Способ оценки резерва коллатерального кровообращения у больных с церебральной ишемией

 

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике и нейрофизиологии. Оценивают динамику электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и неврологического статуса до и после диагностической пробы. В качестве пробы проводят блокаду верхнего симпатического ганглия на стороне пораженного сосудистого бассейна. При выявлении регресса отмеченных в исходной ЭЭГ изменений и неврологических выпадений оценивают резерв коллатерального кровообращения сохранным, а при отсутствии изменений или нарастании патологических изменений ЭЭГ и при неврологическом статусе без динамики или нарастании неврологических выпадений оценивают как отсутствие резерва коллатерального кровообращения. Способ позволяет повысить достоверность исследования. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике и нейрофизиологии, и может быть использовано для оценки резервных возможностей коллатерального кровообращения у больных с церебральной ишемией для определения выбора оптимальной тактики лечения: проведения курса блокад или определение показаний к операции (симпатэктомия с определением стороны хирургического вмешательства и симпатического ганглия - верхнешейного или звездчатого).

Известен способ оценки резерва коллатерального кровообращения головного мозга у больных с церебральной ишемией (Phelps M., Maziotta J., Shelbert J. Positron emission tomography and autoradiography: Principles and applications for the Brain and Heart. N.Y., Raven Press, 1986, 350 с.), заключающийся в непосредственной оценке перфузии мозга методами однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ацетазоламидным тестом. Недостатками этого способа являются дороговизна оборудования, использование радиоактивных короткоживущих изотопов, требующее специальной защиты персонала. В связи с этим применение исследования у больных ограничено малой доступностью оборудования, отсутствием мобильности. Невозможно широкое использование для скрининга в группах риска развития инсульта, ограничены возможности наблюдения больных в динамике и с нагрузочными тестами.

Известен способ оценки резерва коллатерального кровообращения у больных с церебральной ишемией (Newell D., Aaslid В. Transcranial doppler. N.Y., Raven press, 1992, 230 с.) - транскраниальная допплерография (ТКД) с компрессионными пробами, заключающийся в косвенной оценке по изменению линейной скорости кровотока, пульсационному индексу и другим показателям кинематики потока крови в церебральных артериях. Недостатками этого способа являются большие погрешности в определении параметров, зависящие от опыта исследователя, отсутствие информации о функциональных изменениях и количественной оценки перфузии мозгового вещества.

Известен способ оценки коллатерального кровообращения у больных с церебральной ишемией (Шмигельский А.В. Инфракрасная спектрометрия мозга в ранней диагностике церебральной ишемии во время операций у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга. Автореф. дисс. канд. мед. наук. M., 1998, с.22), включающий спектрофотометрию в диапазоне , близком к инфракрасному и заключающийся в косвенной оценке перфузии мозга по изменению метаболизма.

Недостатком этого способа является возможность только локальной оценки метаболизма и косвенной оценки локальной перфузии в месте расположения датчика без представления о системных изменениях в мозге в целом.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ оценки резерва коллатерального кровообращения с использованием электроэнцефалографической (ЭЭГ) методики для оценки функциональной значимости артерий головного мозга при окклюзионном функциональном тесте для решения вопроса о возможности выключения из кровотока церебральных артерий (Бенашвили Г.М. Лечение внутричерепных гигантских артериальных аневризм. Дисс... канд. мед. наук. Л., 1989, с.187), принятый за прототип. Способ заключается в регистрации ЭЭГ до проведения баллонной окклюзии внутренней сонной артерии на шее и после 20 минут окклюзии. Оценивают неврологическую симптоматику и изменения ЭЭГ. При появлении очаговой неврологической симптоматики и изменений ЭЭГ в зоне кровоснабжения окклюзированной артерии ее считают функциональной значимой, не имеющей резерва коллатерального кровообращения. Баллонную окклюзию артерии производят в рентген-операционной путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру, проведения баллона-катетера в сонную артерию на шее под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) с использованием ангиоскопии с контрастным веществом.

Недостатками прототипа являются: инвазивность способа, повышающая его травматичность, увеличивающая риск осложнений, связанных с введением инородного тела (катетера и баллона) и контрастного вещества в артериальное русло; необходимость рентгенологического контроля с применением стационарного дорогостоящего оборудования и облучения больного и персонала; техническая сложность выполнения окклюзии, требующая высокой квалификации исследователя, необходимость госпитализации больных, использования анестезиологического пособия.

Изобретение направлено на создание способа оценки резерва коллатерального кровообращения у больных с церебральной ишемией, обеспечивающего отсутствие травматичности, осложнений, экологическую безопасность больного и персонала, простоту и доступность, возможность амбулаторного обследования с использованием штатного широко распространенного оборудования многопрофильной больницы или диагностического центра.

