Способ дифференциальной диагностики токсической аденомы и диффузного токсического зоба с узлами

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики токсической аденомы и диффузного токсического зоба с узлами. Данный способ предусматривает лучевое исследование щитовидной железы. При этом проводят ультразвуковое исследование в режиме цветового допплеровского картирования и при гиперваскуляризации в области узла и нормальной или сниженной васкуляризации в окружающей ткани диагностируют токсическую аденому, а при гиперваскуляризации во всей железе - диффузный токсический зоб с узлами. Данный способ позволяет устанавливать диагноз у всех больных вне зависимости от приема ими лекарственных препаратов.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики токсической аденомы и диффузного токсического зоба с узлами.

Наиболее частой причиной развития тиреотоксикоза являются диффузный токсический зоб и токсическая аденома. С возрастом у больных диффузным токсическим зобом диффузные изменения сочетаются с формированием объемных (узловых) образований в щитовидной железе. Известно, что токсическая аденома чаще встречается у женщин после 40 лет, характеризуется развитием гипертиреоза и тиреотоксикоза и протекает без аутоиммунной офтальмопатии. Надо заметить, что у пожилых пациентов при диффузном токсическом зобе с узлами может не быть типичной клинической картины тиреотоксикоза. Заболевание развивается постепенно на фоне соматической патологии и на первый план выступают нарушения функции сердечно-сосудистой и нервной системы. Редко у пожилых больных развивается экзофтальм. В связи с вышеизложенным у больных с узлами при наличии тиреотоксикоза и отсутствии проявлений аутоиммунной офтальмопатии требуется проведение дифференциальной диагностики между диффузным токсическим зобом с узлами и токсической аденомой щитовидной железы для определения тактики лечения и объема последующего хирургического вмешательства.

Известен способ дифференциальной диагностики токсической аденомы и диффузного токсического зоба с узлами, включающий радиоизотопное сканирование (сцинтиграфию) щитовидной железы (Клиническая эндокринология: Руководство (3-е изд) / Под ред. Н.Т.Старковой. - СПб: Питер, 2002. - с.141-142). В основу сцинтиграфии щитовидной железы положен принцип неоднородного накопления изотопов йода в функционирующих или нефункционирующих ее участках. При диффузном токсическом зобе с узлами наблюдается равномерное распределение изотопа, при токсической аденоме - преимущественно в области узла (выявляется “горячий” узел), при этом отмечается почти полное отсутствие поглощения радионуклида в противоположной доле железы за счет того, что избыток тиреоидных гормонов, секретируемых аденомой, ингибирует секрецию ТТГ гипофизом, а это приводит к торможению функциональной активности оставшейся перинодулярной ткани щитовидной железы). Данный способ принят за прототип.

Недостатком данного способа является то, что у больных, принимающих лекарственные препараты, блокирующие захват йода щитовидной железой (ряд антиаритмических и кардиальных препаратов), проведение сцинтиграфии становится невозможным.

Задачей изобретения является создание способа дифференциальной диагностики токсической аденомы и диффузного токсического зоба с узлами, позволяющего устанавливать диагноз у всех больных вне зависимости от приема ими лекарственных препаратов.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе дифференциальной диагностики токсической аденомы и диффузного токсического зоба с узлами, включающем лучевое исследование щитовидной железы, согласно изобретению проводят ультразвуковое исследование в режиме цветового допплеровского картирования, определяют васкуляризацию щитовидной железы и при гиперваскуляризации в области узла и нормальной или сниженной васкуляризации в окружающей ткани диагностируют токсическую аденому, а при гиперваскуляризации во всей железе - диффузный токсический зоб с узлами.

Авторами были проведены клинические исследования 68 больных с выраженной картиной тиреотоксикоза и узлами в возрасте 40-75 лет (35 больных диффузным токсическим зобом с узлами и 33 больных токсической аденомой). У всех пациентов диагноз был верифицирован на основании клинических, лабораторных данных и на основании данных сцинтиграфии.

При проведении ультразвукового исследования щитовидной железы в режиме серой шкалы эхографически различия между диффузным токсическим зобом с узлами и токсической аденомой практически не выявляются. В обоих случаях размеры щитовидной железы в той или иной степени увеличиваются (преимущественно увеличивается объем доли, содержащей узел), структура щитовидной железы становится неоднородной, эхогенность остается средней либо неравномерно снижается, а сами узлы могут быть различных размеров (в основном свыше 3,0 см), чаще с ободком хало, изогипоэхогенной структуры, нередко с участками дегенерации.

