Способ временного наружного микродренирования внепеченочных желчных протоков

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении заболеваний и повреждений внепеченочных желчных путей. Способ включает использование дренажной трубки, проведенной в гепатикохоледох через культю пузырного протока либо отверстие в стенке протока, и надетого на нее дренажа-сторожа большего диаметра. Для предотвращения неконтролируемой миграции дренажа на его внешней поверхности, вводимой в просвет протока, формируют муфту из нескольких витков монофиламентной лигатуры, торец дренажа-сторожа без боковых отверстий подводят вплотную к стенке желчного протока и фиксируют 2-3 тонкими рассасывающимися швами на атравматичных иглах за парапротоковую соединительную ткань, что позволяет наиболее эффективно и безопасно осуществлять эту процедуру и предотвратить развитие осложнений. 9 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в гепатобилиарной хирургии.

Временное наружное дренирование желчных путей - довольно частая процедура, которую приходится выполнять при операциях на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках при различных патологических процессах.

До настоящего времени предложено множество методик временного наружного дренирования желчных протоков, ведущей из которых остается дренирование гепатикохоледоха Т-образным дренажем по Керу в различных модификациях (Шалимов А.А. и соавт., 1993; Альперович Б.И., 1997; Малярчук В.И. и соавт., 2000). К положительным моментам этой методики авторы относят прочную фиксация дренажной трубки в протоке, исключающую возможность его мигрирования, а также организацию свободного оттока желчи по естественному пути в двенадцатиперстную кишку.

Однако при использовании грубых трубок и трубок большого диаметра возникают трудности при удалении дренажа. Кроме того, после его удаления в стенке протока остается довольно большая рана, заживающая вторичным натяжением, что может приводить к желчеистечению в брюшную полость после удаления дренажа, а в последствии приводить к формированию стриктуры гепатикохоледоха. Поэтому многие авторы в последнее время отказываются от Т-образных дренажей (Янгибаев З., 1987, Rossi R.L., Tsao J.I., 1994, Jamagin W.R., Blumgart L.H., 1999).

Дренирование однопросветной трубкой является более щадящим и способным удовлетворить все требования, предъявляемые к дренажу.

Одним из слабых мест однопросветного дренажа является трудность его надежной фиксации в стенке протока, что может вызвать миграцию трубки и желчеистечение в брюшную полость (Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988, Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990). Возможность желчеистечения в брюшную полость возникает и при удалении дренажной трубки особенно в ранние сроки после операции, когда еще дренажный канал не отграничился достаточно надежно сращениями от свободной брюшной полости (Альперович Б.И., 1997).

Таким образом, разработка простого и надежного способа временного наружного дренирования внепеченочных желчных протоков, позволяющего свести к минимуму возможность осложнений, является актуальной задачей.

В качестве аналогов взяты следующие способы оперативного лечения:

1. Дренирование Т-образным дренажем по Керу (А.А.Шалимов и соавт., 1993, с.368).

Через холедохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-образного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1-2 см от стыка, и отверстие герметически зашивают вокруг трубки с помощью непрерывного или П-образного кетгутового шва.

Недостатки:

1. Трудности при удалении дренажа из-за наличия поперечного колена, диаметр которого намного шире первоначального отверстия в желчном протоке.

2. После удаления дренажа в стенке протока остается рана, заживающая вторичным натяжением, что может приводить к желчеистечению в брюшную полость после удаления дренажа, а в последствии приводить к формированию стриктуры гепатикохоледоха.

2. Дренирование холедоха по Вишневскому (А.А.Шалимов и соавт., 1993, с.368).

Дренаж представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом и боковым отверстием на расстоянии 3-4 см от конца. Ниже этого отверстия трубку обвязывают кетгутовой нитью, после чего конец трубки вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотомического отверстия и завязывают. Благодаря этому дренажную трубку укрепляют так, что боковое отверстие располагается внутри протока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу.

Недостатки:

1. Возможно подтекание желчи в брюшную полость, так как невозможно создать надежную герметичность желчного протока вокруг трубки.

2. После извлечении дренажа, особенно при его длительном нахождении в протоке, также возможно подтекание желчи в брюшную полость из отверстия в желчном протоке.

В качестве прототипа взят способ временного наружного дренирования желчных протоков, описанный Б.И.Альперовичем (Хирургия печени и желчных путей /Под ред. проф. Б.И.Альперовича. - Томск, 1997. - С.281).

