Способ лечения дискоординации родовой деятельности
Изобретение относится к медицине, к акушерству, и может быть использовано для лечения дискоординации родовой деятельности. Устанавливают катетер в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей и вводят первую дозу анестетика при раскрытии маточного зева на 3-5 см в объеме 20-25 мл 1% лидокаина, затем повторные дозы через 1,5-2 часа до достижения лечебного эффекта, не превышая суммарную дозу лидокаина 1% в 80 мл. Данное изобретение значительно снижает спастическое состояние матки, увеличивает скорость раскрытия маточного зева, нормализует сократительную активность матки, предотвращает депрессию плода, что, в свою очередь, способствует физиологическому родоразрешению на фоне адекватного обезболивания.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в акушерстве и гинекологии с целью лечения дискоординации родовой деятельности.
Учитывая нарушение ведущей регулирующей роли ЦНС в развитие этого вида аномалии родовой деятельности, необходимо полностью снять общую мышечную и психическую напряженность, восстановить вегетативное равновесие, ликвидировать постоянные болевые ощущения. Поэтому с целью лечения дискоординации родовой деятельности используются методы, сочетающие в себе спазмолитический и обезболивающий эффекты.
Известен метод атаралгезии (В.В.Абрамченко. Активное ведение родов. -Санкт-Петербург, “Специальная литература”, 1996. – С.660) При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности независимо от величины раскрытия маточного зева вводят 5 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, а внутримышечно 2-3 мл (15-22,5 мг) дипидолора и 3-4 мл (15-20 мг) седуксена (в зависимости от массы тела роженицы). Повторного введения препаратов, как правило, не требуется, так как родовая деятельность приобретает координированный характер.
Недостатки: Эффект от применения больших доз производных бензодиазепама может сохраняться в течение нескольких дней у новорожденного и выражаться в гипотонии, летаргии, угнетении сосательного рефлекса и нарушении терморегуляции, приводящей к гапотермии. Низкая доза седуксена (не более 10 мг) может привести к вариабельности сердечного ритма и мышечного тонуса.
Известный метод нейролептаналгезии (В.И.Кулаков и соавторы. Обезболивание родов - "ТРИАДА-Х", 2002 - С.60) обеспечивает своеобразный психический покой, удовлетворительную анальгезию, стабилизацию гемодинамических показателей.
Вводится внутримышечно фентанил в дозе 0,5-1,0 мл 0,005% раствора в комбинации с дроггеридолом 2,5-5,0 мг (1,0-2,0 мл). При необходимости повторная доза вводится через 3-4 часа.
Недостатки: возможность развития медикаментозной депрессии плода. Не назначают при гипертензии малого круга кровообращения, легочной недостаточности, бронхиальной астме.
Известен метод электроаналгезии (В.И.Кулаков и соавторы. Обезболивание родов - "ТРИАДА-Х", 2002. - С.81-82), позволяющий достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов.
Для проведения лечебной анальгезии при утомлении в родах используются отечественные аппараты “Электронаркон-1”, “Лэнар”. Перед наложением электродов за 15 минут до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 2% -1 мл (25 мг), метацином 0,1% - 1 мл (1 мг). Перед наложением электродов кожа области лба и шеи протирается спиртом. Под электроды помещаются марлевые салфетки в 8-10 слоев (3 на 3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод накладывается на лоб, анод - на область сосцевидных отростков. После закрепления электродов подключается аппарат. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений в области электродов. Каждые 15-20 минут необходимо увеличивать среднее значение тока путем вращения ручки "импульсный ток" или за счет увеличения частоты следования импульсов до 1000-1500 Гц. Среднее значение тока при данной патологии составляет 0,8-1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5-2 часа.
Недостатки метода: эффективен лишь при лечении дискоординации родовой деятельности I степени у женщин с низким порогом болевой чувствительности; необходимо наличие соответствующей аппаратуры.
Известен метод применения ингаляций фторотана при чрезмерной родовой деятельности (В.В.Абрамченко Активное ведение родов. Санкт-Петербург, “Специальная литература”, 1996. - С.661).
Фторотан подается в концентрации 1,5-2,0 об.%. При этом применение фторотана приводит буквально в первыe 2-5 мин к нормализации родовой деятельности, при повышении концентрации фторотана до 2 об.% и свыше происходит почти полная остановка родовой деятельности.
Недостаток метода в том, что применение фторотана не является этиопатогенетическим методом лечения чрезмерной родовой деятельности. Если не устранена причина чрезмерной родовой деятельности, а также если ингаляции фторотана продолжаются менее 20-30 мин, после прекращения ингаляция фторотана может вновь возникнуть чрезмерная родовая деятельность.