Картина цветового допплеровского картирования зависит от кровенаполнения щитовидной железы. При диффузном токсическом зобе с узлами повышается функция щитовидной железы, наблюдается гипертиреоз и соответственно значительно усиливается кровенаполнение щитовидной железы (за счет того, что на фоне гиперпродукции гормонов происходит реканализация находившихся в спавшемся состоянии сосудов паренхимы щитовидной железы и возрастает скорость движения крови в них). При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) отмечается картина гиперваскуляризации во всей железе - “пожар” в щитовидной железе (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под ред. Митькова В.В. - Москва: Видар, 1996, Том 2, стр. 382), характеризующийся наличием множества мелких сосудов в выделенной части серошкального изображения, сливающихся друг с другом и не поддающихся подсчету.

Результаты ультразвукового исследования в режиме цветового допплеровского картирования показали, что при диффузном токсическом зобе с узлами картина гиперваскуляризации наблюдалась во всей железе, а при токсической аденоме только в области узла, васкуляризация в окружающей ткани была сохранена в пределах нормы (5-7 сосудов в выделенной части изображения) либо снижена (менее 5 сосудов).

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Больному при клинических проявлениях тиреотоксикоза, подтвержденных лабораторными данными (уровень Т3 (свободный и общий), Т4 (свободный и общий) и ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину), проводят ультразвуковое исследование в режиме цветового допплеровского картирования (CFM-режим). Для реализации данного способа используют ультразвуковые аппараты с серой шкалой (В-режим) и функцией цветового допплеровского картирования (например, аппарат Sonoline Sienna фирмы Сименс). Определяют васкуляризацию щитовидной железы и при гиперваскуляризации в области узла и нормальной или сниженной васкуляризации в окружающей ткани диагностируют токсическую аденому, а при гиперваскуляризации во всей железе - диффузный токсический зоб с узлами.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Пациентка М., 75 лет, обратилась с жалобами на снижение массы тела на 7 кг при сохраненном аппетите, раздражительность, потливость, повышенное чувство жара, перебои в работе сердца, выраженную слабость, утомляемость. Считает себя больной в течение года. Знает о существовании узла в щитовидной железе в течение двадцати лет. В анамнезе мерцательная аритмия, по поводу чего получает антиаритмические и кардиальные препараты. Клинически установлен тиреотоксикоз. Возникла необходимость в проведении дифференциального диагноза между диффузным токсическим зобом с узлом и токсической аденомой щитовидной железы в связи с отсутствием явлений аутоиммунной офтальмопатии. Лабораторные данные: Т3 - 2,8 нмоль/л, Т4 - 180 нмоль/л, ТТГ - 0,2 мМЕ/л, FT3 - 8,0 пмоль/л, антитела к ТГ - 120 ЕД/мл, антитела к ТПО - 152 ЕД/ мл; холестерин - 3,8 ммоль/л. ЭКГ - тахисистолическая форма мерцательной аритмии с частотой 110 уд. в мин, явления ишемии в области задней стенки миокарда. УЗИ щитовидной железы: правая доля 45×18×20 мм (V 7,8 см³); левая доля 53×26×32 мм (V 21,1 см³); перешеек 3,5 мм; структура паренхимы неоднородная, эхогенность неравномерно снижена, в левой доле определяется гиперэхогенный узел с хало и мелкими кальцинатами размерами 34×24×30 мм. При ЦДК в узле - гиперинтраперинодулярная васкуляризация, васкуляризация паренхимы в норме. Больная направлена на сканирование щитовидной железы с радиоактивным I¹²³. В процессе исследования оказалось, что захват йода щитовидной железой заблокирован в связи с приемом антиаритмических и кардиальных препаратов. Установлен диагноз: Токсическая аденома щитовидной железы. Пациентке назначена антитиреоидная терапия: мерказолил в дозе 30 мг с последующим снижением дозы до 20 мг на протяжении 2-х месяцев. Клинически тиреотоксикоз был устранен. Больная прибавила в весе 10 кг, исчезли жалобы, на ЭКГ - нормосистолическая форма мерцательной аритмии. Пациентка направлена к хирургу для дальнейшего оперативного лечения (левосторонней гемиструмэктомии).