При наружном дренировании желчных протоков используют одноствольные дренажи, проводимые через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока. Для предупреждения подтекания желчи из раны гепатикохоледоха после удаления дренажа применяют дополнительный каркасный дренаж. Последний по диаметру шире наружного желчного дренажа, свободно надевается на него, подводится непосредственно к общему желчному протоку. На конце трубки вблизи к протокам делают дополнительные отверстия на стороне, обращенной к печени. Трубки выводят через отдельный прокол брюшной стенки и с помощью муфты фиксируют к коже (фиг.1).

Каркасная трубка выполняет функцию дренажа-сторожа и позволяет пассивной или активной аспирацией отводить желчь при подтекании ее по наружному желчному дренажу, что предупреждает развитие желчного перитонита и подпеченочного абсцесса. Дренаж из протоков обычно удаляют через две-три недели. Каркасная трубка удаляется через 2-4 дня после наружного дренажа желчных протоков, когда полностью прекращается выделение желчи по ней.

Недостатки:

1. Сохраняется возможность неконтролируемой миграции внутрипротокового дренажа из просвета гепатикохоледоха.

2. При фиксации внутрипротокового дренажа простым (не вшивным) кисетом, особенно при его тугом завязывании, из-за нарушения кровоснабжения культи пузырного протока, нить через 2-3 суток прорезается, что ведет к разгерметизации системы.

3. Каркасный дренаж-сторож не может эффективно выполнять свою функцию, т.к. отсутствует достаточная герметичность системы “желчный проток - внутрипротоковый дренаж - дренаж-сторож”. Во-первых, боковое отверстие на конце толстого дренажа-сторожа может способствовать подтеканию желчи в свободную брюшную полость при просачивании ее мимо тонкой внутрипротоковой трубки. Во-вторых, отсутствие временной фиксации конца толстого дренажа-сторожа к парапротоковым тканям гепатодуоденальной связки может вызывать его смещение относительно стенки гепатикохоледоха после удаления внутрипротоковой трубки. При этом подтекающая желчь будет скапливаться сначала в подпеченочном пространстве и лишь затем дренироваться наружу по каркасному дренажу-сторожу.

Задачи изобретения:

1. Повышение эффективности и снижение числа осложнений при выполнении временного наружного дренирования внепеченочных желчных путей.

2. Обеспечение надежной декомпрессии желчного дерева.

3. Обеспечение надежного герметизма в области стояния дренажа в желчном протоке.

4. Исключение возможности неконтролируемой миграции дренажа из желчных протоков.

5. Предупреждение желчеистечения в брюшную полость в момент и после извлечения дренажа.

Сущность способа заключается в том, что для предотвращения неконтролируемой миграции дренажа на его внешней поверхности, вводимой в просвет протока, формируют муфту из нескольких витков монофиламентной лигатуры, торец дренажа-сторожа без боковых отверстий подводят вплотную к стенке желчного протока и фиксируют 2-3 тонкими рассасывающимися швами на атравматичных иглах за парапротоковую соединительную ткань.

Описание способа иллюстрировано на фиг.2-9, где:

1 - тонкий внутрипротоковый дренаж; 2 - муфта из лигатуры, препятствующая миграции дренажа из протока; 3 - дренаж-сторож; 4 - шов, фиксирующий между собой дренажи.

Способ осуществляют следующим образом.

Подготовка дренажа.

Дренажная система представляет собой конструкцию из двух дренажных трубок, одна из которых помещена в просвет другой (фиг.2).

Для установки непосредственно в желчный проток выбирают тонкостенную эластичную силиконовую или полихлорвиниловую трубку (1) с наружным диаметром 3-5 мм в зависимости от конкретной хирургической ситуации.

На ней на протяжении 2-3 см проделывают боковые отверстия (фиг.2). Для предотвращения неконтролируемой миграции дренажа из протока на расстоянии 5-10 мм от последнего бокового отверстия на трубке формируют муфту (2). Для этого окружность дренажа на выбранном уровне несколько раз (6-8 витков) обвязывают тонкой монофиламентной нитью (диаметр нити 0,16-0,20 мм). Первый виток завязывают туго до образования на стенке трубки углубления, в котором витки муфты плотно фиксируют относительно стенки дренажа и при извлечении последнего не соскальзывают с него (фиг.2). В 2-4 противоположных сторонах окружности нить завязывают двумя-четырьмя узлами.

