Способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки

 

Изобретение относится к медицине, урологии детского возраста, детской хирургии, может быть использовано при лечении проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки. Выполняют разрез кожи до дистопированного наружного отверстия мочеиспускательного канала. Иссекают хорду. Закрывают раневую поверхность с помощью лоскутов. При этом с одной стороны разреза формируют трапециевидный лоскут. С другой стороны разреза выполняют разрез по типу "ласточкина хвоста". При этом иссечение хорды осуществляют после отсепаровки кожных лоскутов. Перемещают кожные лоскуты и сшивают между собой. Способ позволяет получить более выраженный косметический эффект. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии детского возраста, детской хирургии, и может быть использовано для лечения больных гипоспадией с нарушением половой дифференцировки.

Врожденные пороки развития мочеиспускательного канала и наружных половых органов составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости и продолжают оставаться наиболее трудным разделом восстановительной детской урологии. Вопросы хирургической коррекции гипоспадии у детей с нарушениями половой дифференцировки не потеряли своей актуальности. Это обусловлено высоким процентом неудовлетворительных результатов лечения. По данным разных авторов расхождение швов и формирование свищей после уретропластики выявляют у 20-50% больных. Кроме этого, ранней психопатизацией личности пациента.

До настоящего времени к гипоспадии многие врачи разных специальностей относились как к пороку развития мочеиспускательного канала и кавернозных тел. Зачастую крипторхизм при гипоспадии относили к сопутствующим заболеваниям. На сегодняшний день гипоспадию рассматривают как симптом нарушения формирования пола.

Основным этапом при лечении гипоспадии является уретропластика. Известно более 200 способов уретропластики при гипоспадии. Большинство детских урологов стремятся провести оперативное лечение в раннем возрасте, что соответствует современным тенденциям. Раннее хирургическое вмешательство предупреждает возникновение необратимых изменений в пещеристых телах полового члена, способствует более полному их развитию, обеспечивает нормализацию акта мочеиспускания, снижает отрицательные психогенные воздействия. В то же время, дефицит пластического материала на вентральной поверхности полового члена велик, особенно у детей первых лет жизни, что является причиной многих послеоперационных осложнений. Поэтому разработка новых способов уретропластики у детей актуальна.

Известен способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки с использованием встречных треугольных лоскутов (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. - М.: Медицина, 1986, с. 226-233). Способ заключается в следующем. Продольным разрезом рассекают кожу на вентральной поверхности полового члена. Иссекают рудиментарную уретру (хорду). Затем по обеим сторонам продольного разреза под углом к нему 60-80° проводят два боковых разреза, образуя два встречных треугольных лоскута. Нижний лоскут перемещается в верхний угол раны, а верхний - в нижний. Края лоскутов и раны сопоставляют с сшивают, формируя при этом Z-образную линию шва. Через 6-12 месяцев проводят окончательный этап хирургического лечения проксимальной гипоспадии - пластику висячей части уретры.

Недостатком способа является натяжение тканей в области вентральной поверхности полового члена вследствие малых размеров мобильного пластического материала. Натяжение тканей способствует несостоятельности краев послеоперационной раны с возможной в дальнейшем грубой деформацией кожи, предназначенной для окончательной уретропластики.

В качестве ближайшего аналога принят следующий способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки (Савченко Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм. - Минск, Беларусь, 1974, 192 с.). Способ заключается в том, что через верхушку головки полового члена проводят толстую шелковую нить-держалку, концы ее завязывают, половой член отводят в сторону живота. В уретру вводят катетер. Выполняют продольный разрез кожи на вентральной поверхности от головки до отверстия дистопированной уретры, окаймляя его и продолжая проксимально в зависимости от степени укорочения уретры. Через этот разрез выполняют иссечение хорды (рудиментарной уретры). Разрез при мошоночной гипоспадии приобретает Y-образную; при промежностной - V-образную форму с углом дистальнее отверстия уретры. При тяжелых формах гипоспадии и значительном недоразвитии стволовой части по мере иссечения рубцов и смещения отверстия уретры первоначально косо-поперечные разрезы на мошонке приобретают форму продольных, что позволяет сформировать нижнюю систему встречных треугольных лоскутов. При их формировании соблюдают равенство расстояний между разрезами и их длиной в боковом направлении. Свободный угол составляет около 60°. Затем лоскуты перемещают поворотом и сшивают, закрывая раневую поверхность. Через 6-12 месяцев выполняют окончательный этап - уретропластику.

