Способ определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопороза при ревматоидном артрите

 

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии. Каждому больному остеопорозом, развивающимся при ревматоидном артрите, индивидуально рассчитывается сумма баллов, определяющая количество факторов риска остеопороза, степень активности ревматоидного артрита, величину отклонения содержания ионизированного кальция от нормальных параметров, клиническую симптоматику остеопороза и его выраженность по данным денситометрии или рентгенологического исследования позвоночника. Использование предлагаемого способа позволяет провести интегральную оценку степени тяжести остеопороза при ревматоидном артрите путем подсчета количественных параметров факторов риска при остеопорозе, степени активности ревматоидного артрита, величины отклонения от стандартных значений уровня ионизированного кальция в сыворотке крови, выраженности клинической симптоматики, данных денситометрии или рентгенологического обследования. Использование предлагаемого способа позволяет провести индивидуальную оценку тяжести остеопороза при ревматоидном артрите, оценить степень риска переломов, провести комплекс профилактических мероприятий: повысить физическую активность, подобрать диету с высоким содержанием кальция и витамина Д и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки, устранить факторы риска остеопороза и случайных потерь равновесия, а также подобрать адекватную фармакотерапию с использованием медикаментов, подавляющих костную резорбцию, уменьшающих активность ревматоидного артрита при среднетяжелом остеопорозе, и провести лечение остеопоретических переломов при тяжелой степени остеопороза.

Изобретение относится к медицине, а именно к терапии. Известно, что тяжесть остеопороза определяется наличием факторов риска:

1. Генетические/антропометрические

- этническая принадлежность (европеоидная и монголоидные расы),

- пожилой возраст,

- отсутствие генерализованного остеоартроза,

- низкая масса тела (меньше 56 кг),

- низкая масса кости,

- семейная агрегация,

- полиморфизм гена рецептора витамина Д,

- полиморфизм гена ИЛ-6,

- полиморфизм гена ИЛ-1ра,

- полиморфизм гена эстрогенов рецепторов,

- полиморфизм гена коллагена типа 1а.

2. Гормональные

- женский пол,

- ранняя менопауза,

- позднее начало менструаций,

- аменорея,

- бесплодие.

3. Стиль жизни/особенности питания

- курение,

- злоупотребление алкоголем,

- злоупотребление кофеином,

- низкая физическая нагрузка,

- избыточная физическая нагрузка,

- непереносимость молочных продуктов,

- низкое потребление кальция и витамина Д,

- избыточное потребление мяса и напитков с повышенным содержанием фосфатов.

4. Сопутствующие заболевания

- эндокринные (гипертиреоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, акромегалия, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гормонально-активные опухоли паращитовидной железы, гиперпролактинэмия, гипогонадизм, болезнь Аддисона, атрофия надпочечников),

- ревматические (СКВ, анкилозирующий спондилоартрит и др.),

- гематологические/опухолевые (гемолитическая анемия, талассемия, гемофилия, миелома, лимфома, лейкозы, метастазы в кости, системный мастоцитоз),

- другие (гемохроматоз, амилоидоз, системный мастоцитоз, саркоидоз, болезнь Гоше, нервная анорексия, билиарный цирроз, скрытый несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Эллерса-Данлоса, инсульт, болезнь Паркинсона).

5. Лекарства/хирургические операции

- овариэктомия,

- гормоны щитовидной железы,

- глюкокортикоиды,

- гепарин (высокие дозы),

- препараты лития,

- химиотерапия,

- антиконвульсанты,

- антибиотики (производные тетрациклина),

- диуретики (фуросемид),

- препараты фенотиазина,

- циклоспорин А,

- метотрексат,

- антациды, содержащие алюминий,

- антагонисты или агонисты гонадотропного гормона,

- гастрэктомия

(Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. - М.: СТИН, 1997. - С.28-29).

Однако необходимо не только эмпирически оценивать степень выраженности остеопороза, но и определять количество факторов риска у больного остеопорозом, страдающего ревматоидным артритом.

Существует классификация степени активности ревматоидного артрита.

I степень (минимальная активность). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 30 мин), незначительные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в крови нормальное, уровень α2-глобулинов повышен до 12%, СРБ +, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

II степень (средняя активность). Боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над суставами умеренная. Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повышена - от 25 до 40 мм/ч, количество лейкоцитов крови 8-10·10⁹/л, содержание α2-глобулинов увеличено до 15%. СРБ ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена.