Таким образом, созданная муфта после завязывания над ней узлового шва на дефекте в стенке желчного протока или кисетного шва на культе пузырного протока дополнительно фиксирует внутрипротоковый дренаж, не позволяя ему самостоятельно мигрировать из просвета гепатикохоледоха.

Трубка-сторож (3) подбирается таким образом, чтобы ее просвет был на 2-4 мм больше внешнего диаметра внутрипротокового дренажа. Последний должен свободно входить в дренаж-сторож. Между их стенками должен оставаться промежуток в 1-2 мм.

Вариант введения дренажной трубки в желчные протоки.

Наиболее оптимальный вариант временного наружного дренирования внепеченочных желчных протоков - введение дренажа через культю пузырного протока. Этот путь следует использовать всегда, когда это возможно. При повторных операциях, когда культя пузырного протока отсутствует, дренирование осуществляют через холедохотомическое отверстие.

Дренирование через пузырный проток.

Подготовленный тонкий внутрипротоковый дренаж вводят через культю пузырного протока по направлению к большому дуоденальному сосочку так, чтобы “муфта” погрузилась в отверстие (фиг.3). На край культи протока накладывают вшивной кисетный серозно-мышечно-подслизистый шов монофиламентной нитью на атравматичной игле (синтетической нерасассывающейся либо с длительным сроком рассасывания). При этом нить стараются вшить без захвата кровоснабжающих культю сосудов (фиг.4).

После контроля правильности положения дренажа в протоке (“муфта” должна быть погружена) кисетный шов завязывают. Слегка потягивая за дренаж, убеждаются в его прочной фиксации в протоке.

На тонкий внутрипротоковый дренаж одевают более толстый дренаж-сторож. Его просвет должен быть на 2-4 мм больше внешнего диаметра внутрипротоковой трубки, чтобы последняя свободно входила в него и между их стенками оставался промежуток в 1-2 мм. Конец дренажа-сторожа подводят вплотную к краю культи пузырного протока, а в идеальном случае - даже немного надевают на него (фиг.5).

Далее фиксируют контрольный дренаж. При этом отдельными узловыми швами прошивают субмукозно без сквозного прокола стенку пузырного протока и край толстой дренажной трубки. Накладывают 3-4 шва по окружности дренажа (фиг.5). Для этих швов обычно используют очень тонкую кетгутовую нить (№ 1, 5) на глазной игле.

Дренирование через отверстие в гепатикохоледохе.

При дренировании через холедохотомическое отверстие тонкий, подготовленный как описано выше, внутрипротоковый дренаж вводят по направлению к большому дуоденальному сосочку с погружением “муфты” в просвет протока. Дефект в протоке ушивают до дренажа отдельными прецизионными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами рассасывающимся синтетическим монофиламентным шовным материалом (PDS 5/0 и т.п.) (фиг.6). Легким потягиванием за дренаж контролируют прочность его фиксации.

Сверху надевают дренаж-сторож, диаметром на 2-4 мм больше внешнего диаметра внутрипротокового дренажа. Конец его срезают косо (фиг.7) и фиксируют 2-3 швами тонким кетгутом к стенке протока или за парапротоковые ткани (фиг.8). При этом швы должны быть серозно-мышечные, не прокалывающие насквозь стенку протока.

Принципиальное значение имеет укладка дренажа и выведение его на переднюю брюшную стенку. В каждом случае укладка индивидуальна и зависит от конкретных анатомических особенностей, но необходимо выполнить следующие основные условия. Дренаж не должен прилежать непосредственно к стенке тонкой или толстой кишки, т.к. в этом случае при его длительном стоянии возможно возникновение пролежня в стенке кишки с последующим возникновением кишечного свища. В связи с этим во всех случаях необходима оментизация дренажа прядью большого сальника.

Оптимальный вариант укладки дренажа - вдоль ложа желчного пузыря. При этом от полых органов брюшной полости он отграничивается создаваемым вокруг него сальниковым футляром (фиг.9), и на большем протяжении он прилежит к брыжейке ободочной кишки, а не к самой ее стенке.

Второй возможный вариант - вдоль нижней части висцеральной поверхности печени, параллельно ходу устанавливаемого нами во всех случаях двухпросветного дренажа подпеченочного пространства (фиг.5, 8). При этом также важную роль играет отграничение трубки прядью большого сальника.

Дренаж выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол и фиксируют его к коже 1-2 швами. Конец двойного дренажа срезают таким образом, чтобы концы внутрипротоковой трубки и трубки-сторожа находились на одном уровне. Дополнительно у края сшивают оба дренажа узловым швом 4 (фиг.2), чем достигают дополнительной фиксации созданной конструкции.

