Способ мирингопластики

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Через перфорацию в барабанную полость вводят ватный шарик, пропитанный мягкой магнитной лекарственной формой (ММЛФ). Устанавливают на барабанную перепонку вокруг перфорации устройство для фиксации лоскута с магнитными элементами. Осуществляют однократное замораживание подлежащей деэпителизации зоны вокруг перфорации путем дискретного дозированного криоорошения. После отслаивания эпителия и образования серозного пузыря на замороженной поверхности, через 2-3 дня удаляют отслоенный эпителий. Наносят сплошным слоем ММЛФ под барабанную перепонку вокруг перфорации, после укладки лоскута фиксируют его магнитными элементами. При наличии в просвете перфорации рукоятки молоточка наносят магнитную лекарственную форму также под рукоятку молоточка, а на поверхности лоскута, на проекцию дистальной части рукоятки молоточка, размещают дополнительно устройство с магнитными элементами для прижатия лоскута к молоточку. Способ позволяет уменьшить травматичность и снизить послеоперационные осложнения. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при пластике перфораций барабанной перепонки.

Одной из наиболее частых причин нарушения слуха является перфорация барабанной перепонки травматического или воспалительного происхождения, основным способом ликвидации которой служит хирургическое вмешательство - пластика барабанной перепонки, или мирингопластика. Из-за анатомических особенностей зоны локализации перфорации не удается осуществить прямое подшивание пластического материала к краям перфорации, поэтому весьма актуальной остается разработка прогрессивных способов защиты послеоперационной раны и приживления трансплантата к барабанной перепонке.

Известен способ мирингопластики с использованием полупроницаемой мембраны "Купрофан" и силиконовых пленок для прикрытия меатотимпанального лоскута после операций тимпанопластики и стапедопластики. Мембрана или силиконовые пленки способствуют лучшей фиксации трансплантата, укрепляют его, не нарушая трофику, а также защищают от травматизации его марлевой турундой, вводимой в наружный слуховой проход, и позволяют неоднократно производить смену турунд с лекарственными препаратами в послеоперационном периоде. (Жуйкова Т.Л., Торопова Л.А. Слухоулучшающие операции в ЛОР-клинике Красноярской краевой больницы. Материалы научно-практической конференции. - Красноярск, 2002, http://kkbl.krasu.ru/journal/sbornic.htm).

Однако при реализации этого способа не всегда удается плотно прижать пластический лоскут к ложу, трудно разгладить и сохранить трансплантат в заданном положении, так как ложе недостаточно подготовлено к пластике, имеет неровную поверхность. Возможно поступление раневого секрета или продуктов неполного гемостаза или лимфостаза через деэпителизированную поверхность барабанной перепонки. Это содержимое между лоскутом и деэпителизированной поверхностью препятствует приживлению, и в случае его нагноения в послеоперационном периоде операция может оказаться безуспешной.

Известен способ пластики барабанной перепонки, включающий деэпителизацию краев перфорированной барабанной перепонки, закрытие дефекта меатотимпанальным лоскутом и его фиксацию ватно-мазевым тампоном на 2-3 недели (Пальчун Т.В., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа. - М., “Медицина”, 1978, стр.342).