Недостатком известного способа является ограниченность (недостаточность) подвижного пластического материала на мошонке и в членомошоночной части у детей с интерсексуальным строением половых органов и гипоспадией, т.к. мошонка у них, как правило, недоразвита, асимметрична или расщеплена. Ее ткани, кроме этого, должны быть подготовлены к тестикулярному эндопротезированию. Поэтому применяемые разрезы и треугольные лоскуты не обеспечивают хорошую растяжимость тканей в дальнейшем и подготовку их к последующим этапам уретропластики. Возникают такие осложнения как некроз лоскутов, расхождение краев раны, нагноение, образование свищей, стриктур. Расправление кавернозных тел в условиях недостаточного доступа и обзора создает предпосылки для рецидива их искривления.

Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки, позволяющего получить более выраженный косметический и функциональный эффект, сократить количество послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки, включающем выполнение продольного разреза кожи на вентральной поверхности полового члена до дистопированного отверстия мочеиспускательного канала, иссечение хорды, закрытие раневой поверхности с помощью лоскутов с последующим проведением уретропластики, на кожу по линии продольного разреза наносят точку, соответствующую середине длины кавернозных тел, с одной его стороны формируют трапециевидный лоскут, верхний край которого, равный 1/2 длины кавернозных тел, образуют краем кожной раны, а боковые края - разрезами под углом 120° к нему, равными по длине 1/2 его длины, с другой стороны продольного разреза выполняют разрез по типу "ласточкина хвоста", начиная его от намеченной точки поперечным разрезом, от конца которого производят еще два разреза под углом 120° к нему, образуя последними края треугольного лоскута, при этом все три разреза имеют длину, равную 1/2 длины верхнего края трапециевидного лоскута, иссечение хорды осуществляют после отсепаровки кожных лоскутов, которые затем перемещают и сшивают между собой, закрывая раневую поверхность, при этом вершину треугольного лоскута сопоставляют с намеченной точкой, его края - с верхним краем трапециевидного лоскута, а края, образованные поперечным разрезом, - с боковыми краями трапециевидного лоскута и краями ран, образованных при их формировании.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным и надежным.

Он позволяет получить хороший косметический и функциональный результат при создании неоуретры у детей с нарушением половой дифференцировки и тяжелыми формами проксимальной гипоспадии (мошоночной, промежностной).

Исключается возможность рецидивов искривления кавернозных тел.

Предупреждается возникновение вторичных послеоперационных осложнений - расхождение и нагноение краев раны, некроз лоскутов, образование свищей, стриктур.

Все это снижает выраженность психических изменений у пациента и его родственников.

Технический результат достигается за счет формирования лоскутов по предложенной авторами методике, а также проведения иссечения хорды и расправления кавернозных тел после этого этапа операции. При этом обеспечивается достаточный обзор и широкий доступ к рубцово измененной ткани, деформирующей кавернозные тела полового члена, свободное иссечение выраженных эмбриональных тяжей с хорошим гемостазом и по показаниям адекватным гофрированием головки, необходимое смещение наружного отверстия дистопированного мочеиспускательного канала с минимальной травматизацией. При перемещении лоскутов по вентральной поверхности полового члена создается избыток (депо) кожи. Общая длина краев лоскутов, образующих волнообразную линию при сшивании их между собой, превышает длину послеоперационной раны. Трапециевидный лоскут позволяет укрыть всю раневую поверхность, создать большой запас мобильной кожи для последующей уретропластики, а также предупредить возможность рецидива искривления кавернозных тел и воспалительных послеоперационных осложнений. Это позволяет в конечном результате получить хороший функциональный и косметический результат лечения у столь сложного контингента больных.