Удлиняют дренажную систему толстой трубкой, надеваемой сверху на дренаж-сторож.

Дренирование подпеченочного пространства мы считаем обязательным, т.к. практически всегда вмешательства, требующие дренирования желчных путей, сопровождаются скоплением в первые послеоперационные дни в подпеченочном пространстве серозно-желчно-гемморагического транссудата. Для свободной пассивной эвакуации его из брюшной полости на завершающем этапе операции необходимо установить в подпеченочное пространство двухпросветную силиконовую дренажную трубку (фиг.4, 6). На боковую стенку живота конец дренажа выводят как можно дорсальнее, ниже уровня свободного конца XII ребра. Удаляют контрольный дренаж из брюшной полости на 1-3 сутки.

Технология удаления дренажа желчных протоков.

Внутренний дренаж удаляют на 10-14 сутки. Срезают узловой шов, фиксирующий торцы обоих трубок между собой. Потягивая зажимом за тонкую внутрипротоковую трубку, ее извлекают. Обычно она удаляется без особого труда. Однако в отдельных случаях при слишком прочной фиксации трубки в протоке могут возникнуть трудности. В этой ситуации применимы общепринятые мероприятия (подвешивание груза, метод выкручивания, удаление дренажа через 1-2 дня).

После удаления внутреннего дренажа по сторожу обычно выделяется небольшое количество желчи на протяжении 1-3 суток. Затем он также извлекается после срезания швов, фиксирующих его к коже. Трудностей при этом не возникает, т.к. дренаж фиксируется тонким кетгутом, который к моменту удаления трубки теряет свою прочность.

Обычно к 10-14 суткам вокруг сторожа формируется канал с фиброзной стенкой, поэтому после удаления дренажа на 1-2 суток в канал устанавливают микроирригатор до его полного закрытия.

Примеры.

1. Больной М., 58 лет, поступил в клинику 9.10.2001 г. с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, состояние после резекции желудка по схеме Бильрот-2 в 1992 году по поводу язвенной болезни ДПК. Диагноз подтвержден УЗИ органов брюшной полости и компьютерной томографией. Попытка выполнить РХПГ не удалась из-за невозможности достичь большого дуоденального сосочка в результете отключения ДПК по схеме Бильрот-2. После предоперационной подготовки оперирован 12.10.2001 г.

Под общим обезболиванием с ИВЛ выполнена верхнесрединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа ранорасширителем Сигала. Интраоперационное исследование: выпота в брюшной полости нет, в подпеченочном пространстве - выраженный спаечный процесс. Желудок резецирован по схеме Бильрот-2. К висцеральной поверхности печени фиксирована ободочная кишка. Желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен, к нему фиксирован большой сальник. Разделение сращений. Рассечена брюшина гепатодуоденальной связки, выделена передняя стенка холедоха. Он расширен до 1,2 см, в нем пальпируется конкримент в средней трети. Желчный пузырь пунктирован, эвакуировано 130 мл темной желчи. Выделены пузырные проток и артерия, они пересечены. Желчный пузырь отделен от ложа, пузырь удален. На уровне пузырного протока выполнена холедохотомия в поперечном направлении 1 см. Из просвета протока извлечены 2 конкримента 2 см и 0,5 см в диаметре. Выполнена интраоперационная холедохоскопия: имеется холангит, желчь мутная, с хлопьями, конкриментов не выявлено, аппарат свободно проникает в ДПК. Жельчные протоки санированы. На дефект стенки холедоха наложены узловые швы рассасывающейся монофиламентной нитью (PDS 5/0). Через пузырный проток в холедох по направлению к ДПК установлен тонкий внутрипротоковый дренаж с несколькими боковыми отверстиями и сформированной заранее “муфтой”. На культю пузырного протока вокруг дренажа наложен кисетный шов тонкой монолитной нитью. На внутрипротоковый дренаж надета трубка-сторож, торец которой вплотную подведен к культе пузырного протока и фиксирован тремя кетгутовыми швами. В подпеченочное пространство установлен двухпросветный дренаж. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. Швы на кожу.