Однако такая фиксация пластического лоскута оказывается не очень надежной и эффективной, так как лоскут может смещаться, отходить от деэпителизированного ложа, особенно при резких движениях головы, кашле или чихании больного. Трансплантат присыхает к тампону, отрывается при его удалении. В наружном слуховом проходе отсутствует аэрация, поэтому в его замкнутой тампоном полости могут с большой вероятностью развиться воспалительно-гнойные процессы. Кроме того, невозможно осуществить визуальный контроль за регенерацией барабанной перепонки. По этим причинам успех при использовании такого способа мирингопластики достигается не более чем в 30-40% случаев.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ мирингопластики, включающий деэпителизацию краев перфорации барабанной перепонки, закрытие перфорации пластическим лоскутом, его фиксацию с использованием мягкой магнитной лекарственной формы (ММЛФ) и кусочков магнита (Коченов В.И., Цыбусов С.Н., Черкасова О.Г., Шахов А.В. - А.с. SU №18048154 от 30.03.93). Под местной анестезией у больного с сухим перфоративным средним отитом производят деэпителизацию краев перфорации барабанной перепонки, удаляют внутренние омозолелые края перфорации. Осуществляют гемостаз. Затем изогнутым на дистальном конце инструментом захватывают магнитную мазь, проводят инструмент через перфорацию в барабанную полость и небольшими порциями наносят мазь на внутреннюю поверхность барабанной перепонки по краю в зоне деэпителизации. Укладывают пластический лоскут. Поверх лоскута в зоне, соответствующей локализации мази, размещают куски самарий-кобальтового магнита, которые притягиваются к зоне проекции магнитной мази и прижимают лоскут к краю барабанной перепонки. Линия контакта поверхности края перфорации и лоскута оказывается под действием постоянного прижимающего эффекта магнитных сил. В тех случаях, когда в просвете перфорации имеется рукоятка молоточка, магнитную мазь помещают и под нее, а на поверхности лоскута в зоне ее проекции также размещают кусочки магнита. Через 2-3 недели после достижения приживления лоскута магниты удаляют.

Способ позволяет плотно прижать пластический лоскут к деэпителизированной поверхности барабанной перепонки по всему периметру вокруг перфорации, так как обеспечивает его надежную автоматическую фиксацию магнитными пандемоторными силами. Исключаются боковые смещения, сползание, втягивание лоскута вовнутрь барабанной полости. Способ позволяет исключить необходимость на длительный срок помещать в наружный слуховой проход тампон из мазевых ватных шариков для фиксации лоскута, за счет этого улучшается аэрация лоскута, отсутствует постоянное надавливание тампоном на окружающие ткани, которое ухудшает их кровоснабжение и регенеративные свойства.

Однако во время деэпителизации краев перфорации барабанной перепонки, удаления внутреннего омозолелого края перфорации из-за неравномерного отслоения тканей поверхность вокруг перфорации остается шероховатой; кроме того, магнитная мазь наносится на внутренний край барабанной перепонки под перфорацию порциями, а после укладки на поверхности лоскута кусочков самарий-кобальтового магнита магнитная мазь локализуется под действием сил магнитного притяжения именно под этими кусочками; поэтому в результате операции происходит неполное или неравномерное микроприлегание лоскута. Способ не позволяет плотно прижать пластический лоскут в его средней части к рукоятке молоточка и тем самым обеспечить приживление его в этой зоне, от чего в основном зависит функциональный слухоулучшающий результат.

Так как деэпителизированные края раневой поверхности обычно кровоточат, сначала осуществляют гемостаз и только затем накладывают пластический лоскут, поэтому операция имеет длительный характер.

В первое время после грубой механической деэпителизапии наблюдается неизбежная остаточная альтерация раневой поверхности, причем преобладает реакция экссудации, отслаивающая трансплантат. Обрывки фиброзных и эластических волокон барабанной перепонки могут разлагаться под лоскутом в первые дни после его укладки из-за их недостаточного питания. В плоскости их соприкосновения может начаться нагноение, которое препятствует приживлению лоскута и быстрой регенерации кожи вокруг барабанной перепонки.