Сущность способа заключается в следующем: на основе оценки неврологического статуса больного с церебральной ишемией и динамики изменений ЭЭГ до и после проведения блокады симпатического ганглия на шее производят косвенную оценку резерва коллатерального кровообращения данного пациента.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что проводят блокаду симпатического ганглия и по направленности динамики ЭЭГ и неврологического статуса оценивают резерв коллатерального кровообращения.

Способ осуществляется следующим образом: больному выполняют запись скальповой ЭЭГ на многоканальном (обычно 16-канальном) чернильно-пишущем электроэнцефалографе. Хлор-серебряные неполяризующиеся электроды накладывают по стандартной международной методике "10-20" с регистрацией потенциалов по усреднению (постоянная времени 0,3 с, фильтры 60 Гц, скорость лентопротяжки 30 мм/с) с регистрацией потенциалов с использованием любого варианта коммутации.

Оценку ЭЭГ производят визуально по общепринятой в клинической практике методике. При этом заключение носит описательный характер. Оценивается доминирующий - основный ритм по периоду, амплитуде, его форма, распределение по конвексу, что позволяет дать объективную оценку состояния головного мозга: определить степень дисфункции стволовых структур, нарушения корково-подкорковых взаимоотношений, сохранность нейродинамики коры, межполушарную асимметрию, очаговость процесса. Количественно оценивают частоту и длительность вспышек и пароксизмальной активности.

Проводят блокаду симпатического ганглия с применением местных анестетиков (новокаина, лидокаина) по стандартным методикам, контролируемую по появлению синдрома Горнера на соответствующей стороне.

После блокады вновь продолжают регистрацию ЭЭГ. Оценку неврологического статуса проводится по классической методике, при этом обращают внимание на наличие очаговой симптоматики и ее динамику после блокады.

Сравнительный анализ изменений ЭЭГ до и после блокады позволяет выделить следующие варианты изменений:

1. Положительная динамика, если проведение новокаиновой блокады приводит к отчетливому регрессу отмеченных в исходной записи изменений ЭЭГ, регресс неврологических выпадений.

2. Отсутствие эффекта означает невозможность визуального определения достоверных однонаправленных изменений ЭЭГ, в неврологическом статусе без динамики.

3. Отрицательный результат, если после проведения блокады нарастают патологические изменения ЭЭГ любой структуры и нарастание неврологических выпадений.

Заявляемый способ разработан в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и прошел клинические испытания при обследовании 16 больных. Эффект блокад оценивался комплексно. На основании полученных изменений ЭЭГ и динамики неврологического статуса больных классифицировали на 3 группы, описанные выше, что позволило оценить резерв коллатерального кровообращения и определить адекватную тактику лечения больных.

Больным первой группы был проведен курс блокад симпатического ганглия или симпатэктомия на стороне полученных положительных изменений. Отмечен хороший клинический эффект курса блокад и оперативного лечения у больных со стенозирующими процессами магистральных сосудов головы в ближайшем послеоперационном периоде и через год после проведенного вмешательства.

У больных 2 и 3 групп результат блокад отсутствовал или был негативным. При этом у пациентов 3 группы при проведении блокад развивался синдром обкрадывания и наблюдалось ухудшение состояния с углублением неврологической симптоматики, что подтверждалось и соответствующей - негативной динамикой данных ЭЭГ. Проведение симпатэктомии у больных этих двух групп не рекомендуется в связи с возможностью углубления неврологического дефицита.

Приводим примеры - выписки из историй болезни.

Пример 1. Больной Б., 1983 года рождения, повторно проходил стационарное лечение в институте в 1998 и 1999 годах, истории болезни № 1037/98 и 454/99, диагноз: болезнь мойя-мойя.

20.03.98 больной перенес кровоизлияние в левый боковой желудочек головного мозга с последующим развитием в течение 2 недель глубокого левостороннего гемипареза. 09.04.98 при компьютерной томографии головного мозга выявлен очаг ишемии в правом полушарии в подкорковых отделах и в коре теменно-затылочной области. На серии позитронно-эмиссионных томограмм с радиофармпрепаратом вода (¹⁵О) выявлено резкое снижение кровотока в кон-векситальной коре правой височной и теменной долей.

Согласно заявляемому способу регистрировали ЭЭГ (фиг.1), затем проводили блокаду верхнешейного симпатического ганглия справа, которая контролировалась по появлению синдрома Горнера на стороне блокады с регистрацией ЭЭГ (фиг.2). В скальповой ЭЭГ нарастание регулярности альфа-ритма. На основании динамики ЭЭГ больной был отнесен к 1-й группе - положительная реакция на блокаду. Таким образом, можно судить о сохраненном резерве коллатерального кровообращения на стороне ишемии. При первой госпитализации в 1998 году получал курс сосудистой терапии и блокады верхнешейного симпатического ганглия справа. После курса блокад отмечен регресс пареза в левой стопе.

