Из анамнеза известно, что считал себя здоровым до сентября 1998 года, когда после употребления грибов почувствовал себя плохо. Появились боли в животе, расстройство стула, метеоризм. Была вызвана скорая помощь, после осмотра назначен альмагель. Вызван участковый врач. Госпитализирован в ВМА, выполнено ФГДС: гастродуоденит. Находился на стационарном лечении 2 дня. Выписан в поликлинику, обследован, выявлен HBsAg. Госпитализирован в больницу Боткина 20.10.98., находился на стационарном лечении в течение 1 месяца. Отмечалась лихорадка, подъем АД до 140/90 мм рт. ст. Состояние больного было расценено как вирусный гепатит В. Выписан под наблюдение инфекциониста. 15.12.98 почувствовал тяжесть в эпигастрии. Обратился в поликлинику. Был госпитализирован в 24-4, где находился с 05.01.99 по 11.02.99. Состояние было расценено как Хронический гепатит В умеренной степени активности. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический пиелонефрит, обострение. Артериальная гипертензия. Был проконсультирован гепатологом и рекомендована госпитализация в 18-2.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. кожные покровы бледные, чистые, видимые слизистые, склеры иктеричные, отеков нет, питание удовлетворительное периферические лимфоузлы не увеличены щитовидная железа в N. ЧСС - 79 уд./мин удовлетворительного наполнение и напряжение, АД - 140/80 мм рт. ст. границы относительной сердечной тупости - расширены влево +0,5 см от 1. medioclavicul. sin., тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧДД - 16 в 1 мин, тон - ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет, язык обложен белым налетом, живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, печень выходит из-под края реберной дуги на 1,5-2,0 см, размеры по Курлову 12х10х8 см, селезенка не пальпируется. Почки пальпируются справа и слева, симптом поколачивания по пояснице - отрицательный с двух сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты - 3,68•10¹²/л, цветовой показатель - 0,92, лейкоциты - 6,7•10⁹/л, тромбоциты - 206,0•10⁹/л, СОЭ - 30 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, тимоловая проба - 7,5 ЕД, АсАТ - 0,78 ммоль/(ч•л), АлАт - 1,18 ммоль/(ч•л, ), ЩФ - 87 u/l, общий билирубин - 16 мкмоль/л, холестерин - 5,0 ммоль/л, ВЛП - 39 ЕД, ПТИ - 92%, ФН - 960,2 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 38%, CD3₊ - 47%, CD4₊ - 22%, CD8₊ - 18%, CD4₊/CD8₊ - 1,22, CM - 1,4 ед., ИМ - 73%, ЦИК - 265 ед., IgA - 2,87 г/л, IgM - 1,40 г/л, IgG - 18,5%. HBsAg - положительный, анти HCV - отрицательный. Показатель агрегации эритроцитов=23,00 баллов. УЗИ: Печень - контур ровный, не увеличена, правая доля 177 мм, эхоструктура однородная мелкозернистая, эхогенность повышена равномерно. Воротная вена 11 мм, холедох 6 мм (не расширен). Желчный пузырь деформирован за счет перегиба в области тела, стенки уплотнены, размеры 62х18 мм, полость желчного пузыря заполнена желчью. Поджелудочная железа - контур четкий, головка 21 мм, тело 22 мм, хвост 23 мм, эхогенность не изменена, эхоструктура однородная. Правая почка - контур ровный, 103х50 мм, ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено. Левая почка - контур ровный, 100х46 мм, ЧЛС не расширена, конкременты не выявлены. Селезенка - 116х46 мм (не увеличена). Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Заключение: диффузное изменения печени (стеатоз). Деформация желчного пузыря.

С целью уточнения диагноза, стадии и активности процесса больному проведена пункционная биопсия печени, где при обследовании выявлено: Очень маленький биоптат с сохраненной дольковой структурой. Зернистая дистрофия гепатоцитов, очаговый полиморфизм ядер, единичные из которых "песочного" вида. Фокальные некрозы гепатоцитов с лимфо-макрофагальной и лейкоцитарная инфильтрация. В синусоидах лимфоидная инфильтрация с примесью лейкоцитов. Единичные портальные тракты не расширены, без выраженного фиброза, с небольшой лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Окраска на железо и орсеином отрицательная. Хронический гепатит (реактивный? HBV?) со слабой активностью без выраженного фиброзирования.