Задачей предлагаемого способа мирингопластики является повышение эффективности операции пластики путем создания условий максимального приживления пластического лоскута и сокращения количества послеоперационных осложнений.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе мирингопластики, включающем деэпителизацию краев перфорации барабанной перепонки, закрытие перфорации пластическим лоскутом, его фиксацию с использованием мягкой магнитной лекарственной формы и магнитных элементов, через перфорацию в барабанную полость вводят ватный шарик, пропитанный мягкой магнитной лекарственной формой, устанавливают на барабанную перепонку вокруг перфорации устройство для фиксации с магнитными элементами, осуществляют однократное замораживание подлежащей деэпитализации зоны вокруг перфорации путем дискретного дозированного криоорошения, сразу же после криовоздействия удаляют устройство для фиксации и ватный шарик, не менее чем через сутки констатируют отслаивание эпителия и образование серозного пузыря на замороженной поверхности, через 2-3 дня при появлении признаков резорбции серозного пузыря удаляют отслоенный эпителий, наносят сплошным слоем мягкую магнитную лекарственную форму под барабанную перепонку вокруг перфорации, после укладки пластического лоскута устанавливают поверх него, соответственно зоне размещения мягкой магнитной лекарственной формы, устройство для фиксации лоскута с магнитными элементами; при наличии в просвете перфорации рукоятки молоточка наносят мягкую магнитную лекарственную форму также под рукоятку молоточка, а на поверхности лоскута, на проекцию дистальной части рукоятки молоточка, размещают дополнительно устройство с магнитными элементами для прижатия лоскута к молоточку.

Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения “новизна”, так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну изобретения.

Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения “изобретательский уровень”, так как не выявлено наличие использования существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных решениях.

Параметры и время криовоздействия, а также сроки этапов операции установлены по результатам экспериментальных исследований и в соответствии с клиническими наблюдениями. Перед криовоздействием создают постоянное магнитное поле для того, чтобы плотно прижать ватно-мазевый шарик изнутри к барабанной перепонке с целью изолировать, герметизировать внутреннее ухо, защитить его от попадания жидкого азота, то есть от холода, и нежелательных реакций вестибулярного аппарата (тошноты, рвоты, головокружения и, в конечном итоге, нарушений слуха), одновременно устройством для фиксации защищают здоровую, неповрежденную кожу вокруг перфорации от охлаждения. Криоорошение, то есть поверхностное неповреждающее холодовое однократное воздействие, выполняют для предотвращения кровотечения, облегчения отслаивания эпителия тканей, которое после замораживания происходит естественным образом, и в дальнейшем для ускорения заживления и регенерации кожи.

Способ апробирован в ЛОР-отделении дорожной больницы г. Н. Новгорода, где проведены 4 операции по предлагаемому способу. Отмечено полное приживление пластического лоскута без осложнений у всех пациентов.

Предлагаемый способ обеспечивает:

- сокращение сроков пластического этапа операции, так как быстрее выполняется деэпителизация и нет необходимости в проведении гемостаза;

- абсолютную бескровность операции при наличии естественного гемостаза как следствия криовоздействия;

- уменьшение травматичности, так как поверхность подготовлена для деэпителизации процедурой криовоздействия, и отсутствует необходимость проводить грубую механическую деэпителизацию: эпидермис отслаивается естественным образом в результате криовоздействия;

- условия максимального приживления пластического лоскута: а) плотное микроприлегание за счет равномерного отслоения эпидермиса и отсутствия раневого секрета и продуктов гемостаза, то есть тканевой жидкости и сгустков крови; б) надежную фиксацию за счет увеличения воздействия сил магнитного притяжения (исключаются смещения лоскута); в) исключение деформации пластического лоскута за счет равномерного удельного давления прижатия лоскута; г) улучшение качества приживления трансплантата в результате запуска реакции “антиген+антитело”, препятствующей распространению микроорганизмов в операционном поле, стерилизующего эффекта предварительного криовоздействия;

- исключение процессов альтерации и, как следствие, ускорение пролиферации в хирургической ране;

- заживление и регенерацию тканей в условиях стимулирующего действия равномерно распределенного магнитного поля;

- ускорение сроков регенерации, так как запуск механизма регенерации осуществлен уже на этапе криовоздействия, и нежное рубцевание;

- плотное прижатие пластического лоскута в его средней части к рукоятке молоточка и тем самым приживление его и в этой зоне.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед операцией изготавливают набор устройств для фиксации пластического лоскута: 2 подковообразные эластичные трубки, заполненные магнитными элементами, разных размеров, таких, чтобы внутренний диаметр одной из подков совпадал с диаметром перфорации барабанной перепонки у данного пациента, а вторая была большего диаметра, а также, при наличии рукоятки молоточка в просвете перфорации, Т-образную округлую эластичную оболочку, заполненную магнитными элементами.

