Способ хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным крупным ядром в полость стекловидного тела (СТ). Выполняют тоннельный разрез без вскрытия передней камеры, субтотальную витрэктомию через трансцилиарный доступ с последующим введением перфторорганического соединения и приведением хрусталика к радужке, герметизацию доступа в полость стекловидного тела, заполнение вископротектором передней камеры через тоннельный доступ и удаление хрусталика после предварительной механической фрагментации. Имплантируют ИОЛ и замещают ПФОС на физиологический раствор, хрусталик с помощью ПФОС приводят к радужке вплотную до касания с ней. Хрусталик частично, на 1/4-1/3, выводят в переднюю камеру, разворачивая при этом экваториальной плоскостью на 30-50° вокруг оси, расположенной в горизонтальной плоскости и проходящей через центр ядра хрусталика, перпендикулярно разрезу. “Скусывают" пинцетом-фрагментатором выставленный над радужкой сегмент, при этом бранши пинцета работают в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика. Выводят фрагмент наружу. Поворачивают хрусталик на 90° в горизонтальной плоскости и вновь повторяют действия по выставлению над радужкой следующего экваториального сегмента хрусталика и "скусыванию" его, уменьшая таким приемом хрусталик 3-4 раза, последним удаляют центральный сегмент. Способ позволяет атравматично удалить вывихнутый хрусталик с плотным ядром через малый разрез. 1 з. п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным крупным ядром в полость стекловидного тела (СТ).

Известен способ хирургического лечения вывихнутого хрусталика в полость СТ тоннельным склерально-роговичным доступом с использованием жидких перфторорганических соединений (ПФОС) и факоэмульсификации (патент РФ №2144809, приоритет от 02.04.97, авторы: Захаров В.Д., Игнатьев С.Г., Комарова М.Г.). Однако данный способ эффективен при лечении хрусталика, в основном, с мягким ядром, так как для удаления хрусталика применяется метод факоэмульсификации.

Наиболее близким способом хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным крупным ядром в полость стекловидного тела является способ с применением малого тоннельного разреза и жидких ПФОС, где для фрагментации плотного ядра хрусталика используют хрусталиковую петлю и факочоппер (патент РФ №2192224, приоритет от 26.04.2001, авторы Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. - прототип).

Указанный способ состоит в следующем.

Начинали с формирования малого тоннельного разреза без вскрытия передней камеры, затем выполняли витрэктомию и в витреальную полость вводили жидкое ПФОС. Хрусталик, в связи с более легким удельным весом, оказывался на поверхности ПФОС и по мере заполнения полости СТ жидким ПФОС поднимался к радужке, при этом между ними оставляли зазор 1-2 мм. Затем окончательно вскрывали переднюю камеру, заполняли ее вископротектором и через тоннельный разрез под хрусталик вводили хрусталиковую петлю, тем же доступом вводили витреотом и надсекали капсулу. Вскрывали капсульный мешок линейным разрезом, равным ширине петли, и после гидродиссекции заводили в капсульный мешок, между ядром и передней капсулой, факочоппер и вкалывали в ядро на 6 часах. Далее, поддавливая петлей снизу и факочоппером сверху, выводили петлю из-под хрусталика и, не прерывая контакта с капсулой, заводили петлю в капсульный мешок под ядро и осуществляли его фрагментацию факочоппером. Затем выводили фрагменты ядра и капсульный мешок наружу, а ИОЛ имплантировали и фиксировали к радужке или к склере после полной замены физраствора на ПФОС.

Недостатки способа

1. Через тоннельный доступ вводится одновременно несколько инструментов, что не позволяет надежно поддерживать нормальный тонус глаза, поэтому существует опасность повреждения эндотелия роговицы.

2. Для данной технологии требуется достаточно большой мидриаз, что на практике не всегда выполнимо. В случаи недостаточного мидриаза увеличивается риск хирургической травмы радужки.

3. Хрусталиковые массы, которые остаются в задней камере между пузырем ПФОС и задней поверхностью радужки при фрагментации ядра, удаляются при помощи аспирации без достаточного визуального контроля. Поэтому существует риск неполного удаления хрусталиковых масс, в результате чего возможны послеоперационные осложнения.