Известна методика применения 
-миметиков (токолиз) по устранению базального гипертонуса матки (И С. Сидорова. Физиология и питологая родовой деятельности. - Москва, “МЕДпресс”, 2000. - С.285-286, 290).
Лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, алупент, бриканил) растворяют в 300 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно первоначально 5-8 капель в минуту, далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5-8. достигая максимальной частоты 35-40 капель в минуту. Через 20-30 мин схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала полного прекращения родовой деятельности. После некоторого времени схватки самостоятельно возобновляются на фоне нормального тонуса матки с нормальной частотой и продолжительностью. В том случае, если после токолиза родовая деятельность стала слабой, тонус миометрия сниженным, схватки редкие, короткие, приступают к осторожной родостимуляции препаратами простагландина E 2.
Недостатками метода являются противопоказания к назначению -миметиков у родильниц с сопутствующей соматической патологией (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, тиреотоксикоз) и целый ряд побочных эффектов этих препаратов, отсутствие обезболивающего эффекта, а также возможная необходимость в дальнейшей родостамуляции.
Наиболее близким способом к заявляемому является способ длительной эпидуральной аналгезии (ВВ. Абрамченко. Активное ведение родов. - Санкт-Петербург, “Специальная литература”, 1996. - С.661-662).
Принцип действия эпидуральной анестезии в родах заключается в том, что раствор местного анестетика вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах с Т10 по L1, угнетает действие окситоцина и ПГ2а, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие. Показана при раскрытие маточного зева на 3-5 см. До начала блокады необходимо инфузировать 500-1000 мл кристаллоидных растворов.
Пункция и катетеризация эпидурального пространства выполняется в положении роженицы на боку с приведенными к животу ногами или сидя. Для пункции может быть использован промежуток между L3-L4, или между L2-L3 по средней линии спины. После идентификации эпидурального пространства (тест провала и потери сопротивления, свободное введение катетера, отсутствие истечения раствора из иглы) через иглу вводится тест-лоза анестетика (2-3 мл 2% раствора тримекаина или эквивалентные дозы лидокаина). Спустя 5 мин после установления отсутствия признаков спиналыюй блокады через иглу в краниальном направлении на 2-3 сегмента выше пункции (Т11-Т12 или T12-L1) вводят фторопластовый катетер, иглу удаляют и через катетер вводят дозу анестетика (10 мл 2% раствора тримекаика или 15 мл 1% раствора лидокаина). Повторное введение анестетика через катетер осуществляют при возобновлении болей. Обычно введенная доза анестетика вызывает аналгезию на протяжении 40-60 мин.
Недостатки метода: сложности гщентификации эпидурального пространсва, связанные со значительным повышением давления в эпидуральном пространстве у беременных, повышают риск попадания анестетика в субдуральное пространство с развитием тотального спинального блока и риск внутрисосудистого введения анестетика с проявлением кардио- и нейротоксичности местных анестетиков. При случайной пункции твердой мозговой оболочки (частота этого осложнения даже в опытных руках 0,5-1%) у родильниц развивается постпункционная головная боль и боль в области спины. Возможность развития одностороннего блока при латеральном расположении катетера. Анатомические и технические трудности выполнения пункции (анатомические аномалии, ожирение). Расслабление мышц тазового дна может привести к невозможности внутренней ротации головки, снижает способность пациентки к эффективным потугам, что нередко приводит к слабости потужного периода родов.
Задача настоящего изобретения - создание технически несложного, мало травматичного, с минимальным воздействием на организм матери и новорожденного эффективного способа лечения дискоординации родовой деятельности путем реализации “дифференциального блока” - вегетативного, сенсорного.
Поставленная задача достигается тем, что в I периоде родов проводят продленную блокаду пояснично-крестцового сплетения путем установки катетера в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей и введены первой дозы местного анестетика при раскрытии маточного зева на 3-5 см в 20-25 мл 1% лидокаина; затем, при необходимости, повторных доз через 1,5-2 часа до достижения лечебного эффекта, не превышая суммарную дозу лидокаина 1% в 80 мл.
Новизна способа
1. Лечебный эффект при дискоординации родовой деятельности достигается тем, что в I периоде родов при раскрытии маточного зева на 3-5 см устанавливают катетер в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей и вводят первую дозу местного анестетика в 20-25 мл 1% лидокаина. Большое представительство соединительно-тканной клетчатки, сохраненный тонус грушевидной мышцы обуславливают распространение местного анестетика в полость малого таза к пояснично-крестцовому сплетению. Фармакологическое действие местных анестетиков на пояснично-крестцовое сплетение обусловливает развитие “дифференциального блока” вегетативного и сенсорного, что приводит к восстановлению нарушенного при дискоординащш родовой деятельности равновесия вегетативной нервной системы, оказывая спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки без дополнительного назначения спазмолитиков.