Больному предварительно проведена гемодилюция в количестве 1200 мл кристаллоидных растворов с включением сеансов криоафереза и последующей плазмосорбцией через угольный сорбент СКН - 4 М. Курс составил 3 сеанса с интервалом между процедурами 2 дня с одномоментной эксфузией от 800-1000 мл крови и получением 500-600 мл аутоплазмы, в которую вводился гепарин в дозе 10000 ЕД на 1000 мл плазмы (5000 ЕД). Плазму замораживали при температуре -20^oС в морозильной камере до начала кристаллизации водной фракции, через 24 часов плазму размораживали при температуре +4^oС до полного исчезновения кристалликов водной фракции. Затем плазму центрифугировали при скорости 1800 об/мин в течение 23 минут с последующим удалением криопреципитата и перфузией супернатанта через гемосорбент СКН - 4 М. Данный сорбент подвергался предперфузионной подготовке, которая заключалась в промывке "на слив" стерильным изотоническим раствором в объеме 50-60 мл на 1 мл сорбента. Дефицит объема циркулирующей крови был восполнен кристаллоидными и солевыми растворами в соотношении 1:2 и обработанной аутоплазмой 1:1.

После проведения процедур у больного наблюдалось улучшение общего самочувствия, уменьшилась слабость, исчезли боли в эпигастрии, восстановился аппетит, нормализовался стул. Перестали беспокоить боли в лучезапястных, коленных суставах, по ходу позвоночника. При объективном исследовании состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и слизистые субъиктеричные. Уменьшилась в размерах печень. В остальном по органам и системам без динамики.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 114 г/л, эритроциты - 3,97•10¹²/л, цветовой показатель - 0,88, лейкоциты - 5,1•10⁹/л, тромбоциты - 277,9•10⁹/л, СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 77 г/л, тимоловая проба - 4,0 ЕД, АсАТ - 0,58 ммоль/(ч•л), АлАт - 0,98 ммоль/(ч•л), ЩФ - 85 u/l, общий билирубин - 11 мкмоль/л, холестерин - 4,3 ммоль/л, ВЛП - 33 ЕД, ПТП - 91%, ФН - 806,2 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 38%, CD3₊ - 54%, CD4₊ - 35%, CD8₊ - 15%, CD4₊/CD8₊ - 2,33, CM - 1,0 ед., ИМ - 70%, ЦИК - 140 ед., IgA - 1,87 г/л, IgM - 1,60 г/л, IgG - 12.5%. Показатель агрегации эритроцитов=17,00 баллов. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев у больного сохранялась дальнейшая нормализация клинико-лабораторных показателей.

Контрольный пример.

Приводится выписка из истории болезни 16014 больной Б., 28 лет. Диагноз Хронический гепатит с минимальной степенью активности. Хронический гастродуоденит в фазе обострения.

Больная при поступлении предъявляла жалобы на слабость, быструю утомляемость, миалгии (верхних, нижних конечностей) после физической нагрузки боли ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, отеки лица по утрам, при волнении покраснение лица. Из анамнеза известно, что больна с 1995 года, когда при обследовании в крови был обнаружен HBsAg. В феврале 1998 г. для обследования была госпитализирована в больницу 26. При обследовании HBsAg (+), на сцинтиграфии печени - поражение паренхимы печени структурного характера, начальные признаки портальной гипертензии; на УЗИ - умеренные диффузные изменения печени. Состояние расценено как хронический гепатит. Начальные признаки портальной гипертензии. Поверхностный гастрит. В марте 1998 г. обследована в больнице Боткина: НАВ (-), HCV - Ab (-), HBsAg (+), HBeAg (-), HBcor IgM (-), увеличение печени на 1,5 см. Чувствовала себя удовлетворительно. В 1998 г. отметила появление телеангиэктазий. Постепенно стали нарастать слабость, быстрая утомляемость. Находилась под наблюдением инфекциониста. Для обследования и лечения госпитализирована в больницу Петра Великого.

При объективном исследовании состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые, питание удовлетворительное. ЧСС 78 уд. , АД 120/70 мм рт. ст. границы сердца в N, тоны приглушены, акцент II тона на легочной артерии. ЧДД 16 в мин, одышки нет, ясный легочный тон с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык - влажный чистый живот мягкий, при пальпации болезнен в правом подреберье и эпигастрии. Печень не увеличена. Размеры по Курлову 10х7х7 см. Асцита нет. Селезенка не пальпируется, пальпация почек безболезненна, покалачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные данные: клинический анализ крови - гемоглобин - 122 г/л, эритроциты - 4,03•10¹²/л, цветовой показатель - 0,91, лейкоциты - 3,2•10⁹/л, тромбоциты - 181,3•10⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, тимоловая проба - 3,0 ЕД, АсАТ - 0,13 ммоль/(ч•л), АлАт - 0,46 ммоль/(ч•л), ЩФ - 66 и/l, общий билирубин - 6 мкмоль/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, ВЛП - 43 ЕД, ПТИ - 81%, ФН - 1000,1 мкг/мл. Иммунологическое исследование крови: Еа-РОК - 22%, CD3₊ - 60%, CD4₊ - 43%, CD8₊ - 12%, CD4₊/CD8₊ - 3,11, CM - 1,02 ед., ИМ - 92%, ЦИК - 360 ед., IgA - 1,59 г/л, IgM - 2,96 г/л, IgG - 17,1%. Показатель агрегации эритроцитов=24,4 баллов.