Задачей изобретения является разработка более простой и атравматичной технологии хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела путем выведения его через малый тоннельный разрез.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела, включающем выполнение тоннельного разреза без вскрытия передней камеры, субтотальную витрэктомию через трансцилиарный доступ с последующим введением перфторорганического соединения и приведением хрусталика к радужке, герметизацию доступа в полость стекловидного тела, заполнение вископротектором передней камеры через тоннельный доступ и удаление хрусталика после предварительной механической фрагментации, имплантацию ИОЛ и замещение ПФОС на физиологический раствор, хрусталик приводят к радужке, с помощью ПФОС, вплотную до касания с ней, а фрагментируют в передней камере, причем не ядро, а хрусталик целиком, для этого с помощью инструмента его частично, на 1/4-1/3, выводят в переднюю камеру, разворачивая при этом экваториальной плоскостью на 30-50° вокруг оси, расположенной в горизонтальной плоскости и проходящей через центр ядра хрусталика, перпендикулярно разрезу, и “скусывают” пинцетом-фрагментатором выставленный над радужкой сегмент, при этом бранши пинцета работают в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика, выводят его наружу, поворачивают хрусталик на 90° в горизонтальной плоскости и вновь повторяют действия по выставлению над радужкой следующего экваториального сегмента хрусталика и “скусыванию” его, уменьшая таким приемом хрусталик 3-4 раза, последним удаляют центральный сегмент.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- хрусталик приводят к радужке вплотную до касания с ней;

- фрагментируют хрусталик целиком, а не ядро;

- фрагментируют в передней камере;

- для фрагментации хрусталик, с помощью инструмента, частично выводят в переднюю камеру, разворачивая при этом экваториальной плоскостью на 30-50° вокруг оси, расположенной в горизонтальной плоскости и проходящей через центр ядра хрусталика, перпендикулярно разрезу;

- “скусывают” выставленный над радужкой сегмент пинцетом-фрагментатором и выводят наружу;

- при “скусывании” сегмента хрусталика бранши пинцета-фрагментатора работают в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика;

- затем поворачивают хрусталик в горизонтальной плоскости на 90° и вновь повторяют действия по выставлению над радужкой следующего экваториального сегмента и “скусыванию” его;

- уменьшают таким приемом хрусталик 3-4 раза и последним удаляют центральный сегмент.

Как частный случай, центральный сегмент хрусталика перед выведением может быть дополнительно фрагментирован.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Использование ПФОС для приведения хрусталика в зону зрачка - известный прием, применяемый офтальмохирургами. Используя ПФОС в данной технологии, необходимо его вводить до тех пор, пока хрусталик вплотную не приблизится к радужке. Как известно, жидким ПФОС замещают физраствор, введенный в полость СТ при выполнении витрэктомиии, и, следовательно, приведение хрусталика вплотную к радужке обеспечит максимальное заполнение витреальной полости ПФОС и в задней камере останется минимальное количество физраствора. Хрусталик, не имеющий связочного аппарата, обладает высокой подвижностью. Благодаря этой технологии, хрусталик перед фрагментацией оказывается надежно зафиксирован в зоне зрачка. Под хрусталиком находится ПФОС - плотное, вязкое вещество, над хрусталиком - вязкий вископротектор, т.е. среды, которые не смешиваются и в тоже время ограничивают подвижность хрусталика, хорошо фиксируя его в том положении, которое ему придает хирург. В результате манипуляции с хрусталиком становятся более контролируемыми.

Следующим действием является частичное выведение хрусталика с помощью инструмента в переднюю камеру. При выполнении этой манипуляции хирург преследует две цели: не травмировать хрусталиком и инструментом эндотелий роговицы и расположить выставленный сегмент так, чтобы скусывать его было удобно, надежно и атравматично для окружающих тканей. Для достижения этих условий хрусталик выводят в переднюю камеру частично (на 1/4-1/3 часть), поворачивая экваториальной плоскостью на угол 30-50° вокруг оси, расположенной в горизонтальной плоскости и проходящей через центр ядра хрусталика, перпендикулярно разрезу. Этот угол позволяет подойти атравматично к выставленной части хрусталика пинцетом-фрагментатором. Причем развернутый и выставленный над радужкой подобным образом хрусталик будет удерживаться в таком положении благодаря, во-первых, высокой вязкости вископротектора, находящегося в передней камере, во-вторых, ПФОСу, не дающему ему опускаться в витреальную полость, и, в-третьих, зрачковому краю радужки, охватившему его. Однако если угол поворота хрусталика, диаметр которого около 9 мм, сделать больше 50°, то хрусталик повредит эндотелий роговицы, а если меньше 30°, то пинцетом-фрагментатором можно повредить радужку в момент заведения пинцета и скусывания экваториальной части хрусталика.