Способ осуществляется следующим образом (фиг.1-5). Операцию проводят под общим эндотрахеальным наркозом. В уретру вводят катетер, соответствующий возрасту больного. Начинают операцию с продольного разреза кожи по средней линии на вентральной поверхности кавернозных тел. В проксимальной части разрез раздваивают, окаймляя дистопированное наружное отверстие уретры и в некоторых случаях выраженную уретральную пластинку. В дистальной части разрезом окаймляют головку под венечной бороздой (Фиг.1). Затем формируют лоскуты. Для этого на кожу по линии продольного разреза наносят отметку в виде точки, соответствующую середине длины кавернозных тел. С одной стороны раны, образованной продольным разрезом, формируют трапециевидный лоскут, верхний край которого, равный 1/2 длины кавернозных тел, образуют краем кожной раны с серединой в намеченной точке. Боковые края трапециевидного лоскута образуют косыми разрезами под углом 120° к ее верхнему краю, равными 1/2 его длины. Основанием трапециевидного лоскута является условная линия, соединяющая его боковые края. При растяжении кожи раневой дефект внешне напоминает "ласточкин хвост" (Фиг.3). После отсепаровки кожных лоскутов из получившегося широкого доступа максимально иссекают рубцовые ткани - хорду до белочной оболочки, при необходимости выполняя также гофрирование последней по дорсальной поверхности до полного расправления кавернозных тел (Фиг.3). Для равномерного перемещения кожи, избегая ротации и создавая избыток пластического материала на вентральной поверхности, который используют в дальнейшем для пластики уретры, производят перемещение выкроенных ранее лоскутов и адаптируют их, сшивая между собой и закрывая раневую поверхность. Используют отдельные узловые швы (нерассасывающийся шовный материал 5/0). При этом вершину треугольного лоскута сопоставляют с намеченной точкой, его края - с верхним краем трапециевидного лоскута, а края кожной раны, образованной поперечным разрезом - с боковыми краями трапециевидного лоскута и краями раны, образованной при их формировании (Фиг.4). В итоге продольный разрез, который выполнен на первом этапе, приобретает волнообразную форму. При этом происходит равномерное перемещение кожи с дорсальной поверхности и формируется ее избыток на вентральной. На конечном этапе производят ушивание раны вокруг венечной борозды и экто-пированного отверстия уретры (Фиг.5). Операцию заканчивают наложением циркулярной глицериновой повязки, которую не меняют 3-4 дня. Мочу отводят катетером возрастного диаметра в течение 5-7 дней. В отдаленном послеоперационном периоде осуществляют длительную фиксацию полового члена с помощью лейкопластыря, проводят курсы противорубцовой терапии (внутримышечно лидаза, стекловидное тело в возрастных дозах №10-20 инъекций, мази: гидрокортизоновая, с арникой, контрактубекс, физические факторы воздействия: электрофорез или фонофорез с лидазой, ронидазой, гидрокортизоном) на послеоперационную область. Через 6-12 месяцев выполняют окончательный этап хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки - пластику висячей части уретры по Дюплею (Dupley S. Sur le traitement chirurgical de i hyrospadias et de i epispadias. - arch. gen. de med., 1880, v. 1(195) №3, p.257-274). Целесообразно применение силиконовых пластин в течение 45 дней. Клинические испытания проведены в отделе детской хирургии РМАПО, в эндокринологическом и плановом отделении Тушинской детской городской больницы. Предложенным способом оперированы 14 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Результаты прослежены в сроки от 3 месяцев до 3 лет после операции. Удовлетворительный результат достигнут у 10 детей.

