Способ определения показаний для нейрохирургического вмешательства при остеоневральных пороках развития краниоцервикального сочленения

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Проводят магнитно-резонансную томографию и определяют местоположение мозжечка. В случае расположения миндалин мозжечка на линии Чемберлена дополнительно проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с Тс99м. Полученные томосцинтиграммы реконструируют с использованием фильтра Parzen с частотой срезов 0.6. Обнаружение асимметрии кровоснабжения мозжечка и/или неравномерности его кровоснабжения или неравномерности кровоснабжения стволовых структур мозга является показанием для нейрохирургического вмешательства. Способ позволяет достоверно выявить ранние признаки для проведения своевременного оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и может найти применение при лечении заболеваний головного мозга.

Нарушения стволовых структур мозга и мозжечка могут возникать при травмах, опухолях (доброкачественных и злокачественных) головного мозга, а также при его врожденной патологии. При этом в патологический процесс вовлекаются структуры задней черепной ямки, что может приводить к развитию следующих симптомокомплексов: вегетососудистого, мозжечкового, стволового, гипертензионного, иногда - эпилептического и синдрома нейропсихологических дисфункций.

Диагностика таких нарушений при травмах и опухолях головного мозга и необходимость нейрохирургического вмешательства в зависимости от ее результатов не вызывают сомнений. Более сложные задачи встают перед клиницистами при так называемой мальформации Арнольд-Киари (МАК) - врожденной патологии мозга, клиническая картина при которой может проявляться сразу после рождения, в более старшем возрасте или не проявляться вообще. При появлении вышеописанных симптомов считают, что они обусловлены гемодинамическими нарушениями в вертебробазилярном бассейне и необходимо оперативное вмешательство с целью устранения компрессии ствола мозга и миндалин мозжечка. Однако диагностика таких нарушений и принятие решения о необходимости при этом нейрохирургического вмешательства является нелегкой задачей.

Что касается МАК II, III, IV типа, для которых, по данным МРТ, характерно опущение миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена, что и обуславливает выраженные гемодинамические нарушения в этой области, то в необходимости выполнения оперативного вмешательства сомнений не возникает.

В случае же МАК I типа, когда миндалины мозжечка находятся на линии Чемберлена, но уже имеются локальные изменения кровотока в стволовых структурах мозга и мозжечка, что, на наш взгляд, является решающим для определения показаний к оперативному вмешательству, то определить наличие таких нарушений очень нелегко. Это объясняется тем, что МРТ, позволяющая визуально оценить анатомические структуры задней черепной ямки и их соотношение, не может определить локальные изменения кровотока (микроциркуляцию, перфузию) в этой области, а оценка кровотока по транскраниальной допплерографии (ТКДГ) ограничивается определением его только в магистральных сосудах и отсутствие изменений при проведении ТКДГ не исключает наличие локальных изменений кровотока в стволовых структурах мозга и/или мозжечке, которые и обуславливают клинические симптомы заболевания. И если даже такие изменения по данным ТКДГ присутствуют, то делать вывод о микроциркуляторных изменениях можно лишь предположительно. Таким образом, ни МРТ, ни ТКДГ не позволяют выявить гемодинамические нарушения в мозжечке и стволе мозга при данной патологии и, следовательно, не могут быть использованы в качестве решающего критерия при определении показаний или противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. А задержка в проведении операции при наличии таких нарушений приводит к усугублению симптомов заболевания, а в дальнейшем и к худшему клиническому эффекту после ее проведения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения показаний для нейрохирургического вмешательства при остеоневральных пороках развития краниоцервикального сочленения, взятый нами в качестве прототипа. Он заключается в том, что проводят МРТ головного мозга и при обнаружении пролабирования миндалин мозжечка и дистопии продолговатого мозга в большое затылочное отверстие выставляется диагноз МАК. Больному, помимо МРТ, проводят клинико-неврологическое обследование, а также используют дополнительные методы, включая ТКДГ, электроэнцефалографию (ЭЭГ), рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника с морфометрией. По совокупности обследований, при обнаружении изменений, характеризующих ущербное состояние органов краниовертебрального сочленения, решается вопрос о хирургическом устранении порока развития [Ларионов С.Н. Диагностика и хирургическое лечение остеоневральных пороков развития краниоцервикального сочленения: Автореферат дис. д-ра мед. наук, СПб, 2000,34 с.].

Согласно этому методу хирургическое устранение порока развития решается положительно при обнаружении пролабирования миндалин мозжечка и дистопии продолговатого мозга, т.е. в далеко зашедшей стадии заболевания, когда дополнительное клинико-неврологическое обследование не выявляет, а лишь подтверждает данные МРТ. Что касается начальных нарушений в стволе мозга или мозжечке, то на основе проводимых ТКДГ, ЭЭГ, рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника, выявить их не представляется возможным, поскольку ни один из этих методов неспособен определить локальных изменений кровотока в этой области. Таким образом, можно утверждать, что способ-прототип не обладает достаточной точностью для определения показаний к оперативному вмешательству на ранних стадиях заболевания.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности определения показаний для нейрохирургического вмешательства за счет определения перфузии в стволовых структурах мозга и мозжечка.