III степень (высокая активность). Сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.), температура тела высокая. СОЭ превышает 40 мм/ч, количество лейкоцитов крови 15-20·10⁹/л, содержание α2-глобулинов больше 15%, СРБ +++, резко увеличено содержание фибриногена, сиаловых кислот.

(Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. - М.: Медицинская литература, 2000. - Т.2. - С.33).

Также известно, что у больных ревматоидным артритом увеличение продукции факторов костной резорбции коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности воспаления

(Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. - М.: СТИН, 1997. - С.329).

До настоящего времени не проводилось количественная оценка параметров активности воспалительного процесса для определения степени тяжести остеопороза при ревматоидном артрите.

Известно, что у здоровых людей содержание ионизированного кальция - Са²⁺ является чрезвычайно стабильным показателем и находится в диапазоне 0,98-1,13 ммоль/л, а суточные колебания Са²⁺ у отдельных людей составляют не более 3%

(Долгов В.В., Ермакова И.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена минералов и заболеваний костей. - М.: Российская Медицинская Академия последипломного образования, 1998. - С.7).

Известно, что при остеопорозе содержание Са²⁺ может сохраняться неизмененным

(Долгов В.В., Ермакова И.П. Основные компоненты костной ткани // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - №4. - С.29-30).

При остеопорозе у больных ревматоидным артритом содержание кальция в сыворотке крови повышается в 88,1% случаев

(Тотров И.Н. Состояние кальциево-фосфорного обмена и кальцийрегулирующих систем у больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.39 / Северо-Осетинская государственная медицинская академия. - Ярославль, 1998. - С.18).

Известно, что при применении глюкокортикостероидов у больного ревматоидным артритом уровень Са²⁺ снижается в результате снижения кишечной абсорбции кальция, подавления канальциевой реабсорбции кальция, нарушения метаболизма витамина Д и ослабления синтеза дегидроэпиандростерона

(Насонов Е.Л. Глюкокортикоидный остеопороз. Патогенетические механизмы и возможности профилактики солями кальция и витамином Д // Материалы III Российского симпозиума по остеопорозу. - Санкт-Петербург, 2000. - С.153-154).

Недостатком количественной оценки Са²⁺ в крови является то, что ранее не подсчитывалась степень отклонения как в сторону повышения, так и в сторону понижения уровня Са²⁺ при ревматоидном артрите.

Известно, что остеопороз при ревматоидном артрите по выраженности клинической картины может протекать бессимптомно, а также характеризоваться одним из симптомов следующей клинической триады:

1. Тупые, локально неограниченные боли в спине, пояснице.

2. Искривление костей, изменение осанки, особенно появление сутулости (усиление грудного кифоза).

3. Повышенная склонность к переломам даже при легких степенях травмы

(Дорошенко Ю.А., Корочина И.Э. Остеопороз: введение в проблему // Актуальные проблемы клинической медицины: Сб. науч. и метод. Трудов. - Оренбург, 1996. - С.210.).

Однако при оценке клинических данных нельзя дать количественную характеристику степени тяжести остеопороза при ревматоидном артрите.

Существует способ оценки выраженности остеопороза с помощью денситометрии, когда определяется минеральная плотность костной ткани (МПКТ) любым стандартизированным методом, причем Т-индекс при нормальной МПКТ от 2,0 до -1, при остеопении от -1,0 до -2,5, при остеопорозе меньше или равен -2,5 без предшествующих переломов, при тяжелом остеопорозе меньше или равен -2,5 с предшествующими переломами

(Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения // Consilium medicum. - 2001. - T.3, №9. - С.417).

При отсутствии денситометрии можно использовать основные рентгенологические критерии остеопороза позвоночника:

1. Приближение интенсивности теней тел позвонков к интенсивности теней мягких тканей. При этом тела позвонков становятся более прозрачными и напоминают стекло.

2. Уменьшение количества горизонтальных трабекул, лучшая видимость вертикальных костных трабекул (“грубая вертикальная исчерченость”).

3. Уменьшение толщины кортикального слоя позвонков по крайней мере вдвое по отношению к норме.

4. Уменьшение толщины суставных площадок позвонков - как относительное, так и абсолютное.

5. Усиление двояковогнутости тел позвонков, появление клиновидных деформаций, или “рыбьих” позвонков.

6. Наличие спонтанных переломов тел позвонков либо переломов после минимальной травмы

(Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. М.: Медицина, 1975. - С.21).

Недостатком этого метода является неполное соответствие рентгенографических стадий степени тяжести остеопороза.

Техническим результатом изобретения является повышение точности определения степени тяжести остеопороза при ревматоидном артрите.