За 3-4 дня до наложения пластического лоскута у больного с незакрывающейся перфорацией барабанной перепонки очищают поверхность перфорации и вокруг нее антисептическим средством; выполняют местную анестезию; через перфорацию в барабанную полость вводят ватный шарик, пропитанный ММЛФ, а на барабанную перепонку по омозолелому краю вокруг перфорации устанавливают подковообразную трубку с магнитными элементами, причем берут из набора подкову большего диаметра, так, чтобы между краем перфорации и внутренним краем подковы была выделена зона, подлежащая криовоздействию.

Осуществляют однократное замораживание зоны вокруг перфорации и по ее наружному омозолелому краю путем дискретного дозированного, с экспозицией в 1 с на каждом участке, криоорошения. Сразу же после криовоздействия удаляют устройство для фиксации и ватный шарик.

Наблюдают через 24 ч постепенное отслоение эпителия кожи (эпидермиса), констатируют не менее чем через сутки образование серозного пузыря с оболочкой - отслойкой эпителия; в случае недостаточного охвата пузырем всей зоны, подлежащей деэпитализации, осуществляют дополнительные криовоздействия.

В течение последующих двух суток следят за напряженностью отслоенного эпителия: он постепенно ослабевает, становится дряблым. Примерно еще через сутки появляются первые признаки резорбции содержимого пузыря, то есть начала всасывания, поглощения подлежащей тканью жидкости пузыря. Констатируют готовность барабанной перепонки к деэпителизации, проводят местную инфильтрационную анестезию, причем в меньшем объеме, чем необходимо при механической деэпитализации, так как эпителий иннервирован благодаря криовоздействию, удаляют отслоенный эпителий, то есть наружную оболочку пузыря, захватывая и аккуратно снимая его пинцетом, и серозную жидкость, причем поверхность ткани остается ровной и слегка влажной и полностью готова к пластике.

Далее наносят сплошным слоем ММЛФ, вводя ее на дистальной части изогнутого инструмента (лопаточке) под барабанную перепонку и равномерно распределяя внутри вокруг перфорации. При наличии рукоятки молоточка в просвете перфорации наносят ММЛФ также и под рукоятку молоточка. Укладывают на деэпителизированную поверхность пластический лоскут. Затем поверх лоскута в зоне, соответствующей локализации ММЛФ, то есть по кольцу вокруг перфорации, устанавливают устройство для фиксации лоскута - подковообразную эластичную трубку с магнитными элементами, причем берут подкову меньшего размера, чем на первом этапе, при этом разрыв подковы ориентируют на проекцию дистальной части рукоятки молоточка. При наличии в просвете перфорации рукоятки молоточка на проекцию ее дистальной части устанавливают дополнительно Т-образную округлую эластичную оболочку, заполненную магнитными элементами.

При помещении подковы или подковы и Т-образной оболочки на лоскут магнитные элементы притягиваются к зоне проекции сплошного нанесения ММЛФ и плотно, по всему кольцу, прижимают пластический лоскут к деэпителизированной поверхности края перфорации барабанной перепонки, создавая равномерно распределенное магнитное поле, с одинаковым удельным давлением на лоскут. Площадь контакта поверхности края перфорации и лоскута оказывается под действием постоянного прижимающего эффекта сил магнитного притяжения. Увлажненная серозной жидкостью поверхность края перфорации как бы “присасывает” лоскут, дополнительно обеспечивает микроприлегание лоскута и исключает его деформацию. Контакт оказывается надежным и стойким, так как лоскут натянут, не смещается и не сползает вовнутрь барабанной полости. На 10-14-й день после достижения приживления лоскута устройства для его фиксации удаляют.