Клинический пример

Больной Павел X., 3 лет, поступил в клинику 24.04.01 с диагнозом: ложный мужской гермафродитизм (5-альфа-редуктазная недостаточность, промежностная гипоспадия (дистальная форма). 4.05.01 проведена операция с использованием предложенного способа. Хирургическое вмешательство выполнено под интубационным наркозом в положении больного на спине. Установлен катетер Foli. Произведен продольный разрез кожи по средней линии на вентральной поверхности кавернозных тел полового члена. В проксимальной части разрез окаймляет дистопированное наружное отверстие уретры, в дистальной части - головку под венечной бороздой. Выкраивают кожные лоскуты. Для этого на кожу по линии продольного разреза наносят отметку в виде точки, соответствующую середине длины кавернозных тел. С одной стороны раны, образованной продольным разрезом, формируют трапециевидный лоскут, верхний край которого, равный 1/2 длины кавернозных тел, образуют краем раны с серединой в намеченной точке. Боковые края трапециевидного лоскута образуют косыми разрезами под углом 120° к ее верхнему краю, равными 1/2 его длины. Основанием трапециевидного лоскута является условная линия, соединяющая его боковые края. При растяжении кожи раневой дефект внешне напоминает "ласточкин хвост". После отсепаровки кожных лоскутов из получившегося широкого доступа максимально иссекают рубцовые ткани - хорду до белочной оболочки, при необходимости выполняя также гофрирование последней по дорсальной поверхности до полного расправления кавернозных тел. Для равномерного перемещения кожи, избегая ротации и создавая избыток пластического материала на вентральной поверхности, который используют в дальнейшем для пластики уретры, производят перемещение выкроенных ранее лоскутов и адаптируют их, сшивая между собой и закрывая раневую поверхность. Используют отдельные узловые швы (нерассасывающийся шовный материал 5/0). При этом вершину треугольного лоскута сопоставляют с намеченной точкой, его края - с верхним краем трапециевидного лоскута, а края раневого дефекта, образованного поперечным разрезом - с боковыми краями трапециевидного лоскута и краями раны, образованной при их формировании. Разрез при этом приобрел волнообразную форму. За счет равномерного перемещения кожи с дорсальной поверхности на вентральную создан избыток пластического материала. Окончательно рана ушита вокруг дистопированного наружного отверстия уретры и венечной борозды. Наложена давящая глицериновая циркулярная повязка, которую не меняли четверо суток. В послеоперационном периоде пациент получал физические факторы (магни-тотерапия с 2-х суток), уросептики (нитроксолин 50 мг×4 р/с - 5 дней), бромкамфору 1/2 т×2р/с - 7 дней, центрум 1/2 др. в день. Катетер удален на 8-е сутки; швы сняты на 7-10 сутки; заживление первичным натяжением. Форма кавернозных тел правильная, имеет место избыток мобильной кожи на вентральной поверхности полового члена.

В течение 6 месяцев ребенок получил курсы противорубцовой терапии: п/к стекловидное тело 0,5 №10; повязки с ронидазой на послеоперационную область и силиконовые пластины, кроме этого применена мазь контрактубекс. Половой член фиксирован с помощью лейкопластыря к передней брюшной стенке.

В январе 2002 года после оценки кожи вентральной поверхности полового члена и кавернозных тел, которые имели прямую форму с успехом выполнена пластика висячей части уретры. Без осложнений достигнут хороший косметический и функциональный результат. Последний установлен на основании бужирования уретры, урофлоуметрии и ультразвукового сканирования мочевыделительной системы с наполненным мочевым пузырем и после опорожнения с определением количества остаточной мочи, последний составил 20,0 мл (норма).

Формула изобретения

Способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки, включающий выполнение продольного разреза кожи на вентральной поверхности полового члена до дистопированного наружного отверстия мочеиспускательного канала, иссечение хорды, закрытие раневой поверхности с помощью лоскутов с последующим проведением уретропластики, отличающийся тем, что на кожу по линии продольного разреза наносят точку, соответствующую середине длины кавернозных тел, с одной его стороны формируют трапециевидный лоскут, верхний край которого, равный 1/2 длины кавернозных тел, образуют краем кожной раны, а боковые края - разрезами под углом 120° к нему, равными по длине 1/2 его длины, с другой стороны продольного разреза выполняют разрез по типу ласточкина хвоста, начиная его от намеченной точки поперечным разрезом, от конца которого производят еще два разреза под углом 120° к нему, образуя последними края треугольного лоскута, причем все три разреза имеют длину, равную 1/2 длины верхнего края трапециевидного лоскута, иссечение хорды осуществляют после отсепаровки кожных лоскутов, которые затем перемещают и сшивают между собой, закрывая раневую поверхность, при этом вершину треугольного лоскута сопоставляют с намеченной точкой, его края - с верхним краем трапециевидного лоскута, а края кожной раны, образованной поперечным разрезом, - с боковыми краями трапециевидного лоскута и краями ран, образованных при их формировании.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5