После частичного выведения хрусталика в переднюю камеру, скусывание выставленного над радужкой сегмента хрусталика выполняется, используя пинцет-фрагментатор (разработка авторов нашего Центра, патент №2194463), при этом бранши пинцета должны работать в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика (этот прием атравматичен и повышает КПД). Внутренняя поверхность рабочих губок пинцета-фрагментатора имеет клинообразную форму с возможностью контактирования между собой заостренными концами клиньев, которые могут плавно входить в хрусталик с двух сторон, разрывая капсулу, раскалывая твердое ядро и раздвигая фрагменты. Таким образом, фрагментируют хрусталик целиком, а не только его твердое ядро. Выступающую над радужкой 1/4-1/3 часть хрусталика прямо через капсулу легко скусывают пинцетом-фрагментатором (действие происходит в плоскости зрачка) и выводят через тоннельный разрез наружу.

Затем оставшуюся часть хрусталика поворачивают инструментом в горизонтальной плоскости на 90° вокруг центральной оптической оси глаза, подготавливая тем самым для частичного выведения в переднюю камеру и для последующего “скусывания” новый экваториальный сегмент хрусталика. Повторив серию манипуляций с хрусталиком (частичное выведение его с помощью инструмента в переднюю камеру, “скусывание” пинцетом-фрагментатором выступающей над радужкой экваториальной части и выведение ее наружу) 3-4 раза, его размер уменьшается. Остается центральная часть хрусталика, которая обычно напоминает по форме параллелепипед. Если учесть, что диаметр хрусталика с плотным крупным ядром в среднем 9,0 мм, а его толщина 4,0-5,0 мм, то размеры этой оставшейся центральной части хрусталика после трех-четырех фрагментаций могут быть следующими: длина 6,0-6,8 мм, ширина 3,0-4,6 мм, толщина 4,0-5,0 мм. Эту оставшуюся часть хрусталика полностью выводят с помощью инструмента в переднюю камеру и удаляют из глаза целиком, если размер этой части позволяет без травмы для эндотелия провести ее через тоннель шириной 5,5 мм. В противном случаи, оставшуюся часть хрусталика фрагментируют пинцетом-фрагментатором на более мелкие части, которые легко удаляют из глаза.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают с формирования тоннельного разреза шириной 5,5 мм без проникновения в переднюю камеру. Затем выполняется 3-портовая задняя витрэктомия, вывихнутый хрусталик полностью освобождается от волокон СТ, и в полость СТ от диска зрительного нерва осуществляется подача жидкого ПФОС. Подача ПФОС осуществляется одновременно с аспирацией ирригационной жидкости (сбалансированного солевого раствора BSS). При помощи жидкого ПФОС хрусталик поднимается с глазного дна до передних отделов полости СТ. Заполнение полости СТ жидким ПФОС происходит до плотного соприкосновения хрусталика с задней поверхностью радужки.

Затем два склеротомических разреза, сформированных для выполнения витрэктомии, закрывают склеральными пробками, прекращают подачу ирригационного раствора и выполняют вскрытие передней камеры через корнеосклеральный тоннельный разрез, выполненный ранее. В переднюю камеру вводят вископротектор для защиты эндотелия роговицы. Все последующие манипуляции выполняют в среде вископротектора, новые порции которого, при необходимости, вводят в переднюю камеру для поддержания ее глубины и нормального тонуса глаза.

Через тоннельный разрез в переднюю камеру проводится цистотом, который затем продвигают под радужкой к экватору хрусталика. Цистотомом захватывают хрусталик в области экватора и частично выводят его в переднюю камеру, поворачивая хрусталик экваториальной плоскостью на 30-50° вокруг оси, расположенной в горизонтальной плоскости и проходящей через центр ядра хрусталика, перпендикулярно разрезу. Экваториальная часть хрусталика оказывается выставленной и зажатой в зрачке и, используя пинцет-фрагментатор, ее скусывают прямо через капсулу (примерно 1/4-1/3 часть хрусталика) и выводят наружу. Оставшуюся часть хрусталика поворачивают в задней камере на 90° вокруг центральной оптической оси глаза, а затем все действия по выставлению очередной экваториальной части хрусталика повторяют, уменьшая таким приемом хрусталик 3-4 раза. В результате остается центральная часть хрусталика, напоминающая по форме параллелепипед, одна из меньших сторон которого является экватором хрусталика. Эту оставшуюся часть хрусталика полностью выводят с помощью цистотома в переднюю камеру и удаляют из глаза целиком, если размер этой части позволяет без травмы для эндотелия провести ее через тоннель шириной 5,5 мм. В противном случаи, оставшуюся часть хрусталика фрагментируют пинцетом-фрагментатором на более мелкие части. Остатки хрусталиковых масс в передней камере выводятся наружу при введении новой порции вископротектора. Затем имплантируют ИОЛ, которую подшивают к радужке или к склере (в зависимости от типа ИОЛ). После чего удаляют вискоэластик из передней камеры и выполняют герметизацию тоннельного разреза. Возобновляют подачу ирригационного раствора, удаляют склеральные пробки и после этого жидкое ПФОС замещают ирригационной жидкостью. Операцию завершают наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы.