Технический результат достигается тем, что каждому больному остеопорозом, развивающимся при ревматоидном артрите, индивидуально рассчитывается сумма баллов, определяющая количество факторов риска остеопороза, степень активности ревматоидного артрита, величину отклонения содержания ионизированного кальция от нормальных параметров, клиническую симптоматику остеопороза и его выраженность по данным денситометрии или рентгенологического исследования позвоночника.

Предлагаем проводить оценку в баллах по следующим параметрам:

По наличию факторов риска

1 балл - 1 или 2 генетических/антропометрических фактора и/или 1-2 фактора стиль жизни/особенности питания,

2 балла - вышеперечисленные факторы и/или 1-2 фактора гормональные или лекарства/хирургические операции,

3 балла - вышеперечисленные факторы и/или 1-2 фактора сопутствующих заболеваний.

По степени активности ревматоидного артрита

1 балл - I степень (минимальная активность),

2 балла - II степень (средняя активность),

3 балла - III степень (высокая активность).

По содержанию ионизированного кальция

1 балл - отклонение от нормального на 5%, т.е. ±0,05 ммоль/л,

2 балла - отклонение от нормального на 10%, т.е. ±0,10 ммоль/л,

3 балла - отклонение от нормального более 10%, т.е. ±>0,10 ммоль/л.

По выраженности клинической симптоматики

1 балл - один из симптомов клинической триады остеопороза,

2 балла - два симптома клинической триады остеопороза,

3 балла - три симптома клинической триады остеопороза.

По денситометрии или рентгенологическому исследованию

1 балл - Т-индекс МПКТ от -1,0 до -2,5 или рентгенологическая стадия 1-2 по Бухману,

2 балла - Т-индекс МПКТ ≤ -2,5 без предшествующих переломов или рентгенологическая стадия 3-4 по Бухману,

3 балла - Т-индекс МПКТ ≤ -2,5 с предшествующими переломами или рентгенологическая стадия 5-6 по Бухману.

Интегральный индекс тяжести остеопороза при ревматоидном артрите определяется суммой баллов, причем минимальное его значение равно 5, а максимальное - 15. Соответственно индивидуально подсчитанным баллам предлагаем при величине индекса от 1 до 5 баллов расценивать как остеопороз легкой степени с умеренным риском переломов и проводить профилактические лечебные мероприятия. При индексе тяжести от 6 до 10 баллов считать остеопороз среднетяжелым с высоким риском переломов, а при его значении 11-15 баллов - тяжелым с очень высоким риском переломов и проводить адекватную комплексную фармакотерапию.

Пример 1: Больная Ф., 1936 г.р., имеет следующие факторы риска: принадлежность к европеоидной расе, хрупкое телосложение, низкую физическую активность, находится в состоянии менопаузы, принимает кортикостероиды (10 мг преднизолона более 6 месяцев).

Страдает ревматоидным артритом, серопозитивный вариант, активность II степени.

Содержание ионизированного кальция в крови составляет 0,8 ммоль/л.

Клиническими проявлениями остеопороза являются тупые, ноющие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. У больной отмечается сутулость, изменение осанки, шаркающая походка.

При рентгенографическом исследовании отмечается уменьшение толщины кортикального слоя позвонков и суставных площадок, что соответствует рентгенографической стадии остеопороза 3-4 по Бухману. Денситометрическое обследование пациентки не проводилось.

Интегральный индекс тяжести остеопороза при ревматоидном артрите составил:

3 балла по наличию факторов риска,

2 балла по степени активности ревматоидного артрита,

2 балла по содержанию ионизированного кальция,

2 балла по выраженности клинической симптоматики,

2 балла по рентгенологическому исследованию,

3+2+2+2+2=11,

что соответствует среднетяжелому остеопорозу с высоким риском переломов.

Определение индекса тяжести выявило необходимость устранения факторов риска с рекомендациями повышения физической активности, постепенного сокращения дозы кортикостероидов (за 2 недели доза преднизолона была сокращена до 7,5 мг). Пациентке была назначена терапия миокальциком по 200 ME ежедневно курсом 20 дней в форме назального спрея; идеос по 1 таблетке 2 раза в день, разжевывая во время еды, курсом 2 месяца; рекомендована диета, обогащенная солями кальция. С больной была проведена профилактическая беседа по предупреждению переломов.

Пример 2: Больная К., 1965 г.р., имеет следующие факторы риска: принадлежность к европеоидной расе, хрупкое телосложение, курит.

Страдает ревматоидным артритом, серонегативный вариант, активность I степени.