С целью уточнения диагноза, стадии и активности процесса больной была проведена пункционная биопсия печени, где при исследовании биоптата было выявлено, что дольковая архитектоника сохранена. Зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов. Выраженный полиморфизм ядер, часть которых песочного вида. Небольшая лимфоидная инфильтрация синусоидов. Портальные тракты незначительно расширены, слабо фиброзированы, с небольшой лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Окраска на железо и орсеином отрицательные. Хронический гепатит (HBV? реактивный ?) со слабой активностью и фиброзированием.

Больной проведено комплексное лечение с применением криоафереза. Курс составил 3 сеанса с интервалом между процедурами в два дня с одномоментной эксфузией крови 950 мл крови. Дефицит объема циркулирующей крови был восполнен солевыми растворами. После первого же сеанса больная отмечала значительное улучшение состояния, уменьшилась слабость, утомляемость.

При объективном исследовании состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые, питание удовлетворительное. ЧСС 78 уд., АД 120/70 мм рт. ст. границы сердца в N, тоны приглушены, акцент II тона на легочной артерии. ЧДД 16 в мин, одышки нет, ясный легочный тон с коробочным оттенком, дыхание везикулярное, хрипов пет. Язык влажный чистый, живот мягкий, при пальпации болезнен в правом подреберье и эпигастрии. Печень не увеличена. Размеры по Курлову 10х7х7см. Асцита нет. Селезенка не пальпируется.

При исследовании периферической крови: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,23•10¹²/л, цветовой показатель - 0,91, лейкоциты - 2,95•10⁹/л, тромбоциты - 171,3•10⁹/л, СОЭ - 19 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, тимоловая проба - 2,5 ЕД, АсАТ - 0,26 ммоль/(ч•л), АлАт - 1,04 ммоль/(ч•л), ЩФ - 60 u/l, общий билирубин - 10 мкмоль/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, ВЛП - 40 ЕД, ПТИ - 78%, ФН - 1000,1 мкт/мл. Иммунологическое исследование крови: Еa-РОК - 28%, CD3₊ - 30%, CD4₊- 33%, CD8₊ - 10%, CD4₊/CD8₊ - 5,01 CM - 1,1 ед., ИМ - 92%, ЦИК - 310 ед., IgA - 1,59 г/л, IgM - 1,66 г/л, IgG - 15,81%. Показатель агрегации эритроцитов=21,3 баллов. При последующем наблюдении в течение 3-6 месяцев у больного сохранялась дальнейшая нормализация клинико-лабораторных показателей.

Из приведенных выписок историй болезни следует, что с помощью предложенного способа можно с большей эффективностью по сравнению с прототипом проводить терапию больных с заболеваниями печени за счет более эффективного удаления эндо- и экзотоксинов различной природы из крови.

Представленный способ лечения применялся в терапии 29 больных с заболеваниями печени. При этом установлена положительная динамика биохимических, иммунологических, реологических показателей крови до и после проведенного лечения, а также проявление побочных эффектов (аллергическая реакция, лихорадка, озноб, тремор и т.д.) практически не наблюдалось (1 случай на 29 человек) по сравнению с известными способами эфферентной терапии (плазмоферез, гемосорбция, криоаферез). Так по данным разных авторов, число осложнении при гемосорбции может достигать 9-40% (Беляков Н.А., 1991).

При анализе результатов лечения с применением протопипа положительный эффект оказался более кратковременным.

Динамика биохимических показателей сыворотки крови пациентов с различными заболеваниями печени (табл.2, 3, 4).

Формула изобретения

Способ лечения заболеваний печени путем криоафереза, отличающийся тем, что дополнительно проводят плазмасорбцию и при этом производят забор плазмы в количестве 300-600 мл за один сеанс, вводят гепарин из расчета 10000 ЕД на 1000 мл плазмы, полученную гепаринизированную плазму замораживают при t° - 18-22°С до начала кристаллизации водной фракции, через 22-26 ч, гепаринизированную плазму размораживают при t° не >+4°С до полного исчезновения кристалликов водной фракции, после чего гепаринизированную плазму центрифугируют при скорости 1800-2000 об/мин в течение 20-25 мин с последующей перфузией супернатанта через гемосорбент СКТ-6А ВЧ, представляющий собой угольный сорбент на основе торфа со следующим соотношением пористой структуры: при суммарном объеме пор 1,02±0,02, соотношение между разновидностями объема пор Vми/ Vме/ Vма=0,60/ 0,24/ 0,18, причем курс криоплазмасорбции составляет 3-5 процедур с интервалом 1-3 дня между процедурами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4