Примеры, подтверждающие возможность осуществления изобретения.

Пример 1. Больной Ш-в К.К. поступил в больницу по поводу наличия в барабанной перепонке перфорации диаметром 4·5 мм, образовавшейся за 2 месяца до этого вследствие попадания в ухо окалины при сварочных работах. Воспалительные процессы прекратились, но перфорация не закрылась, ухудшился слух, что явилось показанием к операции мирингопластики. Перед операцией подготовили два устройства для фиксации пластического лоскута, а именно две подковообразные эластичные трубки, заполненные магнитными элементами, разных размеров: внутренний диаметр одной из подков был равен диаметру перфорации у данного пациента (4 мм), а диаметр второй - 7 мм. Поверхность перфорации и вокруг нее очистили спиртом; выполнили местную анестезию: ввели под кожу и надкостницу 1,5 мл 0,5%-го раствора новокаина с добавлением адреналина. Через перфорацию в барабанную полость ввели ватный шарик, пропитанный ММПФ, а на барабанную перепонку по омозолелому краю вокруг перфорации установили подкову с магнитными элементами диаметра 7 мм, при этом между краем перфорации и внутренним краем подковы образовалась зона, подлежащая криовоздействию.

Осуществили путем криоорошения однократное замораживание этой зоны вокруг перфорации, по ее наружному омозолелому краю, дискретное, дозированное, с экспозицией в 1 с на каждом участке. Сразу же после криовоздействия удалили подкову и ватно-мазевый шарик.

Через сутки наблюдали постепенное отслоение эпителия кожи, констатировали еще через сутки образование серозного пузыря с оболочкой - отслойкой эпителия. В течение последующих суток следили за напряженностью отслоенного эпителия, которая постепенно ослабевала, пузырь дряблел. Примерно еще через сутки появились признаки резорбции содержимого пузыря, что явилось показанием к проведению следующего этапа операции. Выполнили местную инфильтрационную анестезию в меньшем объеме (1 мл), так как эпителий уже был иннервирован благодаря криовоздействию. Захватили и аккуратно сняли пинцетом наружную оболочку пузыря и промокнули серозную жидкость, причем поверхность ткани оставили слегка влажной для пластики.

Далее нанесли сплошным слоем ММЛФ: ввели ее на лопаточке изогнутого инструмента под барабанную перепонку и равномерно распределили внутри вокруг перфорации. Уложили на деэпителизированную поверхность пластический лоскут. Затем поверх лоскута в зоне, соответствующей локализации ММЛФ, то есть по кольцу вокруг перфорации, установили подкову диаметра 4 мм, при этом разрыв подковы ориентировали на проекцию дистальной части рукоятки молоточка. Под действием сил магнитного притяжения подкова плотно прижала лоскут к поверхности края перфорации барабанной перепонки. Увлажненная серозной жидкостью ровная деэпителизированная поверхность обеспечила дополнительно микроприлегание лоскута. В процессе приживления лоскута его деформации, смещения не наблюдалось. На 12-й день констатировали полное приживление лоскута, и подкова с его поверхности была удалена.

Пример 2. Больная К-ва А.Е., 30 лет, обратилась в ЛОР-отделение по поводу болей в ухе и ослабления слуха при амбулаторном диагнозе “острый гнойный перфоративный отит среднего уха”. При осмотре была констатирована обширная (6-8 мм) перфорация барабанной перепонки, наличие фиброзного кольца по краю перфорации и рукоятки молоточка в просвете перфорации, что явилось показанием к операции мирингопластики.

Перед операцией был подготовлен набор устройств для фиксации пластического лоскута: две подковообразные эластичные трубки с внутренними диаметрами 6 мм и 9 мм и Т-образная округлая эластичная оболочка, заполненные магнитными элементами.