2. Kaтетеризация клетчаточного пространства позволяет осуществить при необходимости повторные подведения местного анестетика к пояснично-крестцовому сплетению, которые производятся через 1,5-2 часа и продолжаются до достижения лечебного эффекта, не превышая суммарную дозу лидокапна 1% в 80 мл.
Дозы лидокаина и режим его введения выбраны в результате клинических исследований с учетом его фармакодинамики и максимальной дозы, а также с учетом соблюдения непременного условия - поступление достаточного по объему и концентрации местного анестетика в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза до того момента, пока его полость не занята плодом.
Способ осуществляется следующим образом.
При установлении диагноза - дискоординация родовой деятельности и степени данной патологии, прежде всего решается вопрос о целесообразности продолжать ведение родов через естественные родовые пути, предусмотрев исходы для матери и плода. Приняв решение о консервативном ведении родов, роженице при открытии маточного зева 3-5 см после устранения неполноценного плодного пузыря проводится катетеризация периневральной клетчатки среднего этажа малого таза и блокада пояснично-крестцового сплетения.
Положение пациентки на спине, нижние конечности прямые и располагаются по ходу корпуса тела. Кожные покровы места предполагаемой инъекции обрабатывают раствором антисептика. Пальпируется верхний край большого вертела и, отступя от него на 2-3 см краниальнее, проводится инфильтрация кожи и подкожной клетчатки раствором новокаина 0,25% 3-5 мл на глубину внутримышечной иглы. Доступ к пояснично-крестцовому сочленению осуществляется иглой для спинно-мозговой анестезии длиной 10-12 см, которая является стилетом-проводником и располагается в просвете термопластичного интравенозного катетера, внутренний диаметр которого максимально соответствует наружному диаметру иглы, при этом кончик-иглы выступает над катетером. Превентивно более толстой иглой в мягких тканях формируется раневой канал. Затем вводится игла для спинномозговых анестезий с катетером во фронтальной плоскости, перпендоисулярно оси тела на глубину до соприкосновения с телом подвздошной кости. При продвижении иглы до упора с костью мягкие ткани дополнительно инфильтрируются 0,25% раствором новокаина (всего до 10 мл). Скользя острым концом иглы по поверхности подвздошной кости, продолжают погружать иглу в ткани до момента появления у исполнителя чувства потери сопротивления, которое служит критерием идентификации положения конца иглы в искомой области, и вводят первую дозу анестетика (20-25 мл 1% лидокаина) в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза, между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей. Затем, придерживая катетер, осторожно удаляют иглу. На конец катетера надевают “заглушку”. Катетер фиксируют к коже бедра лейкопластырем (лейкопластырь надрезан на три части, средняя часть фиксирует катетер, две другие - к коже).
При необходимости (сохраняющаяся клиника дискоординации родовой деятельности, возобновление болевого синдрома) осуществляют повторные подведения местного анестетика (20-25 мл 1% лидокаина) к пояснично-крестцовому сплетению через катетер, которые производятся через 1,5-2 часа и продолжаются до достижения лечебного эффекта, не превышая суммарную дозу лидокаина 1% в 80 мл.
Катетеризация периненевральной клетчатки среднего этажа малого таза проводится при раскрытии маточного зева на 3-5 см. При раскрытии 6 см и более установка катетера нецелесообразна, в этом случае, как правило, достаточно однократного введения дозы анестетнка в 20-25 мл 1% лидокаина, так как заявляемый способ обладает выраженным спазмолитическим эффектом, значительно снижая спастическое состояние матки, благоприятно влияя на скорость раскрытия маточного зева.
Клинические примеры
Пример №1
Роженица В., 19 лет, история родов №278, поступила в родильный блок в первом периоде срочных родов. При осмотре родовая деятельность носит дискоординированный характер: схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности, резко болезненные; сохраняется боль в поясничной области между схватками; открытие маточного зева 3-4 см, края шейки матки плотные, толстые, произведена амниотомия. С целью лечения дискоординацин родовой деятельности проведена катетеризация периневральной клетчатки среднего этажа малого таза и блокада пояснично-крестцового сплетения.