2. Пациент Т., 40 лет, обратился с жалобами на снижение массы тела на 10 кг в течение 2-х месяцев при несколько повышенном аппетите, повышенную нервную возбудимость, раздражительность, потливость, тремор пальцев рук, ощущение перебоев в работе сердца. Раннее никогда не обследовался. Клинически установлен тиреотоксикоз. Лабораторные данные: Т3 - 4,1 ммоль/л, Т4 - 210 ммоль/л, ТТГ - 0,2 мМЕ/л, антитела к ТТГ - 180 ЕД/мл, антитела к ТПО - 320 ЕД/мл, холестерин - 3,4 ммоль/л. ЭКГ - тахисистолическая форма мерцательной аритмии с частотой 120 уд. в мин. УЗИ - правая доля: 49×21×23 мм (V 11,3 см³); левая доля: 53×22×27 мм (V 15,0 см³); перешеек - 4,3 мм; структура паренхимы диффузно неоднородная, крупнозернистая, эхогенность снижена; в левой доле - гиперэхогенный узел размерами 25×21×17 мм. При ЦДК - гиперваскуляризация паренхимы во всей железе. Для уточнения диагноза пациент направлен на сканирование щитовидной железы с радиоактивным I¹²³. При сканировании - равномерное распределение йода в щитовидной железе. Установлен диагноз: Диффузный токсический зоб с узлом. Пациенту была назначена антититеоидная терапия с хорошим эффектом. После снятия явлений тиреотоксикоза исчезли пароксизмы мерцательной аритмии. Показатели гормонального исследования указывали на достижение эутиреоза. Больной был направлен на консультацию к хирургу для решения вопроса об оперативном лечении (субтотальной струмэктомии).

3. Пациентка Т., 63 лет, обратилась с жалобами на тахикардию, перебои в работе сердца, одышку, резкую мышечную слабость, приковывающую к постели, бессонницу. Считает себя больной в течение месяца после сильного психоэмоционального стресса. Объективно состояние удовлетворительное. АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС 110 уд. в мин. Лабораторные данные: Т3 - 5,4 нмоль/л, Т4 - 160 нмоль/л, ТТГ - 0,12 мМЕ/л, антитела к ТГ - 115 ЕД/мл, антитела к ТПО - 250 ЕД/мл, холестерин - 3,2 ммоль/л. ЭКГ - фибрилляция предсердий с частотой 150 уд. в мин, признаки ишемии миокарда в области переднебоковой стенки левого желудочка. УЗИ: отмечается увеличение преимущественно правой доли за счет изоэхогенного узла с хало размерами 36×17×19 мм. Паренхима щитовидной железы неоднородной структуры, незначительно неравномерно сниженной эхогенности. При ЦДК васкуляризация паренхимы снижена, в узле - гиперинтраперинодулярная васкуляризация. На этом основании поставлен диагноз: Токсическая аденома щитовидной железы. Для уточнения диагноза решено провести дополнительное исследование - сканирование щитовидной железы с радиоактивным I¹²³. Данные сканирования - “горячий” узел в правой доле щитовидной железы, чем подтвержден диагноз токсической аденомы. Назначена антитиреоидная терапия с хорошим эффектом: нормализовался пульс, исчезли жалобы. После двух месяцев лечения пациентка направлена на консультацию к хирургу для решения вопроса об оперативном лечении (правосторонней гемиструмэктомии).

Предложенный способ дает возможность проводить дифференциальную диагностику между диффузным токсическим зобом с узлами и токсической аденомой щитовидной железы у всех пациентов вне зависимости от приема ими лекарственных препаратов для определения тактики лечения и объема последующего хирургического вмешательства. Данный способ не требует сложной диагностической аппаратуры и безвреден для пациентов.

Способ дифференциальной диагностики токсической аденомы и диффузного токсического зоба с узлами, включающий лучевое исследование щитовидной железы, отличающийся тем, что проводят ультразвуковое исследование в режиме цветового допплеровского картирования, определяют васкуляризацию щитовидной железы и при гиперваскуляризации в области узла и нормальной или сниженной васкуляризации в окружающей ткани диагностируют токсическую аденому, а при гиперваскуляризации во всей железе - диффузный токсический зоб с узлами.