Поверхность перфорации и вокруг нее очистили спиртом, выполнили местную анестезию: ввели под кожу и надкостницу 2,5 мл 0,5%-го раствора новокаина с адреналином. Через перфорацию в барабанную полость ввели ватный шарик, пропитанный ММЛФ, а на барабанную перепонку по омозолелому краю вокруг перфорации установили подкову с магнитными элементами диаметра 9 мм.

Осуществили путем дискретного, дозированного, с экспозицией в 1 с на каждом участке криоорошения однократное замораживание зоны между краем перфорации и внутренним краем подковы. Сразу же после криовоздействия удалили подкову и ватно-мазевый шарик.

Через сутки наблюдали постепенное отслоение эпителия кожи, констатировали еще через сутки образование серозного пузыря с оболочкой - отслойкой эпителия. В течение последующих суток следили за ослабевающей напряженностью отслоенного эпителия и одряблением пузыря. Еще через сутки появились признаки резорбции содержимого пузыря, что явилось показанием к проведению следующего этапа операции. Выполнили местную инфильтрационную анестезию в меньшем объеме (1,5 мл), так как эпителий уже был иннервирован благодаря криовоздействию. Захватили и аккуратно сняли пинцетом наружную оболочку пузыря и промокнули серозную жидкость, причем поверхность ткани оставили слегка влажной для пластики.

Далее нанесли сплошным слоем ММЛФ: ввели ее на лопаточке изогнутого инструмента под барабанную перепонку и равномерно распределили внутри вокруг перфорации, включая рукоятку молоточка. Уложили на деэпителизированную поверхность пластический лоскут. Затем поверх лоскута в зоне, соответствующей локализации ММЛФ, то есть по кольцу вокруг перфорации, установили подкову диаметра 6 мм, причем разрыв подковы ориентировали на проекцию дистальной части рукоятки молоточка, а соответственно этой проекции дополнительно разместили в разрыве подковы Т-образную оболочку. Под действием сил магнитного притяжения подкова и оболочка плотно прижали лоскут к поверхности края перфорации барабанной перепонки, включая его среднюю часть с рукояткой молоточка. Увлажненная серозной жидкостью ровная деэпителизированная поверхность обеспечила дополнительно микроприлегание лоскута. В процессе приживления лоскута его деформации, смещения не наблюдалось. На 14-й день констатировали полное приживление лоскута, подкова и оболочка с его поверхности были удалены.

Формула изобретения

1. Способ мирингопластики, включающий деэпителизацию краев перфорации барабанной перепонки, закрытие перфорации пластическим лоскутом, его фиксацию с использованием мягкой магнитной лекарственной формы и магнитных элементов, отличающийся тем, что через перфорацию в барабанную полость вводят ватный шарик, пропитанный мягкой магнитной лекарственной формой, устанавливают на барабанную перепонку вокруг перфорации устройство для фиксации лоскута с магнитными элементами, осуществляют однократное замораживание подлежащей деэпителизации зоны вокруг перфорации путем дискретного дозированного криоорошения, сразу же после криовоздействия удаляют устройство для фиксации и ватный шарик, не менее чем через сутки констатируют отслаивание эпителия и образование серозного пузыря на замороженной поверхности, через 2-3 дня при появлении признаков резорбции серозного пузыря удаляют отслоенный эпителий, наносят сплошным слоем мягкую магнитную лекарственную форму под барабанную перепонку вокруг перфорации, после укладки пластического лоскута устанавливают поверх него соответственно зоне размещения мягкой магнитной лекарственной формы устройство для фиксации лоскута с магнитными элементами.

2. Способ мирингопластики по п.1, отличающийся тем, что при наличии в просвете перфорации рукоятки молоточка наносят мягкую магнитную лекарственную форму также под рукоятку молоточка, а на поверхности лоскута на проекцию дистальной части рукоятки молоточка размещают дополнительно устройство с магнитными элементами для прижатия лоскута к молоточку.