Способ формирования низкого колоректального анастомоза при брюшно-анальной резекции прямой кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при брюшно-анальной резекции прямой кишки. Эвагинируют аноректальную культю. Низводят сигмовидную кишку. Сшивают их стенки со стороны промежности. Линию швов располагают на уровне 4-6 см от переходной складки. При этом сопоставляют края сшиваемых стенок тремя держалками. Растягивают держалки в стороны. Придают просвету кишки треугольную форму. Выше держалок каждую сторону прошивают механическим швом. Захватывают конец шва прилегающей прошитой стороны. Оставляют танталовые скобки в просвете кишки. Способ обеспечивает профилактику равития несостоятельности и стриктуры анастомоза. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки эвагинационным методом в случаях лечения опухолей, локализованных в средне- и нижнеампулярном отделах.

Известны способы резекции прямой кишки при помощи аппарата АКА-2 Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. - М., 1997, с.94, 155, одноразового сшивающего аппарата системы ЕЕА (США) (CTAPLING TECHNIQUES CENTRAL SURGERI, UNITED STATES SURGICAL CORPORATION, 1988, с.136-137) и операция Грекова - 1 (Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта. - К., 1987, с.430).

При формировании колоректального анастомоза с помощью аппарата АКА-2 в области соустья остаются два скрепленных механических кольца, между которыми прошиты иглами и сдавлены соединенные отрезки кишки. В течение 12 суток происходит срастание сшиваемых концов кишки и некроз частей стенок, сдавленных кольцами, отторгающимися в просвет кишки.

Недостатки: техническая сложность наложения анастомоза на расстоянии 4-6 см от переходной складки, качественной оценки состоятельности анастомоза и, при необходимости, наложения укрепляющих швов; нарушение кровоснабжения сшиваемых поверхностей, замедляющее заживление в области анастомоза.

При использовании одноразового сшивающего скрепочного аппарата системы ЕЕА (ТА 30) применяют принцип триангуляции: сопоставляют слизистые сшиваемых стенок кишки, накладывают три эвертирующие держалки на равном расстоянии друг от друга и закрывают каждую сторону треугольника отдельным аппаратным швом. Данный шов позволяет сохранить достаточную ширину анастомоза.

К недостаткам способа относятся экономическая нерентабельность метода, сложность чресбрюшинного наложения такого шва при низких колоректальных анастомозах из-за ограниченного операционного пространства и низкой мобильности кишечных стенок, а также оставление эвертированных швов, что повышает риск их инфицирования.

Наиболее близким к изобретению способом, избранным в качестве прототипа, является операция Грекова - 1, при которой после эвагинации пораженного участка через задний проход кишку резецируют со стороны промежности и сшивают края аноректальной культи с низведенным в промежность отделом сигмовидной кишки ручным двухрядным швом, который фиксируют к коже промежности на две недели, с последующей инвагинацией его в полость таза.

К недостаткам можно отнести неудовлетворительную функцию сфинктера из-за его атонии в результате длительного нахождения низведенной кишки в заднепроходном канале и инконтиненции, экстраорганное расположение анастомоза, способствующее его инфицированию, развитию несостоятельности и стриктуры.

Задачей изобретения является повышение качества жизни пациента и снижение степени инвалидизации при низких опухолях прямой кишки.

Поставленная задача решается тем, что в способе формирования низкого колоректального анастомоза при брюшно-анальной резекции прямой кишки, включающем эвагинацию аноректальной культи с отделом сигмовидной кишки и сшивание их стенок со стороны промежности, линию швов располагают на уровне 4-6 см от переходной складки, сопоставляют края сшиваемых стенок инвертирующими держалками, выше которых каждую сторону прошивают механическим двухрядным скрепочным швом, захватывая конец шва прилежащей прошитой стороны, оставляют танталовые скобки в просвете кишки и инвагинируют анастомоз в полость таза рукой.

Сущность изобретения поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена инвагинация аноректальной культи через заднепроходное отверстие;

на фиг.2 - инвертирующие равноудаленные держалки;

на фиг.3 - триангулярное сопоставление сшиваемых стенок;

на фиг.4 - наложение аппаратного шва;

на фиг.5 - сшивание концов кишки завершено;

на фиг.6 изображен анастомоз в конечном виде после инвагинации, в разрезе, где 1 - аноректальная культя, 2 - сигмовидная кишка, 3 - инвертирующие триангулярные держалки, 4 - аппарат для наложения механического шва, 5 - механический шов.

Предлагаемый способ реализуют после резекции пораженного участка прямой кишки чресбрюшинным доступом с наложением аппаратных механических швов. Проксимальный 2 и дистальный 1 концы отсекают ниже швов. Края аноректальной культи 1 прошивают через все слои тремя равноудаленными друг от друга держалками 3. После анодивульсии концы держалок выводят через задний проход и, потягивая за них, эвагинируют аноректальную культю 1 в сторону промежности (фиг.1 и фиг.2). Через просвет эвагинированной культи при помощи зажимов Аллиса низводят сигмовидную кишку 2. Механический шов отсекают. Край низведенной кишки захватывают в инвертирующие держалки 3, наложенные на аноректальную культю, и растягивают их в стороны. При этом сшиваемые кишечные стенки сопоставляют серозными поверхностями и придают треугольную форму просвету кишки (фиг.3). Вокруг краев соединяемых тканей над любыми двумя держалками накладывают аппарат УО-40 для механического скрепочного шва 4 (фиг.4). Перед тем как снять аппарат, отсекают избыток тканей, выступающий над его браншами. Апикальные держалки оставляют интактными. Наложение бранш аппарата на оставшиеся стороны треугольника производят с захватыванием в линию шва конца скрепочного соединения 5 прилежащей прошитой стороны, что обеспечивает герметичность анастомоза. Затем держалки удаляют. Формирование анастомоза закончено (фиг.5). Готовое соустье инвагинируют рукой в полость таза (фиг.6).

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- сохранение позывов к дефекации;

- сохранение удерживающей функции сфинктера и накопительной функции прямой кишки, профилактика стенозирования анастомоза путем создания широкого механического соустья;

- облегчение манипулирования в связи с отсутствием ограничения операционного пространства и простота осуществления способа;

- достижение практически полной социальной реабилитации больного с "низкой" опухолью прямой кишки и возможности восстановления трудоспособности.

Данные заключения подтверждаются результатами, полученными в абдоминальном отделении Омского областного онкологического диспансера, где с 1999 года по данной методике выполнены анастомозы при брюшно-анальных резекциях у 9 пациентов. Осложнения, связанные с недостаточностью анастомоза, не наблюдались, смертельных исходов не было. Послеоперационный период в сравнении с аналогичными способами сократился на 11 дней.

Формула изобретения

Способ формирования низкого колоректального анастомоза при брюшно-анальной резекции прямой кишки, включающий эвагинацию аноректальной культи с низведенным отделом сигмовидной кишки и сшивание их стенок со стороны промежности, отличающийся тем, что линию швов располагают на уровне 4-6 см от переходной складки, сопоставляют края сшиваемых стенок тремя инвертирующими держалками, растягивают их в стороны и придают треугольную форму просвету кишки, выше держалок каждую сторону прошивают механическим двухрядным скрепочным швом, захватывая конец шва прилежащей прошитой стороны, оставляют танталовые скобки в просвете кишки и инвагинируют анастомоз в полость таза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6