Пример. Пациент М., 64 года. Поступил 17.11.2002 г. с диагнозом: травматический вывих хрусталика с плотным крупным ядром в полость стекловидного тела, состояние после контузии OS. Острота зрения левого глаза 0,01 со сферической корр. +10,5 D=0,7 поле зрения в пределах нормы, ВГД=24 мм рт. ст.

18.11.2002 выполнена операция по заявляемому способу.

Этапы операции

Сформирован корнеосклеральный тоннельный разрез шириной 5,5 мм без проникновения в переднюю камеру в верхнем секторе. Выполнена 3-портовая задняя витрэктомия и при помощи жидкого ПФОС хрусталик поднят с глазного дна до соприкосновения с задней поверхностью радужки. Затем два склеротомических разреза закрыли склеральными пробками, прекратили подачу ирригационного раствора и выполнили вскрытие передней камеры через тоннельный разрез. В переднюю камеру ввели вископротектор.

Цистотомом захватили хрусталик в области его экватора и частично вывели в переднюю камеру, поворачивая при этом хрусталик экваториальной плоскостью на 30-50° вокруг оси, расположенной в горизонтальной плоскости и проходящей через центр ядра хрусталика, перпендикулярно тоннельному разрезу, то есть проходящей через 6-12 часов. Выставленную и зажатую в зрачке экваториальную часть хрусталика пинцетом-фрагментатором "скусили" и вывели наружу. Оставшуюся часть хрусталика цистотомом повернули в задней камере на 90° вокруг центральной оптической оси глаза по часовой стрелке, а затем действия повторили. “Скусывание” экваториальной части производили 4 раза. Оставшуюся центральную часть хрусталика полностью вывели цистотомом в переднюю камеру и фрагментировали пинцетом-фрагментатором на две части, которые по отдельности удалили из глаза. Затем выполнили имплантацию зрачковой ИОЛ модели Т-19, которую подшили к радужке за 2 дужки. После удаления вискоэластика из передней камеры наложен один узловой шов на тоннельный разрез. Возобновили подачу ирригационного раствора, удалили склеральные пробки и жидкое ПФОС замещено ирригационной жидкостью (сбалансированным солевым раствором). Операция завершена наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы. На первые сутки после операции при осмотре левого глаза: роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, ИОЛ Т-19 центрирована, глазное дно хорошо офтальмоскопируется. Острота зрения левого глаза без коррекции 0,4 со сферической коррекцией -0,5 D=0,7; ВГД=23 мм рт. ст. Пациент выписан на третьи сутки после операции. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

В Екатеринбургском центре МНТК “Микрохирургия глаза” заявляемым способом прооперировано 12 пациентов, у которых в витреальную полость был вывихнут хрусталик с плотным крупным ядром (7-9 мм). В ходе всех операций всегда поддерживался нормальный тонус глаза, операции прошли атравматично без повреждения эндотелия роговицы, радужки и цилиарного тела. Малый тоннельный разрез, несмотря на то, что ядра были крупные, позволил исключить послеоперационный астигматизм. Недостаточный мидриаз, в некоторых случаях, никоим образом не осложнил ход операции. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела, включающий выполнение тоннельного разреза без вскрытия передней камеры, субтотальную витрэктомию через трансцилиарный доступ с последующим введением перфторорганического соединения (ПФОС) и приведением хрусталика к радужке, герметизацию доступа в полость стекловидного тела (СТ), заполнение вископротектором передней камеры через тоннельный доступ и удаление хрусталика после предварительной механической фрагментации, имплантацию ИОЛ и замещение ПФОС на физиологический раствор, отличающийся тем, что хрусталик приводят к радужке вплотную, до касания с ней, а фрагментируют в передней камере, причем не ядро, а хрусталик целиком, для этого с помощью инструмента его частично, на 1/4-1/3, выводят в переднюю камеру, разворачивая при этом экваториальной плоскостью на 30-50° вокруг оси, расположенной в горизонтальной плоскости и проходящей через центр ядра хрусталика, перпендикулярно разрезу, и "скусывают" пинцетом-фрагментатором выставленный над радужкой сегмент, при этом бранши пинцета работают в плоскости перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика, выводят его наружу, поворачивают хрусталик на 90° в горизонтальной плоскости и вновь повторяют действия по выставлению над радужкой следующего экваториального сегмента хрусталика и "скусыванию" его, уменьшая таким приемом хрусталик 3-4 раза, последним удаляют центральный сегмент.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что центральный сегмент перед выведением фрагментируют.