Этот результат достигается тем, что в известном способе определения показаний для нейрохирургического вмешательства при нарушениях стволовых структур мозга и мозжечка, включающем проведение магнитно-резонансной томографии и выполнение оперативного вмешательства при расположении миндалин мозжечка ниже линии Чемберлена, согласно изобретению, если мозжечок расположен на линии Чемберлена, дополнительно проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с ГМПАО-Тс99м, полученные томосцинтиграммы реконструируют с использованием фильтра Parzen с частотой срезов 0.6 с ослаблением и дополнительной интерполяцией получаемых данных и при обнаружении асимметрии кровоснабжения мозжечка и/или неравномерности кровоснабжения его или стволовых структур мозга считают нейрохирургическое вмешательство целесообразным.

Проведение ОФЭКТ с ГМПАО-Тс99м позволяет оценить перфузию в головном мозге за счет его распределения в его веществе пропорционально уровню перфузии, а использование для реконструкции полученных томосцинтиграмм фильтра Parzen, как было обнаружено нами, обеспечивает определение кровотока, в том числе в стволе мозга и мозжечке. Благодаря этому обеспечивается получение информации о степени, равномерности и симметричности перфузии мозжечка, ствола мозга и головного мозга в целом, а информация о наличии нарушений перфузии в виде очагов пониженного кровоснабжения, ее неравномерности позволяет нейрохирургу принять решение о необходимости оперативного вмешательства у больных с начальными степенями МАК I типа. При этом данные о состоянии перфузии мозга существенно дополняют представление о патологическом процессе, полученное посредством клинических и других методов обследования, предотвращают от принятия неверной тактики лечения, чем и достигается высокая эффективность операции.

Изменения перфузии мозжечка были обнаружены нами на томосцинтиграммах у пациентов с более грубой патологией - МАК II, III и IV типа, когда по данным МРТ миндалины мозжечка были расположены ниже линии Чемберлена. Данное исследование мы проводили этим пациентам с целью выявления сопутствующей патологии головного мозга. Использование стандартных фильтров (Butterwort, Shepp-Logan) в этом случае не позволяло достоверно оценить перфузию мозжечка. И лишь при использовании фильтра Parzen нам удалось определить перфузию в стволе мозга и мозжечке. Это позволило нам предположить, что возможно такие изменения могут быть обнаружены и при менее выраженных степенях этой аномалии. Это стало возможным лишь при использовании фильтра Parzen с частотой срезов 0.6 и с последующим ослаблением и интерполяцией получаемых данных.

Известно использование ОФЭКТ [Acta Paediatr. 91: 313-317, 2002] для определения метаболизма мозга у детей с МАК и эпилептическими припадками, регистрируемым с помощью ЭЭГ. Исследование выполнялось с использованием стандартного фильтра реконструкции типа Butterwort и позволило выявить гиперперфузию в эпилептических очагах мозга. В задачу этого исследования не входило определение перфузии в стволе мозга и мозжечке, которое и не было бы возможным при использовании фильтра Butterwort. Как нами уже отмечено, для решения этой задачи стандартные фильтры непригодны. Лишь с помощью фильтра Parzen с частотой срезов 0.6 и с ослаблением и дополнительной интерполяцией получаемых данных нам впервые удалось определить локальные изменения кровотока в стволовых структурах мозга и мозжечка, оценить такое состояние как МАК I типа и, как показывает наш немалый к настоящему времени клинический опыт, считать целесообразным проведение нейрохирургического вмешательства при такой патологии целесообразным.

Если ОФЭКТ не выявляет нарушения перфузии в этой области, целесообразным становится применение выжидательной тактики, заключающейся в том, что через 6-12 мес. проводят повторное комплексное обследование пациента с применением ОФЭКТ. Такой динамический мониторинг дает возможность проследить за течением патологического процесса и осуществить нейрохирургическое вмешательство своевременно.

Сущность способа поясняется примером.

Больная П.О., 17 лет, и/б №423-2002. Поступила в клинику 20.02.02 с диагнозом: Вегетососудистая дистония.

Жалобы при поступлении на периодические головные боли, общую слабость, пульсацию сосудов в височных областях головы, подъемы артериального давления до 140/85 мм рт.ст. без видимой причины, слабость в обеих руках, левой ноге, атрофический отек мягких тканей правой нижней конечности.

При поступлении выражение лица “страдальческое”, замкнута, интереса к беседе не проявляет. Голова в вынужденном положении, движения глазных яблок ограничены, нистагм, ограничены движения в конечностях.