Послеоперационный период протекал гладко, по дренажу холедоха в первые сутки выделялась мутная желчь с хлопьями до 300 мл. Отделяемое по дренажу из подпеченочного пространства прекратилось на 2 сутки, на 3 сутки он удален. К 8 суткам по холедохостоме отеляемое уменьшилось до 150 мл, желчь светлая, прозрачная. При контрольной фистулографии желчное дерево без конкриментов, контраст свободно поступает в ДПК. На 9 сутки удален внутрипротоковый дренаж. К следующему дня по сторожу выделилось около 50 мл желчи. На 11 сутки отделяемое по дренажу-сторожу прекратилось, и он удален. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции.

2. Больная Г., 57 лет. Поступила в клинику 1.11.2000. Из анамнеза известно, что 10.10.2000 в ЦРБ в плановом порядке выполнена лапаротомия, холецистэктомия. С первых суток по дренажам из брюшной полости отмечено отделение желчи до 200 мл в сутки. Состояние расценено, как подтекание желчи из ложа желчного пузыря, проводилась консервативная терапия, однако состояние больной ухудшалось, количество желчи по дренажам из брюшной полости увеличилось до 400 мл в сутки, появилась механическая желтуха. Больная направлена в РЦФХГ.

При поступлении во время УЗИ выявлено наличие отграниченного обширного желчного затека в над- и подпеченочном пространстве. 01.11.00 выполнено чрескожное дренирование и санация желчных затеков под контролем УЗ. Однако адекватно санировать затеки малоинвазивными методами не удалось, и 04.11.2000 больная оперирована. Под общим обезболиванием с ИВЛ выполнена верхнесрединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца и аппаратной коррекцией доступа. Интраоперационное исследование: правое поддиафрагмальное пространство представлено ограниченным желчным затеком со стенками из фибрина, пропитанного желчью, толщиной до 0,5 см, в нем стоят дренажи. В подпеченочном пространстве между прядями большого сальника - два желчных скопления с аналогичными стенками, в которых стоят дренажи. В свободной брюшной полости жидкости нет. Желчные затеки санированы, фибрин удален. Большой сальник плотно фиксирован к ложу желчного пузыря и гепатодуоденальной связки в области ворот печени. Сальник отделен. С гепатодуоденальной связки удалены несколько лигатур. В области ворот печени ткани связки значительно инфильтрированы, имеется дефект общего печеночного протока, из которого поступает желчь. Детально произвести ревизию этой области невозможно без выделения элементов ворот печени из ее паренхимы. Учитывая тяжелое состояние больной, наличие желчного ограниченного перитонита и выраженного инфильтрата гепатодуоденальной связки, решено выполнить временное наружное дренирование общего печеночного протока. Через имеющееся отверстие в проток по направлению к воротам печени установлен тонкий дренаж с муфтой, который фиксирован кисетным швом рассасывающейся мононитью (PDS 5/0). На этот дренаж надета более толстая трубка-сторож, которая фиксирована тремя тонкими кетгутовыми узловыми швами за парапротоковые ткани. Дренаж выведен наружу через отдельный прокол брюшной стенки. В правое поддиафрагмальное и подпеченочное простанство установлены двухпросветные дренажи. Брюшная полость ушита послойно наглухо. Швы на кожу и подкожную клетчатку.

Послеоперационный период протекал гладко. По дренажу из гепатикохоледоха выделялось до 700 мл желчи, при контрольной фистулографии на 10 сутки выявлено, что в дистальные отделы контраст не поступает. В результате надежного отведения желчи полости желчных затеков санированы в короткие сроки. Через 3 месяца пациентке выполнена восстановительная операция - пластика холедоха анастомозом “конец в конец”.

Описанная технология дренирования желчных путей апробируется в клинике с 1978 года. За этот период она выполнена более чем у 1000 пациентов. Применение ее позволяет наиболее эффективно и безопасно осуществлять эту процедуру и предотвратить развитие осложнений за счет полной герметизации дренажной системы.

Формула изобретения

Способ временного наружного микродренирования внепеченочных желчных протоков, включающий использование дренажной трубки, проведенной в гепатикохоледох через культю пузырного протока либо отверстие в стенке протока, и надетого на нее дренажа-сторожа большего диаметра, отличающийся тем, что для предотвращения неконтролируемой миграции дренажа на его внешней поверхности, вводимой в просвет протока, формируют муфту из нескольких витков монофиламентной лигатуры, торец дренажа-сторожа без боковых отверстий подводят вплотную к стенке желчного протока и фиксируют 2-3 тонкими рассасывающимися швами на атравматичных иглах за парапротоковую соединительную ткань.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9