16.04.99 больному произведена операция: верхнешейная симпатэктомия справа, периартериальная десимпатизация правой ВСА. В послеоперационном периоде отмечено восстановление глубокого суставно-мышечного чувства в левой кисти, регресс пареза в ней до 4,5 баллов, появление мелких точных движений в пальцах кисти, расширение поля зрения слева.

В настоящее время больной учится в техникуме, очагового неврологического дефицита (кроме синдрома Горнера после периартериальной десимпатизации справа) не имеет.

Пример 2. Больной Х., 42 лет, история № 2128/00.

В сентябре 1999 г. постепенно нарастали слабость в правых конечностях и нарушения речи. Выявлены элементы смешанной афазии, умеренный правосторонний гемипарез до 4 баллов в кисти, сглаженность правой носогубной складки.

На компьютерных томограммах головного мозга определяется постишемическая киста в заднеконвекситальных отделах левой теменной доли, умеренная гидроцефалия. На ангиограммах - тромбоз левой ВСА от уровня бифуркации ОСА.

Больному проведена регистрация ЭЭГ (фиг.3), затем произведена блокада верхнешейного симпатического ганглия слева, которая контролировалась по появлению отчетливого синдрома Горнера слева, после чего повторная регистрация ЭЭГ (фиг.4). В скальповой ЭЭГ без достоверной функционально значимой динамики. Больной отнесен ко 2-й группе с практически полным отсутствием резерва коллатерального кровообращения, что подтвердило отсутствие убедительного клинического эффекта от проведенного курса блокад верхнешейного симпатического ганглия. Проведен курс инфузионной сосудистой терапии и 15.11.00 операция: перевязка верхней щитовидной и язычной артерии слева (централизация кровотока по левой НСА) и верхнешейная симпатэктомия слева. В послеоперационном периоде отмечено лишь некоторое уменьшение афатических расстройств с сохранением спастического гемипареза. В послеоперационном периоде сохраняется неврологический дефицит, определена инвалидность I группы при освидетельствовании в МСЭК.

Пример 3. Больной Л., 44 лет, история № 1169/99. Заболел остро 17.06.99, когда развился глубокий левосторонний гемипарез, нарушение речи. Ангиографическое обследование выявило тромбоз правой ВСА, а при компьютерной томографии головного мозга - кистозные изменения правой височной и теменной долей.

Больному произведена регистрация ЭЭГ до блокады верхнешейного симпатического ганглия справа (фиг.5) и после блокады (фиг.6). Визуально выявляется нарастание явлений дистантной синхронизации с углублением межполушарной асимметрии. На основании динамики ЭЭГ больной отнесен к 3-й группе, то есть резерв коллатерального кровообращения отсутствует, изменения гемодинамики после блокады, проявляющиеся нарастанием неврологического дефицита после блокады, свидетельствовали о развитии синдрома обкрадывания по дефектному бассейну. Однако на основании данных допплерографии до и после блокады (повышение ЛСК и снижение ПИ в сосудах правого полушария головного мозга, в бассейне правой ПМА) эффект блокад был оценен как положительный и больному 21.07.99 произведена операция: артериотомия правой ВСА, верхнешейная симпатэктомия справа. В послеоперационном периоде отмечено развитие пареза IX и Х черепных нервов слева, гиперсаливация, глубокий левосторонний гемипарез до 1-2 баллов в руке, 2-3 баллов в ноге), сохранение глубоких чувствительных нарушений в левых конечностях, элементы моторной афазии. Больной получал массивную инфузионную сосудистую и ноотропную терапию, но у него сохранился выраженный неврологический дефицит.

Таким образом, заявляемый способ является неинвазивным, чувствительным, широкодоступным, мобильным и недорогим методом оценки резервов коллатерального кровообращения у больных с церебральной ишемией при стенозирующих поражениях головного мозга.

Формула изобретения

Способ оценки резерва коллатерального кровообращения у больных с церебральной ишемией, включающий оценку динамики электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и неврологического статуса до и после диагностической пробы, отличающийся тем, что в качестве пробы проводят блокаду верхнего симпатического ганглия на стороне пораженного сосудистого бассейна и при выявлении регресса отмеченных в исходной ЭЭГ изменений и неврологических выпадений оценивают резерв коллатерального кровообращения сохранным, а при отсутствии изменений или нарастании патологических изменений ЭЭГ и при неврологическом статусе без динамики или нарастания неврологических выпадений оценивают как отсутствие резерва коллатерального кровообращения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6