Содержание ионизированного кальция в крови составляет 0,9 ммоль/л. Клиническими проявлениями остеопороза являются ноющие боли в грудном отделе позвоночника. У больной отмечается сутулость.

Денситометрическое обследование пациентки проводилось на ультразвуковом аппарате, Т-индекс - 2,0.

2 балла по наличию факторов риска,

1 балл по степени активности ревматоидного артрита,

0 баллов по содержанию ионизированного кальция,

1 балл по выраженности клинической симптоматики,

1 балл по денситометрическому исследованию.

Интегральный индекс тяжести остеопороза при ревматоидном артрите составил

2+1+0+1+1=5,

что соответствует остеопорозу легкой степени с умеренным риском переломов.

Определение индекса тяжести выявило необходимость устранения такого фактора риска как курение. Больной была назначена противовоспалительная терапия НПВП: нимесил по 100 мг 2 раза в день для уменьшения активности воспалительного процесса, от назначения кортикостероидов лечащий врач воздержался. Для профилактики остеопороза рекомендован кальций ДЗ форте по 1 таблетке 2 раза в день, разжевывая или рассасывая во время еды, курсом 2 месяца.

Рекомендована диета, обогащенная солями кальция, с относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки. С больной была проведена профилактическая беседа по предупреждению переломов, необходимости избегать тяжелых физических нагрузок и соблюдать осторожность при приеме снотворных и седативных средств во избежание потери равновесия.

Использование предлагаемого способа позволяет провести интегральную оценку степени тяжести остеопороза при ревматоидном артрите путем подсчета количественных параметров факторов риска при остеопорозе, степени активности ревматоидного артрита, величины отклонения от стандартных значений уровня ионизированного кальция в сыворотке крови, выраженности клинической симптоматики, данных денситометрии или рентгенологического обследования.

Использование предлагаемого способа позволяет провести индивидуальную оценку тяжести остеопороза при ревматоидном артрите, оценить степень риска переломов, провести комплекс профилактических мероприятий: повысить физическую активность, подобрать диету с высоким содержанием кальция и витамина Д и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки, устранить факторы риска остеопороза и случайных потерь равновесия, а также подобрать адекватную фармакотерапию с использованием медикаментов, подавляющих костную резорбцию, уменьшающих активность ревматоидного артрита при среднетяжелом остеопорозе, и провести лечение остеопоретических переломов при тяжелой степени остеопороза.

Формула изобретения

Способ определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопороза при ревматоидном артрите, включающий определение факторов риска, отличающийся тем, что дополнительно определяют активность ревматоидного артрита, содержание ионизированного кальция в сыворотке крови, выраженность клинической симптоматики, проводят денситометрию или рентгенологическое исследование, при этом всем показателям присваиваются баллы, а именно: по наличию факторов риска: 1 балл - 1 или 2 генетических/антропометрических фактора и/или 1-2 фактора стиль жизни/особенности питания; 2 балла - вышеперечисленные факторы и 1-2 фактора гормональные или лекарства/хирургические операции; 3 балла - вышеперечисленные факторы и 1-2 фактора сопутствующих заболеваний; по степени активности ревматоидного артрита: 1 балл - I степень (минимальная активность); 2 балла - II степень (средняя активность); 3 балла - III степень (высокая активность); по содержанию ионизированного кальция: 1 балл - отклонение от нормального на 5%; 2 балла - отклонение от нормального на 10%; 3 балла - отклонение от нормального более 10%; по выраженности клинической симптоматики: 1 балл - один из симптомов клинической триады остеопороза; 2 балла - два симптома клинической триады остеопороза; 3 балла - три симптома клинической триады остеопороза; по денситометрии или рентгенологическому исследованию: 1 балл - Т-индекс МПКТ от -1,0 до -2,5 или рентгенологическая стадия 1-2 по Бухману; 2 балла - Т-индекс МПКТ ≤-2,5 без предшествующих переломов или рентгенологическая стадия 3-4 по Бухману; 3 балла - Т-индекс МПКТ ≤-2,5 с предшествующими переломами или рентгенологическая стадия 5-6 по Бухману, по их сумме определяют интегральный индекс и при его значении от 1 до 5 определяют легкую степень тяжести и назначают комплекс профилактики, от 6 до 10 - определяют среднетяжелый остеопороз и назначают фармакотерапию с использованием медикаментов, подавляющих костную резорбцию и уменьшающих активность ревматоидного артрита, от 11 до 15 - определяют тяжелый остеопороз и назначают лечение остеопоретических переломов.