Роженица в горизонтальном положении на спине с вытянутыми нижними конечностями. Методом пальпации определена точка вкола инъекционной иглы, локализующаяся на 2,5 см выше верхнего края большого вертела. Кожа и подкожная клетчатка инфильтрированы раствором новокаина 0,25% - 4 мл на глубину внутримышиечной иглы. Через “лимонную корочку” более толстой иглой в мягких тканях сформирован раневой канал, через который введена игла для спинно-мозговых анестезий с катетером (игла является стилетом-проводником и располагается в просвете термопластичного интравенозного катетерa, внутренний диаметр которого максимально соответствует наружному диаметру иглы, при этом кончик иглы выступает над катетером) во фронтальной плоскости, перпендикулярно оси тела на глубину до соприкосновения с телом подвздошной кости. При продвижении иглы до упора с костью мягкие ткани дополнительно инфильтрированы 0,25% раствором новокаина 6 мл. При дальнейшем погружении иглы в ткани и появлении чувства потери сопротивления введено 24 мл 1% лидокаина. Затем, придерживая катетер, осторожно удалена игла. На конец катетера надета “заглушка”. Катетер фиксирован к коже бедра лейкопластырем.
Через 5 мин исчезли боли в поясничной области, через 17 мин наступил полный обезболивающий эффект, поведение женщины спокойное, родовая деятельность приобрела координированный характер, состояние плода по данным КТГ - компенсированное.
Через 97 мин возобновление болевого синдрома, схватки частые через 1-2 мин, но динамика раскрытия шейки матки недостаточная (1см за 1,5 часа). При раскрытии маточного зева на 4-5 см произведено повторное болюсное введение 20 мл 1% лидокаина через катетер, введенный в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза.
Через 13 мин наступил обезболивающий эффект, схватки координированные. Через 3 часа 40 мин пациентка родоразрешилась доношенным мальчиком с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Общая продолжительность родов составила 8 ч 45 мин. I период – 8 ч.,II-40 мин, III-5 мин. Осложнений со стороны матери и новорожденного не отмечено.
Пример №2
Роженица Г., 28 лет, история родов №141, находилась в родильном блоке с диагнозом: первый период преждевременных родов в 36 недель, дородовое излитие вод на фоне “незрелой” шейки матки, длительный безводный период; фоновое -наркомания. Начало родов на фоне родостимулящги простеноном. Роды осложнились дистоцией шейки матки. Проводилось лечение спазмолитиками (но-шпа 4 мл, атропин 0,1%-1 мл, гшатифиллин 0,2%-1 мл), вводился промедол 2%-1 мл, сибазон 10 мг в/в. Эффект от лечения незначительный. Сохраняется спастическое сокращение маточного зева. Поведение роженицы неадекватное, крайне возбуждена.
С целью лечения дистоции шейки матки произведена катетеризация периневральной клетчатки среднего этажа малого таза и блокада пояснично-крестцового сплетения путем введения лидокаина 1% - 24 мл по описанной ранее методике при открытии маточного зева на 3-4 см. Повторного введения анестетика не потребовалось - через 35 мин произошли роды недоношенной девочкой с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Разрывов шейки матки не было. Общая продолжительность родов составила - 8 ч 10 мин, I период - 7 ч. 50 мин, II - 15 мин, III - 5 мин. Осложнений со стороны матери и новорожденного не отмечено.
Способ применялся на базе муниципального клинического родильного дома №2 г. Новокузнецка. На момент подачи заявления на изобретение предложенный способ лечения дискоординации родовой деятельности применен у 13 рожениц. В 2 случаях роды закончились операцией кесарево сечение при полном открытии маточного зева по поводу клинического несоответствия. В 11 случаях - родоразрешение через естественные родовые пути. При этом травматизм матери минимальный (в 2 случаях разрыв шейки матки 1 степени), рожденные дети имели оценку по шкале Апгар 7-9 баллов. Таким образом, задача изобретения, заключающаяся в создании технически несложного, мало травматичного, с минимальным воздействием на организм матери и новорожденного эффективного способа лечения дискоординации родовой деятельности, реализована в полном объеме.
При этом заявляемый метод
- не оказывает депрессивного воздействия на плод, стабилизирует гемодинамику матери,
- отсутствует риск введения местного анестетика в просвет крупного сосуда, учитывая анатомические особенности области места введения,
- не увеличивается продолжительность II периода родов, не приводит к слабости потужного периода,
- нет необходимости превентивно инфузировать кристаллоидные растворы,
- технически несложен, может быть выполнен врачом акушером-гинекологом.
Формула изобретения
Способ лечения дискоординации родовой деятельности, включающий блокаду пояснично-крестцового сплетения в первом периоде родов, отличающийся тем, что устанавливают катетер в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей и вводят первую дозу анестетика при раскрытии маточного зева на 3-5 см в объеме 20-25 мл 1% лидокаина, затем повторные дозы через 1,5-2 ч до достижения лечебного эффекта, не превышая суммарную дозу лидокаина 1% в 80 мл.