26.02.02 выполнена МРТ головного мозга: умеренно расширены желудочки мозга (1 степень вентрикулодилатации). Низкое положение миндалин мозжечка - на уровне линии Чемберлена.

05.03.02 проведена ОФЭКТ. Через 10 мин после внутривенного введения 150 МБк ГМПАО-Тс99м выполнили томосцинтиграфию со следующими параметрами: тип камеры E.Cam Var (Siemens), количество головок 2, тип коллиматора - высокого разрешения, энергетическое окно 140 кэВ, матрица 128×128, орбита - контур тела, тип сканирования - пошаговый снимок, количество шагов - 60, время шага - 20 с. После этого “сырые” данные реконструировали с использованием фильтра реконструкции Parzen с частотой срезов 0,6, с применением ослабления и с дополнительным сглаживанием в виде интерполяции данных.

На перфузионных томосцинтиграммах определялась умеренная степень гидроцефалии, асимметрия перфузии миндалин мозжечка (справа уровень регионарного мозгового кровотока - 40% от уровня в контрлатеральной области), неравномерность перфузии с обеих сторон, более выраженная справа (К неравномерности справа - 1,8, слева - 1,4), перфузия остальных отделов головного мозга не изменена. Заключение: ишемические изменения мозжечка. Признаки умеренно выраженной гидроцефалии.

На основании проведенного обследования установлен диагноз Врожденная аномалия развития - мальформация Арнольд-Киари I.

Учитывая данные анамнеза, клинической картины, данных МРТ, наличие ишемических изменений мозжечка по данным ОФЭКТ больной 16.04.2002 г. произведена операция “Формирование декомпрессивного окна в затылочной кости, резекция задней дуги Атланта, иссечение рубцовой ткани на этом уровне”. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Заживление раны первичным натяжением.

В первые дни был отмечен регресс неврологической симптоматики: головные боли частично регрессировали, перестала жаловаться на пульсацию сосудов в височных областях головы. Вынужденное положение головы значительно уменьшилось, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма не проявлялось. Движения в конечностях в полном объеме. Следует отметить, что на второй день после операции у больной значительно изменилось выражение лица, стала более общительной, появилась доброжелательная улыбка, взгляд стал более приветливым и выразительным, появился живой интерес к окружающему миру. Таким образом, отмечена значительная положительная динамика в развитии заболевания.

Отдаленные результаты. С целью оценки эффективности оперативного вмешательства 15.05.02 проведена повторная ОФЭКТ (через 1 месяц после операции) с теми же параметрами сбора и реконструкции данных. На перфузионных томосцинтиграммах сохранялись признаки умеренной гидроцефалии, перфузия миндалин мозжечка симметричная, неравномерность ее стала менее выраженной (К неравномерности справа и слева - 1,3), перфузия остальных отделов головного мозга не изменилась. Заключение: состояние после оперативной коррекции МАК, положительная динамика.

18.04.03 (через 1 год после операции) на контрольном приеме пациентка жалоб не предъявляла, неврологически - без патологии. 21.04.03 на контрольной ОФЭКТ головного мозга определялась дальнейшая положительная динамика - нарушений перфузии головного мозга не выявлено.

К настоящему времени с использованием предлагаемого способа обследовано 22 пациента, 9 из которых проведено оперативное вмешательство, с удовлетворительными отдаленными результатами.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет выявлять показания к проведению оперативного вмешательства, а также оценивать отдаленные его результаты.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Способ обеспечивает более точное определение показаний к проведению оперативного вмешательства за счет объективного определения локальных изменений кровотока в стволе мозга и мозжечке, что в настоящее время является решающим критерием для принятия решения об операции.

2. Способ может использоваться для динамического наблюдения за больными, у которых не выявлены нарушения перфузии мозга, а также в послеоперационном периоде для оценки эффективности оперативного вмешательства.

Способ разработан в лаборатории изотопных методов исследования отдела лучевой диагностики ЦНИРРИ МЗ РФ совместно с детским отделением РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клиническую апробацию при обследовании 22 больных с врожденной патологией головного мозга, 9 из которых подверглись хирургическому лечению. Во всех случаях достигнута адекватная и корректная диагностика мальформации Арнольда-Киари I и дальнейшие лечебные мероприятия дали хороший клинический эффект.

Формула изобретения

Способ определения показаний для нейрохирургического вмешательства при остеоневральных пороках развития краниоцервикального сочленения, включающий проведение магнитно-резонансной томографии и выявление изменений кровотока структур этой области, отличающийся тем, что при обнаружении расположения мозжечка на линии Чемберлена для оценки кровоснабжения дополнительно проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с Тс99м, полученные томосцинтиграммы обрабатывают с использованием фильтра реконструкции Parzen с частотой срезов 0,6 и обнаружение асимметрии кровоснабжения мозжечка и/или неравномерности его кровоснабжения или неравномерности кровоснабжения стволовых структур мозга является показанием для нейрохирургического вмешательства.